跟腱附着点病变

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介绍［|]

跟腱病是一种常见的过度使用损伤，由重复的能量储存和过度压迫释放引起。这可能会导致突然受伤，或者在最坏的情况下，可能会导致跟腱断裂。在这两种情况下，缺乏灵活性或跟腱僵硬都会增加这些损伤的风险［1］

目前推荐用“肌腱病”来描述这一组患者。库克和普[2]在接近肌腱疼痛时提出了一种新的策略，这被称为［３］肌腱炎的确切原因尚不清楚。尽管跟腱炎通常与体育活动有关，但这种疾病也经常发生在不运动的人身上。最大的原因是肌腱的过度负担。轻微的跟腱退行性变可能会隐现，但疼痛仅在跟腱负担过重时才会出现。还需要注意的是，这种疾病通常没有外伤［４］［5］．

临床相关的解剖学［|]

跟腱是人体最大、最强壮的肌腱。

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腱具有抵抗大拉力的能力。它起源于腓肠肌和比目鱼肌的远端汇合处并插入跟骨的底部。

典型的肌腱结构由细长的圆柱形细胞和细胞外基质组成。肌腱细胞，分别是腱细胞和成腱细胞，负责合成细胞外基质的所有成分。在基质中，我们发现成束的I型胶原蛋白和弹性蛋白。这种i型胶原蛋白负责肌腱的强度。在胶原蛋白之间，有一种基质，由蛋白聚糖和糖胺聚糖组成。［6］

跟腱被腱旁膜包围，腱旁膜就像一个有弹性的套，可以让跟腱在周围组织之间自由移动。腱旁膜由一层细胞组成，负责肌腱的血液运输。在副腱下面形成的层是按时间顺序排列的:表皮是一层薄膜，而内腱围绕在胶原纤维周围，形成束状［7］

整个肌腱长度的血供较差，表现为每个横截面积的血管数量较少，尤其是跟骨上方4-6cm的区域。创伤后血管供应不良可能表现为愈合速度慢［8］［9］．

病因学［|]

反应性肌腱是肌腱连续体的第一阶段，是细胞基质中的一种非炎性增生性反应。这是由于压缩或拉伸超载的结果。在体育锻炼中拉伤跟腱被认为是最大的病理刺激之一，系统性超载超过生理极限可能导致微小创伤。腓肠肌和比目鱼肌之间不均匀的张力导致重复性的微创伤，导致纤维之间的摩擦力和跟腱负荷的异常集中。这就会导致腱鞘发炎、退行性变或两者兼有。如果没有最短的恢复时间，这可能会导致肌腱病［10］．

动脉血流减少、局部缺氧、代谢活性降低、营养和持续性炎症反应被认为是可能导致慢性肌腱过度使用损伤和肌腱变性的因素。

最常见的可能也是最重要的错位是由脚部过度内旋引起的踝关节。足内旋增加被认为与跟腱病有关。

在急性创伤中，外部因素占主导地位，而过度使用引起的损伤通常有一个多因素的起源。阿基里斯腱病的急性期是由急性超负荷、钝挫伤或急性肌肉疲劳引起的，其特征是炎症反应和水肿形成。如果急性期的治疗失败或者他们忽略了它，就会导致纤维蛋白形成肌腱的粘连。

反应性腱病进展为肌腱修复障碍，如果肌腱不脱出，并允许恢复到正常状态。在这一阶段，继续增加蛋白质的生产，这已被证明导致胶原蛋白的分离和细胞基质中的组织紊乱。这是肌腱愈合的尝试，和第一阶段一样，但在生理上有更大的介入和破坏。

退行性腱病是肌腱连续体的最后阶段，提示在这个阶段肌腱的预后很差，改变现在是不可逆的。肌腱退行性变通常伴有肌腱周围粘连，但这并不意味着一种情况导致另一种情况。

总之，过度使用、循环不良、缺乏灵活性、性别、内分泌或代谢因素都会导致肌腱疾病。肌腱的结构被这种重复的张力(通常是偏心的性质)扰乱，胶原纤维一起破坏交联，玻片变性引起组织，引起炎症。这种累积性的微损伤不仅会削弱胶原交联，还会削弱影响肌腱的胶原基质和血管成分，最终导致肌腱病变。［5］

此外，最近的研究表明，年龄越大，男性脂肪质量比越高，腰围> 83cm，患跟腱病的几率越大［１１］［１２］．COL5A1基因变异的存在也被发现是一个可能的危险因素。该基因通常负责制造肌腱蛋白，但与正常受试者相比，患有该疾病的患者COL5A1 BstUI RFLP等位基因频率明显不同[13]［14］．因此，除了过度使用和退行性变，跟腱病被认为具有很强的代谢影响［１５］［16］由于解剖血管性差，与体脂结合和遗传因素。

此外，最近的一项研究发现，患有慢性跟腱病的人对疼痛表现出外周和中枢敏感的迹象。［17]因此，慢性胆管肌腱病的物理治疗管理应考虑到用于治疗慢性肌腱病的干预措施。

风险因素［|]

有一些已知的危险因素与跟腱病的病理有关。这些风险因素包括:

  • 肥胖
  • 高血压
  • 快速变负载
  • 二型糖尿病
  • 长期使用类固醇
  • 肌腱病家族史
  • 其他因素包括不合适的鞋子和老年人。

临床表现［|]

晨痛是一种典型症状，因为早上起床后跟腱必须立即忍受包括伸展在内的所有活动。症状通常局限于肌腱及其周围区域。

肿胀和疼痛不太常见。肌腱似乎可以在轮廓中具有微妙的变化，在A-P和M-L平面中变得更厚。[1８]

与跟腱附着点病变的人,一个敏感地带,加上intra-tendinous肿胀、移动以及肌腱和敏感性的增加或减少时,肌腱的压力下,会有一个很高的预测价值,在这种情况下有一个tendinosis。［19］与非受累侧相比，受累侧肌腱显示出更大的直径、更高的刚度和更低的应变。

鉴别诊断［|]

检查［|]

一如既往，主观评估对于提供有关损伤机制和病史的线索非常重要。临床医生可以通过对跟腱止点近端2 - 6cm处逐渐开始的疼痛和触诊疼痛的主观报告来诊断跟腱病［２０］．

在客观检查中，充分评估下肢是很重要的。评估髋关节和膝关节将为生物力学贡献和肌肉失衡提供线索。在脚部和脚踝，我们正在寻找更多的局部因素和结果因素:

  • 观察肌肉萎缩、肿胀、不对称、关节积液、红斑。萎缩是腱病持续时间的一个重要线索，它经常出现在慢性疾病。病理肌腱的肿胀、不对称和红斑常在检查中被观察到。关节积液在肌腱病变中并不常见，提示可能是关节内病变。
  • 运动测试的范围、力量和灵活性通常局限于腱病的一侧［21］［19］．
  • 触诊倾向于引出局部局限性的温柔，其质量和地点类似于活动期间所经历的疼痛[22]对跟腱的物理检查经常发现可触及的结节和增厚。
  • 诸如前足，脚跟差异，过多的PES或脚校位等解剖畸形应该特别注意。这些解剖畸形通常与这个问题有关［４］［２３］
  • 呈阳性弧线征，皇家伦敦医院检查结果呈阳性［２０］

临床医生应酌情使用物理性能测量，包括跳起和脚跟抬高耐力测试，以评估患者的功能状态并记录结果。当评估跟腱病患者一段护理期间的身体损害时，应测量踝关节背屈活动范围、距下关节活动范围、足底屈曲强度和耐力、静态足弓高度、前足对齐和触诊疼痛［２０］

影像检查不是诊断跟腱炎的必要条件，但可能对鉴别诊断有用。超声是首选的成像方式，因为它能清楚地显示肌腱的宽度、肌腱内水分含量的变化和胶原蛋白的完整性，以及法氏囊肿胀。如果诊断不清楚或症状不典型，MRI可以提示。核磁共振成像可能显示阿喀琉斯内部的信号增加。[1８]在体内使用非侵入性成像方法评估跟腱(机械、结构和生物力学特性)还相对年轻。超声弹性成像和超高场磁共振成像(MRI UHF)是最近出现的潜在的强大技术检查肌腱组织。[24]

[２５]

[２６]

结果测量［|]

患者报告的结果指标如下:

患者特异性功能结果测量，如:

  • 在足底弯曲的脚开始疼痛之前，在称量秤上可以施加多少重量
  • 在疼痛发作之前，脚跟的数量升高
  • 疼痛发作前脚后跟下降的次数
  • 在疼痛发作之前，脚跟的数量在背包中滴在背包中
  • 病人在疼痛发作前能走多远或跑多远

最近，有人建议临床医生应该使用维多利亚运动评估阿基里斯研究所(VISA-A)来评估疼痛和僵硬，并使用足和踝关节能力测量(FAAM)或下肢功能量表(LEFS)来评估诊断为阿基里斯腱病的患者的活动和参与程度。［２０］

物理治疗管理［|]

对病人进行活动矫正教育并给予适当的建议是很好的。对于非急性跟腱病患者，临床医生应建议不需要完全休息，在参与康复治疗时应继续在其疼痛耐受性范围内进行娱乐活动。临床医生可以为跟腱病患者提供咨询。病人咨询的关键要素可以包括［２０］；

  • 支持物理治疗和机械负荷作用的理论
  • 可改变的危险因素，包括体重指数和穿鞋
  • 症状恢复的典型时间过程。

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优化生物力学［|]

用achilles肌腱病患者呈现的个人应该有一个完整的［２８］Force建议有少量的临床证据支持在急性期使用矫形器，有适量的临床证据支持在慢性期使用矫形器。临床考虑使用矫形器，可能在急性期首先使用胶带;考虑在慢性期使用矫形器。

腱加载控制［|]

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应鼓励较少的负担活动，以减轻肌腱的负担，但应避免完全固定，因为它可能导致萎缩［29］［４］BC物理治疗腹膜病工作组［２８］建议有大量的临床证据支持在慢性阶段使用运动，但确保有效性的精确参数尚不清楚。尽管有些协议同时使用同心练习和偏心练习，但仍然支持偏心练习。一项随机对照试验显示，重型慢阻训练与偏心训练同样有效。

已有研究表明，由外部刺激并与功能性任务相关的力量训练，不仅有助于减轻肌腱疼痛，还能调节肌肉的兴奋性和抑制性控制，从而潜在地减轻肌腱负荷［３０］．一个流行而有效的选择是偏心力量训练。［４］在过去的十年中，偏心运动已经被证明对跟腱病有积极的影响，并成为跟腱病的主要非手术治疗选择[31]

没有令人信服的证据表明最有效的运动养生法。最近的一项系统综述得出结论，几乎没有临床和机械证据支持偏心组件的使用，并比较了在很大程度上缺乏对不同负荷程序进行的良好研究[31]．新的基于负荷的运动模式，如孤立同心运动、重慢阻训练(HSR)和偏心同心运动，最近被提出，但缺乏坚实的科学证据证明它们对跟腱病的有效性［32］．阿基里斯腱病的彻底的管理指南是详细的涵盖在［33］

阶段1:等距负荷-跟腱支撑［|]

近年来，跟腱疼痛的治疗发生了很大的变化。一个显著的变化是出现了等长肌腱负荷作为肌腱病治疗的主要支柱。等长肌腱负荷已被发现对肌腱有缓解疼痛的作用，同时保持一些基线强度。根据症状和肌腱刺激，可以用双腿或单腿进行。对于高度易激(反应性)的跟腱双腿支撑，通常持续时间较短，重复次数较少。等角点的位置可以是范围的中间或末端(即脚趾正上，或半上)。

[34]

阶段2:等渗负荷-小腿抬高［|]

这些练习通常是在运动员的疼痛水平和肌腱的刺激性降低后开始的。对于什么时候让一名运动员进行跟腱病康复等张力负荷，并没有“硬性的”规则。当患者在NRS上的疼痛小于5/10或在重复单腿小腿抬起时疼痛可忍受和可接受时，开始分级等张负荷，他们的晨腱刚度显著降低。

等张运动的最终目标是发展肌腱和周围肌肉的力量。在跟腱的情况下，比目鱼肌和腓肠肌的力量起主要作用。重复的负荷，例如行走或跑步时，不能引起足够的肌腱基质的适应，也不能引起肌肉肌腱单位的工作能力。因此，等张负荷练习需要更重的负荷。

  • 等张坐式小腿抬起可以在负荷逐渐增加的情况下进行。每次重复3-6秒，以增强肌腱的张力。

[35]

  • 等张力站立小腿抬起应在肌肉运动的中间范围进行。中等强度慢阻(HSR)运动的好处是，它将避免在较重负荷的运动中可能发生的肌腱压缩。例如，在踝关节跖屈(脚趾尖)或背屈(想象让脚跟从台阶边缘脱落)的最末端，跟腱承受着对跟骨(跟骨)的压力，这可能会产生潜在的刺激和疼痛。

［３６］

第三阶段:能量储存负荷-增强式训练［|]

康复的最后一个关键阶段是开始和执行“能量储存”肌腱练习。这些练习包括以跳跃和跳跃为基础的肌腱变形练习。这些练习帮助肌腱重新获得吸收能量的能力，然后通过拉伸-缩短周期释放能量，这发生在运动员落地和足尖着地时。

这些练习可以在运动员醒来后发现早上跟腱僵硬程度有轻微或明显减轻时开始。此外,其他标准对这些练习包括:开始一个运动员当运动员已经顺利等张小腿提高练习,有很轻微的温柔在跟腱的触诊,并能够容忍光运行没有冲突肌腱易怒,加重症状。

例如，在高强度的慢阻训练中，增加在紧张状态下的持续时间可能会增加肌腱的张力，从而导致更大的适应能力，然而，增加速度更有可能提高力量，并为包括拉伸缩短周期的运动活动做好准备。

演习概述如下:

  • 双腿跳
  • 单腿跳
  • 单腿步跳
  • 带激活带的跳房子游戏

［37］

辅助疗法［|]

结合优化生物力学和规定运动疗法的方法，可能会使用辅助疗法。这些形式的治疗通常不能解决或防止损伤，它们更多地用于症状管理。

手动疗法［|]

如果评估揭示联合限制，则没有临床证据，以支持在急性阶段使用联合动员。如果评估揭示联合限制，则支持在长期阶段使用联合动员的少量临床证据和更实质的专家级别。［２８］综合评估髋关节、膝关节、足和踝关节功能障碍后，可考虑采用手动治疗。踝关节活动可用于限制距骨关节背屈和限制距下关节内翻或外翻［38］［４］．

深度交叉摩擦的有效性并非科学证明并提供有限的结果［21］[39]［40］有少量的临床证据支持在慢性阶段使用软组织技术，如摩擦。可以考虑在慢性阶段试用软组织技术，如摩擦［２８］．

电疗方式［|]

有相互矛盾的证据支持使用体外冲击波疗法(ESWT)在慢性阶段。有证据表明，结果取决于冲击波能量的剂量(EFD‐能量通量密度= mJ/mm²)，而不是冲击波产生的类型(聚焦ESWT vs径向ESWT)。也有证据表明，在高能协议中使用麻醉会降低ESWT的有效性。因此，建议使用不需要麻醉的低能量ESWT协议，因为它更实用、更耐受性，而且价格更便宜，效果相当。低能量ESWT协议既适用于聚焦ESWT，也适用于径向ESWT。考虑在慢性阶段进行ESWT试验，特别是在其他干预措施失败的情况下，以下参数:

  • 低能量SWT: EFD = 0.18 - 0.3 mJ/mm²(2‐4 bar)
  • 2000还是3000的冲击
  • 15-30 Hz.
  • 3‐5个疗程，每周间隔一次。

没有临床证据支持使用超声波和低强度激光治疗．

电离子透入疗法［|]

少量证据支持地塞米松离子导入在急性期而非慢性期的应用。离子导入的作用仍在研究中。可以考虑在急性期进行离子导入试验，0.4%地塞米松(水溶液)，80 mA‐min;6个疗程超过3周。如果可以耐受运动负荷，应继续进行同心-偏心运动，并结合离子导入。

录制［|]

抗退一种胶带由专家意见支持，而不是临床证据。可以考虑使用胶带，可能在急性阶段的矫形器之前［２８］．临床医生不应使用治疗性弹性带来减轻跟腱病患者的疼痛或改善其功能表现。对于跟腱病患者，临床医生可以使用刚性胶布来减少跟腱的张力和/或改变足位。［２０］

夜间夹板［|]

有专家意见支持在急性期使用夜夹板和牙套，也有适量证据反对在慢性期使用夜夹板和牙套。考虑在急性期试用夜间夹板和支具，但在慢性期不要同时运动使用夜间夹板和支具［２８］．

干针刺［|]

临床医生可以在超声引导下采用干针注射和偏心运动相结合的疗法来减轻症状大于3个月且肌腱厚度增加的患者的疼痛。［２０］

医疗管理［|]

药物治疗［|]

炎症是启动受损组织修复过程的必要条件，但使用某些药物，如皮质类固醇和喹诺酮类药物对抗炎症，因此也有助于修复过程。即使病人不服用这种药物，肌腱病也是恢复过程中断的结果［41］

皮质类固醇注射［|]

皮质类固醇注射(CSI)似乎有短期止痛效果，但在长期内没有效果或有害影响。CSI的短期效应已经在跟腱中显示出来，通过超声测量，可以改善行走能力，减少跟腱直径。由于分解代谢的影响，腱内注射是禁忌的，尽管最近对6条肌腱的腱内血管CSI的研究显示了有希望的结果。腱周注射对肌腱的影响较小，可能是一个值得考虑的管理方案的辅助。CSI可能是最有益的，当用于缓解疼痛，同时继续进行锻炼计划［４２］．

Sclerosering注射［|]

在具有新血管外，在用新生血管形成前肌腱的区域内进一步研究了新生血管疼痛在肌腱疼痛中的作用进一步研究了血管外硬化剂（Polidocanol-脂肪族非离子化氮物质）。这种治疗的短期（6个月）评价表明，在两种治疗的平均值后，明显的大多数是无痛苦的。无痛苦的肌腱在外部或内部没有新生血管形成。这些患者的两年后随访表明，同样的8名患者保持无痛，没有肌腱血管。超声波地，肌腱厚度降低，结构看起来相当正常［４２］．

硬质喷射后的康复组成1 - 3天的休息;然后肌腱加载活性逐渐增加避免最大载荷。2周后，允许施用肌腱加载活动（跳跃，快速运行，高强度训练）。本研究表明，对于那些未能应对偏心运动的人来说，临床作用［４２］．

富含血小板血浆注射［|]

研究表明，与安慰剂(生理盐水)相比，慢性跟腱病患者在3个月内注射富血小板血浆(PRP)没有积极效果。与安慰剂相比，PRP注射的唯一显著效果是肌腱厚度的变化:这种差异表明，与生理盐水注射相比，PRP注射可以增加肌腱厚度［４２］

微创手术［|]

根据最近的一项研究，微创手术治疗插入性跟腱病，这是一种常见的慢性肌肉骨骼疾病，患者经历跟腱疼痛。[43]这种慢性退行性疾病通常会让从事蹬地运动的运动员感到疼痛，比如篮球和足球运动员。锁眼手术，即经皮Zadek截骨术(ZO)，可在手术后6周内显著减少疼痛并提供疼痛缓解，而传统的开放手术术后恢复需要23周。

短恢复期包括用夹板或助行靴保护脚部2周，然后在穿可拆卸助行靴的同时恢复负重4周。物理疗法也在手术后两周开始。运动员在门诊手术6周后可以重新穿鞋。[43]

手术手术［|]

手术治疗腱鞘病变的目的是刺激腱鞘引起化学介导的反应。手术可能包括简单的程序，经皮肌腱切开术，开放程序，和去除感染的肌腱部分。75%接受肌腱切开术的患者在18个月后出现阳性结果。开放的跟腱手术结果较好肌腱无局灶性损伤［４２］

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