• 睡眠行为病人说她晚上难以入睡，白天有时感到昏昏欲睡^[８]．

既往病史:15岁时因跳舞导致第5跖骨骨折(无并发症;完全痊愈)，5个月前因跌倒踝关节扭伤(痊愈)。这名患者还有三次摔倒，但都没有严重受伤。

药物:多巴胺能疗法(客观状态:一般观察(|]

• 脸:Hypomimia(掩饰的面部表情)^[８]．

• 姿势:微微弯曲的姿势(颈部、躯干、臀部和膝盖弯曲)。客观状态:可能影响整体反应的因素(|]
  • 认知:病人是有导向的
  • 意识:意识
  • 沟通:[１３]．

  客观状态:可能影响活动能力的因素(|]

  肌肉骨骼检查：

  • 主动活动度(AROM)
    • 上肢:左右肩关节屈曲受限
    • 下肢:轻度局限性伴髋屈曲
  • 被动活动范围(PROM)
    • 上肢:左右肩关节屈曲受限
    • 下肢:轻度局限性伴髋屈曲
  • 手动肌肉测试(MMT)
    • 上肢力量:均为3/5
    • 下肢力量:全部3/5

  神经系统检查:

  • 肌组、皮组、上运动神经元测试和反射减弱[１４]．
  • 音调:身体两侧僵硬

  客观状况:运动自如(|]

  

  图2。Ranchos Los Amigos步态周期

  步态:步态时手臂摆动轻度减少，步幅减小，行走速度减慢，突然转身轻度残疾，突然转身时步态冻结

  自我报告结果测量(|]

  ［15］．

  截止69%。因此，低于此值表示预测下跌。

  结果测量(|]

  • [１６]．
    • [１７]．患者最大的困难是BOS降低(即两脚靠得更近，站姿串联，单脚站立)，360度转身，闭眼站立。
      • ［18］．因此，低于这个分数表明跌倒的风险增加。
        • [１９]．患者在行走时旋转和头部水平和垂直转动时似乎没有什么损伤。

          诊断试验结果(|]

          PD的诊断依赖于主观病史和临床检查，而不是明确的诊断测试。由于Tribianni女士表现出帕金森病的主要症状(运动迟缓、僵硬和姿势不稳定)，并且也受益于多巴胺能治疗，因此可以做出帕金森病的诊断[２０]．

          临床印象(|]

          Tribianni女士是一名66岁的女性，被诊断为迟发性特发性帕金森病3期。患者整体力量下降(UE/LE时为3/ 5mmt)，双侧肩关节屈曲和髋部屈曲有轻微限制。经观察，Tribianni女士表现为面部掩蔽、构音障碍、右侧主要静息性震颤和中度后凸。步态方面，她有冻僵的迹象，转身困难，手臂摆动减少。评估中使用的结果测量(TUG、BERG平衡量表、Mini-BEST测试、动态步态指数和特定活动平衡条件)表明，患者摔倒的风险增加。综上所述，她表现出帕金森病的主要症状是运动迟缓、僵硬和姿势不稳定。

          这对特里比亚尼夫人的心理状态造成了相当大的影响。由于无法参与和享受她的烹饪和跳舞的爱好，她现在采取了一种更久坐的生活方式，因为她患有帕金森病。她觉得她的胳膊和腿太重，僵硬，无法参加她最喜欢的活动，比如和丈夫一起遛狗，和学生一起跳舞，独立做饭(她仍然参加这些活动，但能力有所改变，比如遛狗时休息，帮助丈夫的ADLs，指导学生而不是示范)。因此，由于她退出这些活动，她正在经历焦虑、沮丧和悲伤。此外，考虑到她的生活状况，她在家里和周围越来越疲劳，尤其是上下楼梯的时候。

          干预(|]

          短期目标(|]

          • 治疗3周后，步态速度提高0.3m/s
          • 患者将能够在4周内在最小的辅助下进行至少30分钟的串联站立
          • 在4周结束时，患者所有双侧肩部运动的力量将增加到手动肌肉测试量表的至少4/5级
          • 在4周结束时，患者将增加所有双侧髋关节和膝关节运动的力量，在手动肌肉测试量表上至少达到4/5级

          长期目标(|]

          • 患者在3个月内至少有50%的时间能够站起来进行教学
          • 在接下来的4个月里，患者将能够积极地与她的狗一起参加有趣的活动
          

          图3。第1周强化计划

          加强干预措施(|]

          • 加强锻炼对我们的病人来说非常重要，因为它们会挑战她的肌肉，帮助她恢复力量。我们的患者在PD发作后出现虚弱，因此，我们的团队整合强化方案以确保防止肌肉萎缩是至关重要的。我们将从轻度功能练习开始，最终通过增加阻力来进行这些练习。参考图3第1周的强化训练计划，一旦患者能够自如地进行强化训练，就可以继续进行。

          伸展运动干预(|]

          • 

            图4。第一周拉伸计划
            伸展运动对于我们病人的治疗计划也是非常重要的，因为它将有助于增加她的柔韧性。我们的病人表现出僵硬，所以我们通过拉伸不同的肌肉群来控制和限制她所经历的肌肉张力是特别重要的。参考图4第一周的拉伸计划，这些拉伸将在患者舒适地进行时进行。

          平衡的干预措施(|]

          • 由于支持率下降，特里比亚尼难以保持平衡，在伯格平衡量表上的得分低于52分。因此，促进平衡和改变BoS的运动应纳入治疗计划，因为它们有助于降低跌倒的风险，增强患者的信心。在诊所，Tribbiani女士接受了图5所示的锻炼和参数。这些包括单腿站立和在治疗师的严密保护下跨侧步。
          • 给患者的家庭锻炼计划包括一个串联站姿和一个窄站在枕头上(见图5)。

          有氧耐力/干预(|]

          

          图5。第1周平衡和有氧训练
          • 特里比亚尼只能走很短的距离，否则就会感到疲劳，她的大部分教学时间都是坐着的。因此，为患者提供耐力和有氧训练将帮助她更有功能，能够站立和走得更远，从而达到患者的目标。作为家庭锻炼项目的一部分，Tribbiani女士进行了一个行军和步行项目(见图5)。在行进项目中，患者可以根据当天的感觉，坐着或站着完成任务。这也可以在桌子或柜台附近进行，以达到支撑和平衡的目的。给出的步行计划也是每周递增的，从80米开始，每周递增20米左右。

          技术(|]

          虚拟现实(VR)是一种安全的计算机生成环境，允许患者在舒适的家中以模拟物理环境的方式进行互动。它通过结合视觉、听觉和触觉等不同感官，为患者提供模仿现实世界情况的认知和运动体验。VR的这一特点使其成为帕金森病患者的丰富干预策略。

          trieggaardt等人(2020)进行了一项荟萃分析和系统综述，发现VR在一千多名PD患者中有积极的结果。这些结果包括步幅、步态速度、平衡、协调、认知功能、心理健康、生活质量和日常生活活动。这些发现表明，虚拟现实可以成为神经康复的一个有价值的工具。

          虚拟现实作为一种新的PD治疗方法，其如何改善PD症状的潜在机制尚未确定。因此，建议进一步研究VR在神经康复中的益处。

          结果(|]

          tribbiani女士在初次就诊3个月后接受了理疗师的重新评估。再次使用BERG平衡量表，tribbiani夫人的得分比最初的评估提高了7分。她现在的得分是53/56，这表明她摔倒的风险降低了。具体来说，她在保持平衡方面表现出改善，而bo下降。她现在可以有效地保持平衡，她的脚靠近在一起，并在一个串联的立场。治疗师对她在平衡方面取得的进展非常满意，并将继续在她的治疗计划中纳入平衡干预措施。再次进行TUG测试，tribbiani女士在11.2秒内完成了测试。这表明她摔倒的风险较低，并且大大提高了她的平衡和运动技能。

          再次使用MiniBEST后，特里比亚尼的得分提高到23/32。这个分数高于20/32的阈值，意味着跌倒的风险显著降低。分数的增加表明tribbiani女士的协调能力有所提高，动作也更有效率了。在动态步态指数方面，Tribbiani女士的得分提高到21/24。这再次超过了19分的阈值，表明她摔倒的几率大大降低，走路时的信心增加了。病人对自己更有信心，走路或从坐到站的转变也更平稳。总的来说，特里比亚尼在过去3个月里有了显著的改善。

          客观地说，被动和主动观察到ROM的增加。肩关节和髋部屈度都增加了，这在很大程度上是由于Tribbiani女士在过去3个月的治疗中进行的拉伸和ROM锻炼。她的被动ROM感觉阻力更小，所有动作的结束范围都增加了。从MMT评分中可以看出，患者的整体力量也有所增加。Tribbiani女士的上肢肌肉群增加到至少4/5，这种力量的增加可以归因于治疗师设计的强化和耐力计划。患者的下肢肌肉群增加到4+/5，并且能够行走超过250米而不感到疲劳。特里比亚尼夫人似乎真的从为她设计的锻炼计划中受益，并将继续参与这些计划，以进一步改善她的力量，步态，平衡和ROM。

          转介给其他医疗保健专业人员(|]

          由于帕金森病的多面性，一个多学科的团队参与进来，为这一人群获得最好的结果是至关重要的。PD有大量的非电机特性需要解决。在Tribbiani女士的案例中，由于她正在参加一个社区康复方案，并因各种问题被转介，康复机构将根据其评估和设计个性化的多模式治疗干预[21]

          精神病医生:^[21](|]

          那些被诊断患有PD的人很可能会出现心理问题，这可能会阻碍他们的康复进程。特里比亚尼的情况尤其如此，她出现了抑郁情绪和焦虑。精神科医生处理这个问题的方法是:

          • 评估精神状态并建议提供社会心理支持和认知行为治疗
          • 包括家庭成员或照顾者参与干预
          • 根据病人的需要开具药物和其他心理治疗

          语言病理学家(SLP):[21](|]

          当一个人被诊断为PD时，会出现普遍的语言和吞咽障碍。虽然特里比亚尼夫人还处于这些症状的早期阶段，但接受SLP的指导作为一种预防措施，可以帮助减缓这些症状的发展。

          • 早期发现是防止沟通问题的关键，甚至可以预防吸入性肺炎
          • 使用循证指南的干预，包括建议，协助slp与那些PD治疗。

          社会工作者:[21](|]

          社会工作者在处理PD患者的团队中扮演着核心角色，因为当PD的后果变得明显时，他们是第一个与家庭接触的人。

          • 帮助病人利用社区和个人资源来改善他们的生活质量
          • 提高/教授为特定个人和家庭量身定制的应对能力
          • 通常在护士、SLP和神经科医生的指导下进行)。

          职业治疗师:[21](|]

          治疗师确定策略，让病人继续他们喜欢的活动。每个PD患者的目标、优先事项和生活方式都是独一无二的。因此，门诊医生通过实施策略，找到合适的方法来改善生活质量。

          • 以病人的长处为基础，并以此为基础制定治疗计划，以提高病人的士气和积极性

          讨论(|]

          帕金森病是一种进行性神经退行性疾病，与位于中脑致密部的多巴胺能神经有关[1]．多巴胺对许多行为和生理功能有重要影响，缺乏这种神经递质会对运动和非运动产生有害影响^[2]．在这个虚构的案例研究中，我们通过确定患者的检查结果和创建一个假设的管理计划来展示PD的存在。

          玛蒂娜·特里比亚尼是一名66岁的小学老师和芭蕾舞老师，她被诊断出患有特发性帕金森病3期。完成的物理治疗评估显示僵硬、震颤、姿势不稳定、疲劳、失眠、吞咽困难和睡眠时间表异常^[4]．她的几个客观测量结果，包括TUG、BBS、Mini-BEST测试和动态步态指数，表明跌倒的风险增加。肌肉骨骼检查显示下肢和上肢缺乏力量，双侧肩关节和髋关节屈曲受限。帕金森病的影响让特里比亚尼在心理上心烦意乱，因为她觉得自己现在必须过一种更久坐的生活方式。她无法参与和完成她曾经能够做的日常活动。然而，尽管她的发现，她仍然乐观地开始治疗，并学习如何有效地控制她的症状。

          基于上述检查结果，Tribianni女士的管理计划将侧重于平衡、耐力、强化和拉伸干预。由于她在BBS上的分数很低，医生给她开了一些练习来改善她的姿势。在特里比亚尼的日常生活中，她发现自己疲劳得更快，这对她的日常生活也有影响。关于她的耐力干预，站立行军和步行都是规定的。她接受了针对全身无力的强化训练和控制僵硬的拉伸训练。

          其他与平衡障碍和运动功能障碍相关的神经系统疾病可以从本病例中应用的干预措施中受益。在这种情况下，推断并推进练习可以针对不同的患者产生不同的影响。提供的干预措施可以改善神经运动功能障碍患者的平衡和步态。此外，强化计划可以帮助有缺陷的个人恢复力量和功能。拉伸计划可以帮助那些经历肌肉挛缩和强直的人。由于PD的性质，治疗与许多其他疾病密切相关，因此可以推广和修改以治疗这些其他疾病。

          参考文献(|]

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          17. ↑伯格平衡量表。雪莉·瑞恩能力实验室。2022[引自2022年5月10日]。可以从:https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/berg-balance-scale
          18. ↑迷你平衡评估系统测试。雪莉·瑞恩能力实验室。2022[引自2022年5月10日]。可以从:https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/mini-balance-evaluation-systems-test#parkinsons-disease．
          19. ↑动态步态指数。雪莉·瑞恩能力实验室。2022[引自2022年5月10日]。可以从:https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/dynamic-gait-index
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