颈神经根病

定义/描述［|］

颈椎神经根病是一种以神经压迫为特征的疾病［1］

颈神经根病发生的病理导致症状的神经根。^［2］这些症状包括压迫、刺激、牵引和神经根损伤椎间盘突出、椎间孔狭窄或退行性变spondylitic变化(骨关节炎改变或变性)导致椎间孔狭窄^{［2］［３］}．

大多数情况下，颈椎神经根病是单侧发生的，但如果在同一节段出现严重的骨刺，撞击/刺激两侧的神经根，则可能出现双侧症状。如果存在疼痛、无力或针和针的周围放射，疼痛的位置将向相关的受累神经根后移^［2］

临床相关的解剖学［|］

人体有8根颈神经根，对应7个颈椎，乍一看可能有点混乱。然而，神经根来自C7和T1之间的脊柱，因此C8作为T1已经存在^［2］．田中等l^［4］用手术显微镜对颈椎椎间孔、神经根和硬脊膜内细根进行解剖研究。椎间孔呈漏斗状，入口区最窄。这被认为是椎间孔神经根受压的地方。前侧根受压归因于未椎区突出的椎间盘和骨赘。后侧的压迫是由上关节突造成的［5］．这些与周围神经的解剖差异可以解释为什么对神经根施加较低的压力会引起大的变化、体征和症状。神经根很容易受到压力损伤这就是为什么小的撞击会导致症状和体征。

在5-10mmHg (0.1psi)下观察到毛细血管停滞和局部缺血，轴突运输部分受阻。在50mmhg时，组织通透性增加，伴有水肿的内流，高于75mmhg时，神经传导衰竭持续2小时。70+mmHg时，神经缺血已完全，不能传导^［5］．很少会有那么高的压力，但5-10mmhg是一个大的小的压力，体征和症状会出现^［5］．在特殊的情况下，这些压力可以在不太严重的临床情况下出现，如果压力是急性的，那么症状就会很严重，但是如果是慢性的，神经组织有时间适应并进化到周围结构，那么症状就会不那么严重。

流行病学和病因学［|］

颈神经根病是一种颈椎神经根功能障碍，是一种广泛的疾病，有多种病理机制，可以影响任何年龄的人，［６］年龄在40-50岁之间最为突出^{［2］［７］［8］}．报告的患病率为每10万人中有83人^［8］．一个据报告，男性的年发病率为107.3 / 10万，女性为63.5 / 10万^{［9］［10］}．

神经根刺激或撞击的两种主要机制是:^［9］

1. ［9］

   越来越多的证据表明，炎症本身和/或与牙根压迫有关的炎症是引起症状和体征的主要原因。椎间盘突出的白细胞介素和前列腺素的存在证明了这一点，大多数患者在数周或数月内就能自行恢复。^［11］

   最常见的根压缩水平是C7(报告的百分比为46.3-69%)，其次是C6 (19-17.6%);C5(2-6.6%)和C8(10 - 6.2%)根的压迫较少。一种可能的解释是，除C7-Th1孔(C8)外，椎间孔在上颈椎区最大，在中颈椎区和下颈椎区逐渐变小。^{［11］［12］}

   特征/临床表现［|］

   

   典型的上肢皮肤类型

   颈神经根病的典型症状是:与皮肤节类型相对应的放射性手臂疼痛、颈部疼痛、感觉异常、肌节类型的肌肉无力、反射损伤/丧失、头痛、肩胛骨疼痛、感觉和运动功能障碍在上肢和颈部^{［2］［６］［３］［13］［14］}．

   受影响的上肢运动:

   • C1和C2 -颈部屈曲/扩展
   • C3-颈部侧屈
   • C4 -肩膀高度
   • C5 -肩膀绑架
   • C6-肘部弯曲/手腕伸展
   • C7-肘部伸展/手腕弯曲
   • C8 -拇指扩展
   • T1 -手指绑架

   无放射性疼痛并不排除神经根受压。同样的情况也出现在感觉和运动功能障碍，这些障碍可能没有明显的疼痛^［2］．

   症状通常会随着单向或多向的运动而放大，从而减少神经根离开孔的空间，从而造成撞击^［2］．这通常会导致患者出现颈部僵硬和颈椎ROM减少，继发性肌肉骨骼问题，颈椎肌肉组织(上纤维)的肌肉长度减少鉴别诊断［|］

   与颈椎神经根病的区别在于病人的病史，［１５］病理与神经根病的症状和体征相似。^［16］

   • 脊柱肿瘤
   • 引起周围神经病变的全身性疾病
   • 诊断程序［|］

     评估是否存在可能的压迫最常用的诊断方法是x线片、MRI和电生理检查(肌电图+神经传导研究)检查神经根及神经传导速度^{［17]［2］［６］}．

     MRI上看到的根受压可能证实颈椎神经根病，但为了发现椎间孔狭窄，它导致神经骨受压，螺旋CT被认为是最好的检查方法。^［11］

     对于是否采用传统针具，目前尚无共识［11］

     主观的损伤史和损伤机制是准确诊断放射性手臂疼痛的重要组成部分。更常见的急性放射臂疼痛是由椎间盘突出引起的，而慢性双侧轴颈和放射臂疼痛通常是由椎间盘突出引起的［2］．

     结果测量［|］

     检查［|］

     刺激试验是为了刺激或加重受累手臂的症状，提示颈神经根病。^［11］

     北斗七星等一l^[18]检查了临床检查的准确性，并制定了一个临床预测规则，以帮助诊断颈椎神经根病。他们的研究表明，与肌电图研究相比，这4项临床试验结合在一起时具有较高的诊断准确性:

     1. 斯普林测试，
     2. 上肢tension-1
     3. 试验阳性概率降至65％[18]^{［３］［６］［19］}．具有良好可靠性的测试的进一步组合是斯普林测试，颈部分散，Valsalva和上肢拉力测试，2和2 b^［２０］．

        唐慧聪等^［21］．在成像完成前进行了Spurling测试。该检测的敏感性为30%，特异性为93%。他们的结论是，Spurling试验是不敏感的，但它是非常特定的颈椎神经根病。因此，它作为一种筛查试验并不有用，但它可以很好地用于确认颈椎神经根病。

        Gumina等人进行的一项研究^[22]发现手臂挤压试验有助于区分颈神经根受压和肩部疾病。该检测的敏感性和特异性均为96%，观察者间值为0.81，观察者内值为0.87。然而，测试使用的是主观度量，需要验证。

        神经系统检查具有中度较强的观察可靠性，kappa值在0.4到0.64之间。感觉检查可以区分C8神经根病和尺神经病变，因为在尺神经病变的第三或第四指，痛觉过敏会发生分裂。C8神经根病会影响整个手指。运动检查可能会也可能不会显示肌节中与病理神经相对应的无力程度。没有肌节对应颈上四根神经根。C5神经根病可能显示三角肌无力(通过肩外展试验评估);C6表现出肱二头肌和尺侧腕屈肌无力(通过手腕伸展测试评估);C7无力发生在肱三头肌和肱桡肌(通过肘弓伸展测试评估);C8病理导致手内在肌肉无力，通过手指外展和握力评估。在神经根病的情况下，肌肉伸展反射也会减弱。二头肌反射不足提示C6神经根病变，而三头肌和肱桡肌反射减少对应C7的病理。 according to Viikari-Juntura(1989).^{［２３］[２4]}

        医疗管理［|］

        颈椎神经根病有几种治疗策略，其中物理治疗和外科治疗是最常见的。然而，手术干预的长期益处是值得怀疑的，25%的患者在12个月的随访中继续经历疼痛和残疾[２５]．有大量的证据支持使用物理治疗干预^[２６]，以及物理治疗和一般手工技术对有或无根性症状的颈部疼痛患者的好处。

        手术［|］

        单节段手术适应症;[２7]：

        • 与受累颈椎水平相关的皮节分布的感觉症状(神经根疼痛和/或感觉异常)
        • 运动障碍、反射改变或肌电图阳性与受累颈椎水平相关
        • 选择性神经根阻滞(SNRB)阳性反应。
        • MRI或脊髓CT扫描阳性。
        • 至少6周的保守护理，如物理治疗，硬膜外注射，非甾体抗炎药，止痛药。
        • 如果有明显的运动缺陷，6周的保守护理是不需要的。

        二级手术标准:

        • 所有之前描述的单节段手术的标准，不包括SNRB，都存在于初级节段。
        • 相邻节段神经根疼痛与至少中度椎间孔狭窄或侧隐窝突出或肌电图改变、运动障碍或与相邻节段反射改变相关。

        治疗颈神经根病常用的手术技术有:

        • 颈前路解剖(减压)(ACD)
        • ［２８］^[２7]

        Engquist M等．结果发现，与单纯物理治疗相比，手术结合物理治疗在术后第一年的改善更快，颈部疼痛和患者整体评估的改善明显更大。两组之间的差异在2年后减小。他们建议在选择手术之前，应该尝试结构物理疗法。^［29］

        佩尔松等．结论是手术和物理治疗在力量、疼痛和感觉方面没有长期(1年)的差异。^［３０］其他一些研究表明，手术后身体和社会功能以及疼痛明显改善，尽管这些改善的时间相对较短(最多1年)，但在较长时间(1至4年)后会减弱。^［２８］

        与保守治疗组相比，ACDF与ROM和肌力下降相关。这有时会导致长时间的疼痛。^［２８］

        等．结论ACDF在颈神经根病患者的颈部活动范围、颈部肌肉耐力或手部相关功能方面，与单独的结构化物理治疗方案相比，并没有带来额外的改善。这篇文章建议在颈椎神经根病患者决定是否进行ACDF治疗前，应先制定一个有组织的物理治疗方案，以减少手术的需要。^[31]

        治疗前疼痛持续时间短、健康质量低、颈部/手臂疼痛引起的高度焦虑、自我效能低和高度焦虑与手术预后不良相关。^［29］

        注射［|］

        硬膜外类固醇注射也可用于治疗颈神经根病。注射是在透视或CT指导下进行的。有有限的证据表明经椎间孔硬膜外类固醇注射可缓解60%的患者和约25%的患者明确的手术指征。类固醇注射不是一种因果治疗，也不是一种解决方案，尽管在为退行性疾病引起的颈椎神经根病患者制定医疗/介入治疗计划时可以考虑类固醇注射。经椎间孔注射并非没有风险，在进行此手术前必须考虑可能的并发症，如脊髓损伤和死亡。［32］^［33］

        Lee SH等。研究了硬膜外类固醇注射(ESI)在诊断为颈软椎间盘或颈硬椎间盘引起神经根压迫及症状的患者中的应用。超过80%的CR患者需要手术治疗，避免使用ESI进行手术。诱发ESI失败的重要因素是症状的强度和以前的CR发作。^[34]

        物理治疗管理［|］

        虽然颈椎神经根病的确切治疗进展尚未形成，但在文献中普遍存在的共识是，在增加功能和活动范围(AROM)方面，使用手动治疗技术结合治疗性锻炼是有效的。专注于减少疼痛和残疾的程度将最有可能成为患者的主要关注点［35］．最近的高水平研究证实了运动疗法的积极效果^[２６]．

        如果病人有长期疼痛，可能已经形成了疼痛敏感的因素，慢性疼痛的表现与急性疼痛不同。因此，关于疼痛和重新概念化的教育可能是必要的。

        治疗方案:

        1. 教育和建议
        2. 手动治疗- PAIVMs(被动式评估椎间运动)/ PPIVMs(被动式生理椎间运动)/ NAGs(自然骨突滑动)/ SNAGs(持续自然骨突滑动)
        3. 运动疗法- AROM，伸展和加强
        4. 姿势再教育

        教育和建议［|］

        教育是使病人站在一边并与物理治疗合作的关键。如果患者了解颈部和手臂疼痛的情况和原因，那么他们更有可能遵守任何康复计划。

        在椎间盘突出的病例中，吸烟导致椎间盘周围的血管网收缩，减少了从血管到椎间盘的营养物质和合成代谢物质的间接交换。尼古丁可降低椎间盘细胞的增殖速率和糖胺聚糖(GAG)的生物合成。尼古丁主要影响软骨终板的GAG浓度，使其降低到正常生理条件下达到的值的65%。烟草主要影响髓核，其细胞密度和GAG水平可降低到正常生理水平的50%。戒烟对退行性IVD再生的有效性显示，对椎间盘健康的益处有限。基于细胞的治疗与戒烟相结合应能显著改善椎间盘健康，这表明，除了戒烟外，还应实施额外的治疗，试图恢复因吸烟而退化的IVD的健康。［３６］

        手动疗法［|］

        使用手工疗法存在一些矛盾，其疗效受到质疑。总AR等据报道，对于伴有或不伴有头痛的持续性机械性颈部疾病，活动和/或手法结合运动有利于缓解疼痛和改善功能，但作为单独的治疗手法和/或手法没有益处。这在目前的文献中得到了呼应。在多模式治疗模式中，添加手动治疗技术(认为增加受累神经根椎间孔的大小)没有显著的额外好处［37］^{［38］［39］}两者相比，谁也不优越。^［40］在最好的情况下，手法也只能提供短期的疼痛缓解^［41］

        此外，颈椎手法有并发症的风险，如椎体剥离和脊髓压迫，因为大量椎间盘突出。因此，在颈椎神经根病中不应采用这种干预，特别是在尚未进行脊柱影像学检查的情况下。^［11］了解任何潜在的危险因素，如动脉功能不全、高血压、颅椎韧带功能不全和上运动神经元疾病也很重要^［４２］．

        Fritz JM等人在颈椎神经根病患者中检查了除运动外的颈椎牵引的有效性。在颈椎神经根病患者的运动中增加机械牵引可以降低残疾和疼痛，特别是在长期随访中。^[43]［44］

        波义耳氏等(2011）^[45]然而，发现包括颈椎或胸椎推力活动和颈椎非推力活动(PA滑动/ ULTT1位侧位滑动/旋转/回缩)的手动治疗在减少疼痛水平方面显示有效，与运动疗法相结合时，其疗效优于手工疗法或运动疗法对照组，但两组均能有效减轻症状和体征^[46]．

        佩尔松等^［３０］强调手术、物理治疗或颈环治疗的患者之间的结果测量没有显著差异，说明物理治疗至少与手术一样有效。

        肌肉能量技术［|］

        克莱兰德等人[47]28名患者使用了肌肉能量技术(MET)， 46%的患者获得了积极的结果。然而，所使用的技术的细节是不充分的，使用了各种各样的技术，因为它是由实践者决定使用哪一种技术。

        与MET有效性测试相关的研究质量很差。由于方法学上的缺陷，研究通常规模较小，存在较大的偏倚风险。^[48]

        神经动力学-滑动和滑动/张力［|］

        
        Ragonese（2009）[46]完成了神经动力学滑动和张紧技术，概述巴特勒^[49]，同时让患者保持上肢张力位麦基^[50]以慢而振荡的方式进行的。随着症状的改善，该技术发展为“紧张”技术，也被描述为巴特勒．再次，在疼痛和功能方面观察到积极的结果，尽管没有记录治疗时间。

        运动疗法［|］

        运动疗法对这种情况有最积极和持久的影响。[２６]针对开放椎间孔的练习是减少神经根病影响的最佳选择。对侧旋转和侧屈是最简单的运动形式之一，对症状和体征有效，以活动活动度的形式给出^［37］．由于椎间孔上的肌肉复杂而紧密的关系和可能出现的ROM减少，伸展也是恢复ROM的有效治疗形式^[51]

        一旦ROM增加，只要不是由物理治疗不能影响的结构引起的，就可以进行加强运动来发展稳定性，并减少未来发展神经根刺激的风险。在治疗的最初阶段，加强应仅限于受累上肢的等距运动。一旦根治性症状得到解决，就可以开始进行性等张强化。这应该包括低重量和高重复(15-20次重复)。闭式运动链活动对肩带肌无力的康复有很大帮助。然而,格里菲思等发现在一般颈部建议和锻炼计划的基础上增加特定的颈部稳定练习没有显著差异^[52]．

        患者应被指导尽可能保持活跃，并在治疗期间每天进行锻炼。因此，应该提供书面的练习说明。我们建议采用Fritz JM等人提出的两部分方案。两部分:肩胛骨强化和颈部强化。

        颈部强化练习应包括仰卧位颅颈屈曲，以引起颈部深屈肌收缩，而不收缩颈部浅肌^[53]．使用充气压力传感器或触觉提示的反馈可能是有用的。病人应进行三组10秒的适当肌肉活动的10次收缩。患者坐位时也进行颅颈屈曲收缩，目标是进行30次10秒的收缩。

        肩胛骨收缩阻力使用松紧带或滑轮可以增加。肩胛骨增强训练包括俯卧水平外展，侧卧前屈，每个肩膀俯卧伸展，以及俯卧俯卧撑，重点是肩膀的伸展。目标是3组10次重复，添加耐受性。

        预后［|］

        关于物理治疗干预，2007年，Joshua Cleland和他的同事[47]对临床诊断为颈椎神经根病的患者进行了短期阳性预后预测。以下临床特征被发现是最能预测短期疗效的:

        • 年龄< 54
        • 主臂未受影响
        • 往下看不会加重症状
        • 治疗包括手动治疗、颈椎牵引和颈深屈肌加强，至少50%的患者接受治疗

        如果出现其中3个特征，则成功的概率为85%，如果4个特征都出现，则成功的概率增加到90%^［54］

        临床的底线［|］

        颈椎神经根病定义为一种影响颈椎脊神经根的疾病(压迫、牵引、刺激、椎间盘突出)。颈神经根病的典型表现是颈部和放射臂疼痛、麻木、感觉缺陷或颈部和上肢的运动功能障碍。了解颈椎解剖是重要的，因为它是有效的理疗实践和治疗的关键。

        因为还有其他的病理和神经根病有相同的体征和症状，建议做一个好的检查。你可以使用成像研究(MRI)或电生理学研究(肌电图+神经传导研究)[55]^{［1］［38］}．更好的方法是使用这4项临床试验:上肢拉筋试验、上肢张力-1牵张试验和颈椎屈曲旋转试验。当上述4项临床试验均为阳性时，检测后颈椎神经根病的概率为90%。

        颈神经根病的物理治疗或医学治疗的重点是减少疼痛和残疾。一旦开始治疗，选择正确的工具来评估病人是很重要的。颈残疾指数是一个不错的选择。

        参考文献［|］

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