美容腹

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简介［|］

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直肌分离(直肌分离)或直肌分离是由于直肌内侧间隙异常扩大而引起的白线拉伸[1]

流行病学［|］

直肠离断主要发生在新生儿(见图2)和孕妇，尽管它也可能发生在男性和产后妇女。[1]

病因［|］

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腹内压力过大会引起直肠分离。怀孕期间，腹肌和结缔组织从扩张的子宫向外伸展。它们受到妊娠激素、松弛素和雌激素的帮助。分娩过程中的推挤也会导致直肠分离。在怀孕期间和之后可能会经历一些腹部分离。

在过去，身体质量指数(BMI)、怀孕期间体重增加、婴儿体重和母亲年龄被认为是危险因素。但2015年的一项研究发现，这些因素与孕妇或多或少会出现这种情况之间没有联系。

新生儿有时会患有直肠分离症，尤其是早产儿。这是因为他们的腹肌没有完全发育和连接。这种情况通常会随着时间的推移而自我修正[２]．

病理［|］

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1.新生儿

  • 腹直肌未完全发育，可能未在中线处闭合
  • 在早产儿和黑人新生儿中更常见

2.孕妇或产后妇女

  • 子宫的生长使腹直肌伸展
  • 在经产妇中，由于反复拉伸，分离更为常见[1]

腹直肌分离与妊娠［|］

在怀孕期间，白线(LA)软化，由于[3]正因为如此，整个妊娠期白线(IRD)的宽度会逐渐增加，在妊娠晚期发病率最高。[3]

  • da Mota和同事最近的一项研究(2015)[4]该研究研究了84名首次怀孕的女性，发现这些女性在怀孕35周时100%患有DRA，诊断标准是脐下2cm处1.6cm。产后4-6周患病率下降至52.4%，产后6个月继续下降至39%。[4]
  • 虽然这与其他研究一致，也发现发病率在4周时下降［5］[6]产后8周，[3]Coldron及其同事的一项研究(2008年)[7]发现愈合在产后8周达到平台期，一年后IRD和腹直肌厚度和宽度没有恢复到控制值。

诊断［|］

成人的腹直肌间距离(IRD)增加，表现为腹直肌两腹之间可见和可触到的分离，被认为是DRA。[8]

  • 对于IRD的大小被认为是病态的，目前还没有达成一致。以下参数是给定的:脐以上10毫米，脐环处27毫米和脐以下9毫米(45岁以下)和分别15毫米，27毫米和14毫米(45岁以上)，2厘米以上，以及在一些较老的研究中一个不太精确的参数-超过2指宽时测量弯曲躺着的位置。在临床实践中，IRD的测量方法多种多样。[9]

[10]

物理治疗管理［|］

我们的腹肌在姿势控制、躯干和骨盆稳定、躯干运动和呼吸方面起着重要的作用。[11]

  • Gilleard和Brown(1996)的一项研究报道，怀孕期间腹肌的结构变化会限制腹肌功能，降低腹肌在怀孕期间和产后8周内为骨盆提供稳定性的能力。［5］
  • 为了支持这一观点，lilaw和同事的一项研究表明IRD的大小与腹肌功能呈负相关。[12]
  • 希尔斯和同事(2018年)的一项研究确定，患DRA的女性产生躯干旋转扭矩和做仰卧起坐的能力较低(IRD和躯干旋转峰值扭矩产生能力和仰卧起坐测试分数之间存在负相关关系)。[13]
  • 一些研究表明腹肌无力是引起腹胀的原因[14]以及怀孕期间的腰盆腔疼痛和功能障碍。[15][16]

也有假说认为，腹肌无力会导致盆底肌(PFM)收缩无效。[15]

在产前开始锻炼可能有助于保持张力和控制腹部肌肉，以减少白线的一些压力。[17]

早期文献表明，腹部肌肉的功能能力可能会因肌肉运动线的变化而受损。［5］从那时起，Chiarello和他的同事(2005年)[18]发现DRA的发生和大小在不运动的孕妇中更大，而且，由于腹部在运动中发挥重要的功能作用，妇女必须筛查DRA的存在。最近的证据支持，除了支撑外，每周加强3次深层核心稳定性，持续8周，以改善交叉直肠分离和身体功能量表(PF10)测量的生活质量。[19]这些练习包括横膈膜呼吸、盆底收缩、平板支撑、等距腹部收缩和传统的腹部练习。[19]李和霍奇斯(2016)[20]提出缩小IRD可能不是最优的，并且预激活TrA可以增加张力并减少白线的扭曲，这将允许力通过中线传递。然而，Gluppe和他的同事(2018)[21]研究发现，除了日常家庭训练，每周一次的监督锻炼课程持续16周，并没有减少产后6个月DRA的患病率。锻炼的重点是加强骨盆底，但也放松和拉伸，以及加强腹部，背部，手臂和大腿。[21]

患者教育［|］

为了管理患者的预期，限制恐惧和焦虑，并为患者的身体将经历的怀孕和分娩相关的变化做好最好的准备，在怀孕期间和怀孕后对患者进行腹直肌分离的教育是很重要的。Mota和同事(2015)提出，100%的女性在妊娠晚期会表现出IRD增加，[4]特征半径标注。这个统计数据，以及DRA语言，如“差距”和“分离”，可能会引起极大的恐惧，可能会增加我们患者的压力和焦虑，这可能会对妈妈和宝宝产生负面的生理和心理影响。[22]因此，有必要提醒正在尝试怀孕的患者和已经怀孕的患者，女性的身体生来就会生长和扩张，以适应不断生长的胎儿。怀孕期间的激素变化会导致结缔组织松弛和软化，[23]从而扩大了洛杉矶，为婴儿创造空间。这个过程不仅是怀孕的自然组成部分，也是为了让婴儿有足够的空间生长所必需的。

在产后阶段，患者和PT往往会把重点放在DRA的管理上，以优化功能。DRA的定义描述了两块腹直肌之间的距离的病理性增加，或IRD的增加，由于LA的拉伸、变薄和/或变宽。因此，减少IRD似乎是最明显的康复目标或管理策略，[20]该研究得到了临床医生的广泛支持，他们认为通过降低IRD来恢复腹直肌的对齐，也会恢复这些肌肉的功能。[24]然而，Lee和Hodges(2016)认为LA张力，相对于IRD的减少，可能更重要的是支持腹部内容物和有效地在对立的腹肌之间传递力量。[20]在DRA患者中，当IRD降低时，LA扭曲和松弛(张力降低)。降低腹直肌张力可能会导致腹直肌膨出或变形，而在腹直肌之前预激活TrA会导致IRD增加，但也会增加腹直肌张力。[20]重要的是要让患者认识到，增加LA张力可能是比缩小“间隙”和减少IRD更有效的管理和康复计划，因为它“不太可能最佳地支持腹部内容物(可能产生不理想的美容外观)，并可能诱导不有效的机械功能”。[20]

下面这段由加拿大理疗师制作的视频用了一个很好的类比来解释直腹肌分离的概念。

[25]

由于LA张力的延伸和丧失，导致腹壁膨出，DRA可影响美容外观。[26]这种隆起的“帐篷状”或“锥形”通常被称为“妈妈肚子”，当女性从躺着变成坐着时，在运动时，甚至在休息时都可以看到。在DRA患者中，IRD的增加与较差的身体形象呈正相关，因此，在治疗DRA孕妇和产后妇女时，可能需要包括身体形象和身体满意度结果的测量和管理。[27]

越来越多的人认为，DRA并不一定是物理治疗师和患者需要预防和治疗的疾病，事实上，它是怀孕的一个非常正常的部分，女性的身体自然地设计为婴儿成长创造空间。然而，物理治疗师可以给他们的孕妇和产后病人开多种方法来帮助保持和优化力量和功能。盆底物理治疗师有资格制定运动和运动策略，保证“在怀孕期间促进最佳的身体功能，限制潜在的功能损伤和为分娩做准备”，并管理产后恢复。[28]此外，对于理疗师来说，讨论患者的担忧、期望和目标是至关重要的，以便制定个体化和有针对性的管理和治疗计划。针对DRA和任何产后问题的个性化康复都是必要的，[20]了解完整、全面的主观病史，询问预期结果和目标，可以帮助理疗师为每个患者制定个性化的管理和康复计划。

常见产后锻炼［|］

内部单位的练习:［|］

杜福尔及其同事(2019年)进行的共识研究强调，在产前、产后早期和产后晚期使用内部单元练习来治疗DRA。[28]这与Mesquita及其同事(1999)的一项研究一致，他们建议产后应立即进行内部单元训练。[29]同样，Thabet和Alshehri(2019)最近的一项研究得出结论，深度核心稳定性锻炼项目(即横隔膜呼吸、盆底收缩、平板支撑和等距腹部收缩)对治疗DRA和提高产后生活质量有效。[19]

内部单元肌肉，包括横腹肌，多裂肌，膈肌和盆底肌，为核心提供稳定。当开始内单元练习时，重点应该首先放在实现单元中每一块肌肉的可控隔离，然后是内部单元的可控共激活。[28]在产前、产后早期和产后后期，当试图实现对内部单元的控制时，重要的是要记住，应该避免涉及浅表腹肌的运动(即仰卧起坐)。[28]一旦实现了内部单元的隔离，就应该进行包括外部单元的练习，以及更以功能为基础的练习。[28]

横向腹(TA):

首先，让患者采用仰卧、屈卧或侧卧姿势，脊柱保持中立。到位后，指导患者用食指和中指在骨盆前骨(或ASIS)内侧触摸TA肌。[30]接下来，让受试者收缩腹部和TA肌肉，同时进行放松呼吸。下面的提示可以用来区分横腹:“想象你正在把骨盆骨拉成一条直线”或“把你的肚脐朝向脊柱”。[30]呼气时保持收缩3-5秒，吸气时放松TA。[30]每个人可以做3组，每组10次，每周3-4次。[30]确保没有补偿策略，如骨盆后倾，胸腔凹陷，屏气或腹部隆起。[30]

Multifidus:

让患者平卧或侧卧，脊椎保持中立，让他们想象一条线连接左右两侧的后骨盆。[30]接下来，告诉受试者收缩多裂肌，试着沿着这条线画出左右两半。[30]个人应该练习放松呼吸，确保在呼气时恢复多裂肌。收缩宜保持3-5秒，每周三组10次，每周3-4次。[30]不应观察骨盆前倾、髋部屈曲、胸和下背部运动。[30]

盆底肌(PFM):

在仰卧、屈卧或侧卧状态下，指导患者想象关闭尿道，就像他们试图阻止尿流一样。[30]或者，让患者想象他们正在将肛门向上提起，靠近耻骨。[30]黛安·李(2019)建议，隔离PFM的另一种姿势是坐在一个小的垒球上，因为垒球可以为大脑提供反馈。[30]注意在深呼吸和呼气时发生了什么。理想情况下，吸气时应感觉到PFM向下进入球内，呼气时应感觉到PFM向上远离球内，但呼气时应保持与球的接触。现在开始做一个立体的呼吸，也就是吸气时扩张前、后和下胸腔两侧，呼气时放松。注意，呼气时不要强迫呼吸。当收缩PFM时，呼气时应该感觉到TA的中下部纤维的深连接/收缩。不能感到臀部收紧、双腿向外旋转、脊椎或骨盆运动。如果一个人感到腹部隆起、臀部抓紧或脊柱运动，他们可能没有正确地收缩盆底肌肉。正确的收缩应该在腹部深处产生一种非常温和的张力(通常一开始很难感觉到)。收缩宜保持3-5秒，每周三组10次，每周3-4次。[30]

EMG研究和超声成像显示在呼吸过程中，PFM与膈肌、TA和内斜肌(OI)之间存在协同关系。胸膈收缩并向尾部移动，吸气时将空气吸入肺部。与此同时，腹壁前外侧轻微膨胀，为移位的腹部脏器腾出空间，盆底尾侧放松。而在呼气时，PFM和前外侧腹肌(TA和OI)在胸膈肌放松之前收缩，将腹内压从腹部转移到胸部。[31][32]

隔膜:

在怀孕期间，横膈膜大约向上移位。5厘米，以适应不断增大的子宫。[33]因此，横膈膜上的工作增加和代偿策略，如增加副肌募集。[33]

鉴于妊娠期膈肌的变化，建议在产前、产后早期和产后后期采用无张力的膈肌呼吸模式。[28]这意味着在吸气时，隔膜应该下降，侧肋胸腔应该向外扩张。[28]

为了促进这种呼吸模式，可以练习以下呼吸练习:

  1. 横隔膜呼吸:让患者保持仰卧姿势，膝盖弯曲。膝下可以放一个枕头作支撑。让患者将一只手放在胸部，另一只手放在腹部的顶点(最高点)。指导患者用短而浅的呼吸对着他们的手呼吸。个人应该只感觉他们的手在他们的腹部上升，而不是在他们的胸部。鼓励用鼻子吸气，用嘴呼气。或者，指示病人用手在腹部“嗅”，这是一个可以用来鼓励横隔膜呼吸的提示。个人可以每次练习5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。[34]
  2. 横向肋呼吸:让患者保持仰卧姿势，膝盖弯曲。膝下可以放一个枕头作支撑。让患者把手放在胸腔两侧。指导患者通过鼻子深呼吸，并将胸腔扩张到双手。吸气后，用嘴慢慢呼气。个人可以每次练习5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。
[35]
[36]

在产后恢复和妊娠相关的DRA管理过程中，物理治疗师应鼓励活动的改变，以及静态和动态姿势，以减少IAP的反复增加。[28]例如，下床前先趴到一边，使用蹲便器优化直肠的角度，减少紧张。[37]一旦分离，内部单元的每一块肌肉的控制激活被实现，进展可以开始集中于内部单元的共同激活以及更多的功能导向的练习[28]比如等距收缩和旋转运动。此外，产后患者应在9-12个月前避免高强度运动，[38]并且应该避免所有不能保持克制的运动。[28]

人体力学［|］

在产前、分娩期间、产后早期和后期，重要的是要避免造成腹内压力反复增加的动作。[28]Sperstad和同事的研究结果支持了这一建议，即每周举重超过20次的孕妇患DRA的风险增加。[39]

对姿势和身体力学的教育应包括以下方面:举起/搬运物品，身体侧滚以站起来，同时用手臂推起，上厕所时用力，保持脊柱在动态和静态姿势中保持中立，长时间站立时一只脚高于另一只脚。[28][40]

通常教技术:

  1. 床流动:要下床，患者应该先翻身侧身，然后用最上面的手臂推下床的边缘。[41]
  2. 取消:无论是举起轻的物体还是重的物体，都应该运用有效的身体力学。[41]要做到这一点，要指导病人尽可能靠近他们正在举起的物体。[41]个人应该吸气，他们抓住物体，扩大他们的立场，弯曲膝盖和中立的脊柱。[41]要提起物体，个人应该伸直他们的膝盖，同时呼气。[41]最后，个人应该确保他们的脊柱保持中立，当他们弯曲膝盖释放物体到休息的地方。[41]
[42]
[43]

姿势意识［|］

怀孕后，一些女性倾向于骨盆前倾，骨盆前倾。为了对抗重力，他们的身体通常会在上腰椎和下胸椎以及臀部肌肉处形成僵硬的区域。黛安·李把这种行为称为“收紧背部和臀部的行为”。在开始加强训练之前，可以进行手工疗法和放松练习。

[44]
[45]

腹部支持［|］

虽然研究人员建议不建议将腹部捆绑等外部支持作为DRA的主要康复技术，以避免依赖，但在特定情况下，它的使用和锻炼可能会有好处。[28]例如，束腹可以提供额外的支持和舒适，可以帮助产后早期女性的暗示和本体感受，可以增加患者在尝试激活或收缩腹肌时的信心。Cheifetz及其同事(2010)的一项随机对照试验表明，腹部支持可以有效地处理腹部大手术后的痛苦和改善患者的体验，这可能与剖腹产后DRA患者的恢复有关。[46]

一些临床专家建议，非弹性粘合剂导致膀胱内压(IVP)增加的可能性更大。[38]或膀胱内尿液的压力。[47]因此，重要的是要注意，如果腹部粘合剂将被规定或建议，弹性粘合剂比非弹性粘合剂更有可能促进恢复。[38]此外，弹性包裹允许更大的运动，不太可能限制呼吸。[38]

如果要使用腹部包膜或绑扎，应在产后立即开始使用，并佩戴支撑约8周，或直到患者在活动过程中能够产生内部单元的张力。外部支持应始终与内部单元激活和锻炼结合使用，以重新获得控制和共同激活内部单元肌肉。另外，腹部捆绑应始终从下往上包扎，以避免增加对子宫和盆腔器官的压力，这会导致盆腔器官下降或脱垂。腹部包膜应提供轻微的压缩或温和的拥抱，因为过多的压缩会增加IAP。[38]

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