疼痛管理的心理学方法

什么是疼痛管理?

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疼痛管理是现代医学的一个领域，它利用多学科团队来帮助缓解长期疼痛的患者的疼痛和痛苦，以提高他们的生活质量[1]．药物通常是治疗疼痛的第一个途径，然而，当疼痛对药物没有反应，或对治疗有抗性，或在愈合后仍然存在，并且没有找到疼痛的确切原因时，可以使用替代治疗或联合方法^[２]．

疼痛管理的药物或联合方法的替代方案很广泛，每一种都可以基于对疼痛的不同理解。不同的方法来自广泛的医疗保健专业人员对疼痛管理的独特治疗，不仅限于心理健康或精神科医生，还可以包括物理治疗师，职业治疗师，护士执业者，医护人员，护士专家和按摩治疗师。

不同类型的管理/治疗［|］

这些专业人士使用的技巧可以但不限于:(这个列表并不详尽，请补充更多!)

• 患者教育
• 操作性条件反射方法
• 认知行为疗法
• 分散注意力
• 经典条件反射方法
• 社会支持方法
• 放松的方法
• 接受与承诺疗法
• 催眠
• 生物反馈
  

疼痛管理的心理学方法是什么［|］

当一个人处于疼痛中时，除了神经相互作用和大脑之间的联系外，一个人还会经历多层复杂的抽象思想和感受，这些思想和感受最终决定了一个人感受到的疼痛程度以及他们如何应对疼痛。他们的认知结构、行为结构和环境影响都交织在一个复杂的个性网络中，需要考虑并将其纳入任何有效的治疗中，并在初步评估中发现[3]．正是这些个人的，个体的和整体的领域使它成为一种心理方法，在病人治疗的生物心理社会模型中。

评估考虑［|］

根据Asmundson等人[3]需要进行深入和彻底的评估，以发现疼痛的心理方面的根本原因和个人特定的影响，这对于了解治疗的选择和方向是不可或缺的。在评估中需要涵盖许多领域，但可以说最重要的是考虑疼痛的强度、严重程度和过敏性以及位置、分布和持续时间。这是衡量疼痛的一个有用的标记，也是鉴别诊断的一个工具，但询问患者的功能如何受到影响是一个重要的考虑因素，但对于确认患者的主观报告也是至关重要的。工具，例如视觉模拟量表，4项疼痛强度测量或者是简式麦吉尔疼痛问卷．另一个需要考虑的领域是各种"有经验支持和理论上相关的认知、行为和环境影响"，这些影响是因人而异的，有助于评估和得出与治疗相关的结论^[3]．

寻找认知、行为和环境影响的想法与社会的概念联系在一起标志系统其中包括黄色、蓝色、橙色、黑色和红色，作为不同心理和临床症状如何影响治疗结果的通用指标。请前往页面了解更多信息。

心理干预［|］

认知行为疗法［|］

认知行为疗法认知行为疗法(CBT)是一种通过改变患者的思维和行为方式来帮助管理问题的方法。它不是为了消除任何问题，而是帮助以积极的方式管理它们^[4]［5］．

行为疗法(BT)于20世纪50年代在南非、美国和英国三个国家独立发展起来^[6]．20世纪70年代，亚伦·贝克博士进一步发展为认知疗法(CT)，主要应用于抑郁症、焦虑症和饮食失调患者^[4][7]．然而，在80年代末BT和CT合并后，今天的主要证据集中在CBT上^[8]．

下面是CBT作为一个概念的不同方面的细分，包括它的同名;包括认知和行为元素。这些因素可以进一步考虑，并考虑到行为主义者最重要的两个理论:操作而且经典(被)调节。

图2 - CBT理论的细分

CBT假设改变不良适应思维会导致行为的改变。治疗师帮助个人挑战他们的模式和信念，用更现实和有效的想法取代“过度概括、放大消极因素、最小化积极因素和大事化等思维错误”，减少情绪困扰和自我挫败的行为。通过挑战个人的思维方式，以及他/她以建设性的方式对某些习惯或行为的反应方式，可以产生认知失调，从而有机会改变某人的思维模式和行为^[9]．简单地说，CBT帮助你积极地、现实地、理性地看待一种情况，例如，这是皇家精神科医师学院的一个场景(网站)^[10]：

你度过了糟糕的一天，厌倦了，所以出去购物。当你走在路上时，某个你认识的人经过，显然，他不理你。这会引发一连串的问题:

	无益的	有帮助的
想法:	他/她不理我——他们不喜欢我	他/她看起来只顾着自己——我想知道是不是有什么问题?
情感:	低落，悲伤，被拒绝	关心他人，积极向上
物理:	胃痉挛，无精打采，感觉不舒服	没有-感觉舒服
行动:	回家避开他们	联系他们，确保他们没事

根据皇家精神科医学院的说法，这可能是一个典型的CBT会话^[10]：

• 你通常会每周或每两周与治疗师会面5到20次。
• 每节课将持续30至60分钟。
• 你和治疗师通常会先商定当天要讨论什么。
• 和治疗师一起，你把每个问题分解成独立的部分。为了帮助这个过程，你的治疗师可能会要求你写日记。这将帮助你识别自己的思想、情绪、身体感觉和行动模式。
• 你们将一起审视自己的想法、感受和行为，看看它们是否不切实际或无益，以及它们是如何影响你的。
• 治疗师会帮助你解决如何改变无益的想法和行为。
• 说起来容易，做起来难多了。所以，在你确定你可以改变什么之后，你的治疗师会建议“家庭作业”——你在日常生活中练习这些改变。
  

CBT有六个阶段^[9]：

1. 评估或心理评估;
2. 从事;
3. 技能习得;
4. 技能巩固和应用培训;
5. 推广和维护;
6. 治疗后评估随访。

重新概念化阶段构成了CBT的大部分“认知”部分。

以下是对CBT模型和周期的简单而广泛的理解。

图3 -认知行为治疗模型中涉及的因素

就临床相关性而言，CBT一直是许多不同研究的主题，其中大多数都不在物理治疗师的实践范围内，如药物滥用，儿童虐待，精神分裂症和人格障碍，但随着理论的发展和我们专业的发展，它变得越来越具有临床相关性。肌肉骨骼门诊等领域的病人可以使用经过专门训练的治疗师来治疗纤维肌痛^[11]，腰痛^[9]还有慢性疼痛。

在这里是Cochrane评论列表的链接，其中包括“认知行为疗法”一词

厘清疼痛［|］

害怕疼痛是很自然的，毕竟疼痛是一种自然的教育工具，也是一种极大的不愉快的感觉。当疼痛持续时，患者会变得害怕疼痛，然后停止做导致他们疼痛的事情，在主要的例子中，这可能是骨关节炎中常见的动作。这种对疼痛的恐惧可能成为慢性疼痛和残疾的永久循环，通过使用教育，重新定义疼痛，CBT和本页上的其他方法，这个循环可以被打破。

兼职的干预措施［|］

放松疗法［|］

放松通常与其他治疗方式结合使用，可以采取多种形式，如精神或非精神冥想，渐进式放松或肌肉收缩和放松，甚至想象[12]．通常情况下，放松可以算作一种“替代”治疗，建议与传统的医疗管理一起使用，而不是单独使用。这可能是由于缺乏高质量的证据或支持治疗的未经证实的理论基础。美国国立卫生研究院国家补充和替代医学中心(NCCAM)将身心医学定义为“不常用的行为、心理、社会和精神医学方法”^[12]．”

放松疗法可能起作用的一种方式是减少压力对身体的影响，恢复身体系统的正常平衡^[13]．在最基本的层面上，在压力下，你的身体会进入战斗或逃跑机制，并发生一些生化变化。心率、血压升高、血管狭窄，肾上腺素和皮质醇等几种激素反应以及神经递质血清素都在增加。这些反应在短期内是必要的，但当这些反应(以及其他反应)延长并成为慢性反应时，就会发生一些破坏性的后果。这些症状可能是疲劳、高血压、焦虑、免疫系统抑制、记忆力下降和体脂增加，所有这些都会对身体的其他部位产生连锁反应^[14][13]．

不管提出的作用机制如何，对患者心理的影响足以证明治疗是值得的。考虑安慰剂治疗对疼痛的影响也很重要。然而，研究已经证明，放松往往与另一种方式相结合，可以降低疼痛水平。比如Linton & Gotestam^[15]研究了放松疗法、放松疗法和手术技术的应用及其对慢性关节痛的疗效。研究表明，放松对减轻疼痛有效，而操作性条件反射组在服用止痛药方面更有效^[15]．

大量的放松研究需要谨慎，因为它往往是较老的研究，但有一些最近的调查。斯宾塞等人^[16]比较了48例慢性上肢疼痛患者放松疗法和生物反馈疗法的疗效。患者被分为4个治疗组(放松、生物反馈、联合和1个对照组)，每个治疗组每周治疗2次，持续4周。3个治疗组均初步有效，随访3个月。然而，在减轻疼痛、痛苦、日常生活干扰、抑郁和焦虑方面最有效的治疗方法是放松疗法(单独)。6个月时，治疗组之间没有差异^[16]．

按摩［|］

按摩疗法，类似于放松，通常被用作传统治疗方式的辅助手段[17]．它通常与放松和其他心理治疗方法一起使用，因此被认为值得包括在这篇文章中，放松也被认为是按摩的作用机制之一。根据今天的按摩按摩是:

＂...对身体肌肉结构和软组织的各种技术的应用，包括施加固定或移动的压力，握住，振动，摇晃，摩擦，揉捏和压缩，主要使用手……”^[18]

按摩疗法从公元前2世纪就开始了，后来发展出了许多不同的方法和分支，如瑞典按摩、指压、Rolfing、反射学和颅骶疗法^[19]．

一项Cochrane综述评价了涉及按摩和慢性腰痛的研究。该综述评估了9篇文章(8个rct)，大量研究被排除在综述之外，因为没有将按摩作为单独治疗，进一步证实按摩通常是一种辅助治疗。在8项试验中，5项被判定为高方法学质量，3项被判定为低质量^[17]．

其中一项研究比较了按摩和安慰剂治疗，发现按摩更有效。其他7项研究表明，按摩优于放松，针灸受教育程度和穿紧身胸衣和锻炼之间没有显著差异。按摩的效果不如脊柱操作和经皮神经电刺激(十)^[17]．

生物反馈［|］

其中一些信息来自于《Physiopedia》的页面生物反馈，请浏览网页查询详情。

生物反馈是一种多面工具，利用设备向人类揭示他们的一些内部生理事件，正常和异常，以视觉和听觉信号的形式，以教他们通过操纵显示的信号来操纵这些原本不自觉或感觉不到的事件^[20]．这一概念近年来发展迅速，并将随着技术的发展而继续发展，这里列举了一些例子^[21][22]：

• 肌电图(EMG)用来测量肌肉张力
• 热生物反馈，测量皮肤温度
• 神经反馈/脑电图(EEG)测量脑电波活动
• 皮肤电描记术(EDG)用来测量皮肤电活动
• 热通量，测量热量从身体散发的速率
• 测量呼吸时腹部/胸部运动的气雾照相术
• 测量潮末二氧化碳的量程计
• 血液脑电图，根据大脑中含氧和未含氧血液的相对数量来测量通过头皮反射回来的光的颜色的差异
• 光电容积描记仪(PPG)，测量外周血流量、心率和心率变异性

正如Jepson的案例研究所证明的那样，这种治疗通常需要与姿势再教育、锻炼或放松等治疗结合使用，以最大化其效果^[23]．该案例研究涉及一名45岁的女性，她在15年内经历了4次车祸。患者在MRI或x线上没有明显的病理，但抱怨慢性疼痛，特别是头痛和颈椎椎旁肌肉酸痛，右侧比左侧感觉紧绷。VAS评分最好为2-10分，最差为8分，通常是由于驾驶超过2.5小时，弯曲，静止姿势超过15 - 20分钟，以及达到头顶。这种疼痛对TENS和热有反应，但现在正在影响正常的日常生活。经过评估，我们决定首先使用放松、TENS和拉伸，然后在接下来的几周内使用EMG来利用肌肉放松和过度活动的反馈。然后在功能性任务中使用肌电图来纠正任何可能导致疼痛的运动异常。在1年的随访中，疼痛降低到VAS 2-3/10，疼痛持续2天，头痛减轻95%，姿势得到纠正。此外，患者报告能够在体位和肌肉异常变得麻烦之前识别和纠正^[24]．

这个案例研究是如何使用生物反馈来加强通常使用的治疗的一个例子，在这种情况下，通过向患者提供简单的目标和实际的证据来锻炼和姿势再教育。然而，由于这只是一个案例研究，这可能不是所有患者的情况。

理解疼痛的附加生物心理社会模型［|］

慢性疼痛的行为管理由弗迪斯^[25]

一种治疗腰痛的新临床模式。由Waddell^[26]．

疼痛与行为医学:认知行为视角。由土耳其人

神经基质和疼痛由Melzack

相关的Physiopedia页面［|］

参考文献［|］