肩部诊断成像

介绍［|］

Crowell等[1]建议肌肉骨骼成像与物理治疗实践之间的关系大致可分为三个方面:

1. 影像辅助临床诊断;
2. 成像有助于损伤管理和康复，最后，
3. 成像辅助治疗的准确性，特别是超声引导注射。

诊断影像可以是一个有用的资源，肩膀的条件和适当使用，可以是一个宝贵的工具，物理治疗师。磁共振成像、x射线、CT扫描和骨扫描是实用诊断成像的主要例子，有助于物理治疗师每天处理的损伤和功能障碍的准确诊断、预后、干预和评估。不必要的影像学检查不仅会潜在地浪费财政资源，增加保守理疗的失败率和增加过早手术的可能性，因此了解和识别何时进行影像学检查是关键。^［2］一些研究人员建议使用诊断成像的使用增加，包括X射线，诊断超声和磁共振成像（MRI）对于肩部病理可能有关肩痛分类和低水平的临床临床攻击性挑战。诊断，特别是病原体诊断。^{［3］［4］［5］}

虽然有一些研究表明，诊断性成像尚未得到充分利用，如x光识别骨折或骨扫描识别骨质疏松症^[6]在美国，也有更多的研究表明过度使用成像技术，如x光片或核磁共振成像(MRI)治疗急性和非复杂的肩痛。^［7］虽然全面的病史和体格检查是评估肩关节疼痛最重要的工具，肌肉骨骼成像可能是一个重要的辅助工具。^［8］

患者也可能对影像学研究有期望，许多患者经常要求进行检查，认为这对肩膀病理的充分诊断和处理是必要的，这可能会给理疗师带来大量的问题，在管理这些期望和建议或教育患者周围的诊断成像及其作用。^［9］保守治疗可能会受到影响，因为患者对诊断影像学结果的期望，如认为如果有撕裂，那么物理治疗不起作用。袖口和Littlewood^[10]突出各种因素，影响患者信仰对其肩痛的原因，但建议他们从医疗保健专业人员获得的信息具有最强的影响，因此我们使用的语言和术语是实现良好临床结果的关键。成功的物理治疗肩痛的管理往往受到患者对他们认为物理治疗有效程度的预期，并且已被证明是肩部疼痛和相关旋转器袖口撕裂的人们未来手术干预最强的预测因素。^[10]

如果患者在影像学诊断后认为他们的问题不适合物理治疗，例如骨赘(骨刺)撞击他们的肩袖，达到满意结果的机会可能会受到影响。”^[10]

在评估肩关节疼痛时，影像学诊断的作用是指导临床治疗，并有助于确定何时需要手术治疗，以及在需要时进一步规划手术入路，无论是开放性还是关节镜下。目前，磁共振成像(MRI)和超声是最常用的横断面成像方式诊断肩关节疼痛。^［11］在完成了全面和详细的主观和客观的体检评估后，影像学检查在某些情况下可能有助于确诊，但如果不结合患者症状和体检结果进行全面检查，诊断性影像学检查结果也可能导致误诊。因此，肩部检查和适当的鉴别诊断是确定是否需要高级影像学检查的关键。

在肌肉骨骼医学中，直接获得物理治疗评估和干预具有降低成本和改善结果的潜力。多项研究结果表明，直接接受物理治疗与改善患者预后和降低成本有关，对患者的伤害风险最小。^{[1]［2］［3］［4］［5］[6]}与MRI诊断相比，物理治疗师临床检查的诊断准确性与骨科医生相当，远远高于非骨科医生。^［3］直接访问物理治疗与诊断成像率降低有关。此外，许多案例报告描述了通过在直接访问环境中操作的物理治疗师在物理治疗师以外的患者的适当识别。^[1][6]

传统上，人们认为使用先进的成像模式会提供额外的好处，并提高诊断准确性，但正如Jarvie等人所强调的那样^［9］有许多研究现在反驳了这一点，并建议使用额外的高级成像对护理患者的影响最小。^［9］我们将审查肩部调查的选项和原则，因为它们可以在一些肩部条件下在有效管理中发挥作用。有许多不同类型的成像，每种类型用于特定目的。对于肩部相关问题，成像的主要形式包括X射线（普通放射线照相），超声波，计算机断层扫描（CT）和MRI扫描，尽管直接访问这些类型的测试在全球范围内变化，甚至在国家内

成像选项［|］

x射线(疼痛射线照相法)［|］

普通x射线诊断非常重要的肩膀条件,有一个很好的概述提供的常规视图应该包括一个真正的Antero-Posterior视图在肩胛的平面(Grashey视图)和最大内转动的手臂,挽着外部旋转和腋窝视图和Y视图(不重要)。在创伤或不稳定肩膀的情况下，x光可以识别任何脱位/半脱位和相关骨折，这些在老年患者中更常见，例如:结节，手术或解剖肱骨颈和喙突，如果怀疑这些损伤，患者应立即转介进行x线检查。［12］

Plain Films上可以识别的条件包括;

• 钙化的Teninopathy
• 盂肱关节的关节炎
• 肩峰前外侧硬化
• 大结节硬化
• 肱骨头近端平移
• 骨折

适应症x射线［|］

当诊断不明确时，发现或排除病理，从而决定是否进一步治疗。如果病人有，考虑拍x光片并与全科医生讨论;［13］

• 剧烈疼痛-不包括急性钙化性肌腱炎;
• 肩峰下疼痛(仅在怀疑结构畸形或治疗无效时);
• 外伤史-排除骨折和/或脱位/半脱位;
• 转移的可能性，特别是有乳腺癌或肺癌病史的患者
• AC关节疼痛-持续性疼痛伴持续功能障碍;
• 老年人有僵硬，疼痛的肩膀+/-捻。

“x线目前被认为是诊断胶粘剂囊炎和排除运动丧失的内在原因(如盂肱关节炎)的一种指示影像学手段。”^［9］

“x线检查也被认为是怀疑不稳定的迹象，以确定同心复位和无骨折或骨丢失。”^［9］

超声波［|］

肌肉骨骼超声波已经演变为一个有用的和强大的工具,两肩痛的诊断和治疗,因为它提供了静态和动态的可视化结构周围的肩膀包括外侧三分之一的肩峰,峰下/ subdeltoid囊,冈上肌肌腱、肱部的负责人。以及它们的生物力学关系。［14］在5项研究(311肩)的荟萃分析中发现，使用超声诊断肩袖相关疾病的敏感性为79%，特异性为94%，因此可以认为是一项有价值的调查肩袖相关的疼痛。^[15]类似的，亨德森等人^[16]表明肩部超声对肩峰下滑囊炎有较高的诊断价值^[17]Le Corroller等报道，与关节镜或MRI相比，检测滑囊炎的敏感性和特异性分别为79-81和94-99%^［18］与MRA相比，其敏感性和特异性分别为96%和90%。^［14］

“高分辨率超声,由经验丰富的操作员完成，是一种可靠的、无创的成像技术，用于成像肩袖及其邻近肌肉、滑囊和二头肌长头。”^[19]

核磁共振成像［|］

MRI可对肩部进行多平面、无创检查。目前，围绕MRI的使用有许多争论，许多研究质疑MRI上的发现的临床相关性，这些发现并不总是与外科发现很好相关。[20]^[21]这些研究表明，肩部MRI的发现可能并不总是与临床相关。^[22]Baudi等^［12］建议MRI被认为是评估不稳定肩部软组织损伤的黄金标准。MRI也可用于详细评估骨损伤，尚不清楚MRI是否更准确地检测肩部相关疾病，具体与转子袖口或亚粒细胞相关的肩部疼痛，但两者都已显示为同样有效地检测部分或全厚度旋转器袖口撕裂^[２３]．由于肩部MRI的成本影响，转诊专家而不是要求MRI通常是一个更好的管理策略。^[２４]．磁共振关节造影(MRA)尤其显示了囊-韧带复合体、唇状和软骨结构的高灵敏度(86-91%)和高特异性(86- 98%)。^［12］

arttrography.［|］

关节摄影术联合注射时染料,通常结合CT或MR肩关节的提供详细的解剖学信息包括荚膜的强大的细节附件,上唇,可以非常清楚地强调小撕裂骨折关节窝的边缘(板卡特病变)和肱骨头(Hills-Each病变)。[19]磁共振关节造影(MRA)对囊-韧带复合体、唇状和软骨结构具有高敏感性(86-91%)和高特异性(86- 98%)。^［12］

概括［|］

影像学上无症状病理的高患病率使影像学对症状的解释复杂化，甚至在影像学检查可用时也是如此。影像学表现如肌腱撕裂和法囊增厚，通常被诊断为滑囊炎，在无肩痛的个体和有肩痛的个体中都很常见。一项研究表明，在没有肩痛或功能丧失的人中，有多达96%的人出现影像学改变，如撕裂和法囊增厚。[10]这表明，在成像中所看到的并不总是问题的原因，在许多情况下，成像结果并不能告诉你具体是什么结构引起了疼痛。Cadogan等^[15]认为初级保健中经常使用的临床诊断肩痛的病理解剖学方法可能导致医生诊断不准确，往往导致不恰当的治疗干预，可能对患者的预后产生不利影响，并导致医疗资源的不当使用，保守治疗失败的发生率较高。^[15]

目前在许多情况下，MRI通常代表一种更普遍接受的成像方式，这可能是由于易于使用，可以由多个放射科医生评估成像。另一方面，超声的操作更具挑战性，并且需要熟练的个人操作。^[２５]

重要的是要考虑到，在许多急性情况下，诊断性影像学表现并不会实际改变损伤的处理，因此了解和识别何时需要诊断性影像学是关键。^{［8］[22][２３]}请记住，目前的研究表明，超声波对于旋转箍相关和亚脉络相关的肩部疼痛，特别是旋转器袖带的完全或不完全破裂，并且比使用MRI更具成本效益。^[２５]另一方面，MRI在有与唇息，关节软骨，骨髓或深软组织有关的异常问题时，在评估山丘病变或骨架的损伤时更准确，而Artonography是在寻找唇囊韧带复杂病变时远远优越。^[２５]超声比MRI有一些优势，特别是在硬件周围成像时，在检测异物时，或在需要进行动态操作以引出病理时，或在指导注射等程序时。如果病人有心脏起搏器，有非核磁共振兼容的金属植入物，或者有幽闭恐惧症，也需要超声检查。^［11］当临床检查结果提示需要与肩袖相关的诊断影像时，Levine等人认为磁共振成像和超声之间的选择受影像学检查途径、放射科医生经验、参考医生偏好、MRI禁忌症和患者选择的影响。^［11］

作为肌肉骨骼初级保健提供者的物理治疗师在直接接入体育物理治疗诊所，适当订购了超过80％的病例的先进诊断成像。他们在所有新评估中只有8％的人订购了MRI / MRA，这表明明智地使用先进的成像。

以下途径为成年患者的成像提供了指导，该患者新发起创伤性和非创伤性肩痛或不稳定性。

资源［|］

如果你有兴趣学习更多关于诊断成像的知识，可以看看这些关于肩膀的资源

诊断影像通路-肩部(疼痛或不稳定)［|］

诊断影像路径网站是临床医生的一个基于证据和共识的教育和决策支持工具。它指导选择最适当的诊断检查在一个广泛的临床方案中正确的顺序。指南概述为流程图(诊断算法)，并在可能的情况下提供适当的文件和与其他信息和证据来源的链接。每一种途径的设计都是为了在面对大量可能的诊断测试和检查的情况下帮助临床医生。然而，人们认识到，诊断实践可能不同于特定的途径，这取决于当地设备和专业知识的可用性，以及个别临床医生的经验。因此，每个途径既不是一套严格的规则，也不是临床评估的替代品，应该始终考虑患者的个体情况。

诺里奇影像解说课程:肩膀［|］

诺威奇影像解读课程主要针对为A&E提供初步临床评估服务的放射技师，但它也将有利于那些热衷于回顾影像解读技能的人。预计通过阅读每个模块并参考提供的相关图像，用户的解释技能将变得更加准确。在每个模块的最后你们也可以选择有一个在线自测用来评估所教的概念。

他们也有病理图像画廊这可以帮助检查图像解释技能时，查看病理。这些病理可能偶然出现时，看创伤x线片，或可能遇到时，审查图像的全科医生或风湿病学。

参考［|］