脚踝撞击

含义/描述［|］

踝关节撞击被定义为由于两个区域之一的撞击造成的踝关节疼痛:前(前外侧和前内侧)和后(后内侧)。[1]疼痛的位置从胫骨(距骨)关节参考。^[２]踝关节前撞击通常是指在踝关节背屈终末时，沿胫距关节前缘的结构受到压迫。后踝关节撞击是由于足底终屈曲时胫距关节和距跟关节后方结构受到压迫所致。^[3]疼痛是由骨赘引起的机械性梗阻和/或炎症、瘢痕或过度活动引起的各种软组织结构的压迫引起的。这种情况在运动员中很常见，尤其是足球运动员、长跑运动员和芭蕾舞演员。^[4]常见于运动需要突然加速、跳跃和背屈或足底屈曲的运动员。^［5］历史上，它被称为“运动员的脚踝”和“足球运动员的脚踝”。^[6]

临床相关解剖［|］

Talocrural联合［|］

踝关节是一个滑膜铰链关节，由距骨、胫骨和腓骨的透明膜覆盖的关节面组成，允许20度背屈和50度跖屈。胫骨和腓骨的远端由踝关节内侧(三角肌)韧带和外侧韧带复合物牢牢地固定在一起。韧带将胫骨和腓骨固定成一个很深的支架状，距骨位于其中。

• 的屋顶关节的下表面是胫骨远端
• 的内侧这个关节是由胫骨的内踝组成的
• 的侧面这个关节是由腓骨的外踝组成的
  

距骨的关节部分看起来像一个圆柱体，紧贴在胫骨和腓骨联合提供的支架内，向下看距骨时，关节面前面比后面宽。随后，这增加了该关节在背屈时的一致性和稳定性。由于这是一个滑膜关节，有一层膜和纤维膜，其功能与其他滑膜关节相同滑膜．

距下关节［|］

距下关节也被称为距踵关节，介于:

• 距骨下表面的大跟骨后突;而且
• 跟骨上表面对应的后突

这个关节，由于它的方向，允许反转(0-35度)和外翻(0-25度)的运动，分解这必须意味着关节允许一定程度的滑动和旋转。它被称为单纯性滑膜髁状关节。有大量强壮的韧带支撑着关节。

流行病学和病因学［|］

踝关节撞击综合征包括广泛的病理与不同的病因。虽然没有官方的分类存在，这些综合征通常是由特定的解剖区域所涉及的定义。具体地说:前，前外侧，前内侧，后内侧，后外侧。[7]
踝关节撞击是继发于扭伤或反复微外伤的常见情况。^[8]

前突撞击(AI)［|］

常被称为“运动员踝关节”或“足球运动员踝关节”，是由反复背屈、微外伤和反复内翻损伤引起的，引起关节软骨等前内侧结构损伤。进一步分为前内侧撞击和前外侧撞击[２]．在AI患者中可发现合并的软骨和骨软骨病变。^[9]它也可以在非运动损伤后出现，尤其是脚踝和足部骨折。这似乎与轻微的洞穴足(高弓足)和踝关节不稳有关。^[10]

前关节内软组织单独或合并骨病变可导致撞击。关节前间隙存在以脂肪和滑膜组织为主的三角形软组织块。无症状个体背屈15°后，这些组织受压。前骨赘可限制该软组织的可用空间，加重其夹闭，导致慢性炎症、滑膜炎和囊性肥大。在前突撞击患者中，疼痛和一定范围的活动限制可能是继发于该软组织的撞击。^[7][11]

• 入撞击假设的病因包括:踝关节内翻扭伤;反复背屈导致骨刺;重复的关节囊牵引导致骨赘的形成，以及关节前区域的慢性微创伤。然而，根据文献中提到的上述理论，其原因仍然未知。
• 前外侧的冲击:可能由踝关节内翻扭伤引起炎症和瘢痕形成或反应性滑膜炎引起。也可能是由于被迫的跖屈和后旋可撕裂前外侧关节囊组织。^[２]

后侧撞击(PI)［|］

通常被称为“舞者的脚跟”，通常是潜伏性的，发生在经常进行跖屈的运动员身上，如芭蕾舞演员、跳跃运动员和踢腿运动员。[２]后踝关节撞击是慢性踝关节疼痛的常见原因。^[12]可能由骨或软组织撞击引起，特别是幻觉长屈肌刺激，后囊增厚，滑膜炎，内翻创伤/扭伤，强直性跖屈导致胫骨前侧倾斜，三角肌肥大影响胫骨后侧。也被称为三角肌综合征和胫距后压迫综合征。^[13]三角肌是症状性后踝关节撞击最常见的原因。^[12]

• 后中的撞击慢性后内侧疼痛主要是由后纤维组成的疤痕组织引起的。当出现踝关节内翻损伤时，踝关节处于足底屈曲状态，后韧带纤维被压缩。^[14]踝关节后内侧撞击所涉及的结构包括胫距后内侧囊和胫距韧带后纤维。它们位于距骨和内踝之间，在旋后时容易发生夹闭。随后受伤的胫距后韧带和后内侧囊的纤维化和增厚导致距骨内侧壁和内踝后缘之间的撞击，导致胶原和纤维半月板病变和踝关节后内侧滑膜炎的形成。^[15]
• 后外侧的撞击这种损伤是由距腓骨后韧带(也称为后踝间韧带)引起的。然而，这种韧带是一种解剖学变异，它存在于56%的人群中。在植物弯曲过程中，带钩会卡住，然后最终撕裂。^[16]
  

特征/临床Presentaion［|］

患有前/后踝关节撞击的人，由于疼痛，日常生活活动受到中度至严重的限制。[17]症状的发展可能是潜伏的，也可能是突然受伤的反应。^［5］

前［|］

踝关节前痛伴背屈时“阻塞感”。也可表现为前关节可触及的软组织肿胀。［5］当前路撞击变为慢性时，其他症状可能包括不稳定;脚踝活动受限;下蹲、冲刺、爬楼梯和爬山会感到疼痛。正常步态可能不受影响。^[２]

• 前外侧的:患者会出现踝关节前外侧疼痛，后旋或内旋时加重，前外侧穴位压痛，单腿深蹲时疼痛，肿胀。^［5］患者可能有踝关节扭伤史或慢性踝关节不稳史，现下床时表现为持续的踝关节外侧疼痛。
• 入：这些患者中有很大一部分会有慢性前内侧疼痛，这种疼痛因背屈而加剧，前内侧关节线上触诊时感到触痛，软组织肿胀，强迫背屈和旋后ROM减少。^[8]

后［|］

患者踝关节后痛因强迫跖屈或背屈而加重。也可能有后胫距关节的关节线压痛(不涉及跟腱)。［5］．踝关节足底屈曲受限，韧带不稳定，软组织增厚。^[２]

• 后中的:后内侧撞击患者的一个关键临床发现是足底屈曲踝关节内翻时后内侧侧面有压痛。压痛多见于被动踝关节内翻和被动足底屈曲。脚踝的后内侧也有疼痛。^[２]这有助于区分来自胫骨后肌异常的疼痛。^［5］
• 后外侧的:后外侧撞击患者有踝关节锁痛的感觉，踝关节后侧疼痛。撞击是由急性内翻损伤和足底屈曲引起的。韧带(距腓骨后韧带)受压撕裂，导致韧带肥大。这种损伤在重复性足底屈曲运动中最为常见(如芭蕾、足球、排球)。

受后侧撞击影响的运动员可能会试图通过采取倒立脚位来弥补足底屈曲的损失，这可能会导致:

• 频繁的鉴别诊断［|］

  踝关节前痛[17][18]	距骨应力性骨折; 踝关节前肌腱病/滑膜炎; 踝关节或距舟关节退行性改变; 脚踝或膝盖神经压迫; 神经根性脊柱疼痛; 其他原因包括肿瘤[19]
  后脚踝疼痛[18][20]	距骨或跟骨骨折 跟腱附着点病变 后脚踝撞击 孤立性幻长屈肌损伤 Retrocalcaneal滑囊炎 Haglund的畸形 胫骨后骨软骨损伤 跗骨的隧道
  脚踝内侧疼痛[18]	跗骨隧道综合征 胫后肌腱炎 Maleolar骨折 脚踝内侧撞击 距下关节病理 胫骨内侧应力综合征(胫骨夹板)
  踝关节外侧疼痛[18]	骨折(距骨、腓骨、第5跖骨) 腓骨肌腱损伤 外侧踝关节撞击 腓骨或腓肠神经刺激 长方体半脱位

  诊断程序［|］

  慢性踝关节疼痛、肿胀和踝关节背屈受限是常见的症状。影像学对骨性撞击的诊断有价值，但对基于临床表现的软组织撞击则无价值。[3]

  常规x线摄影通常是第一个成像技术，并允许评估任何潜在的骨骼异常，特别是在前面和后面的撞击。计算机断层扫描(CT)和同位素骨扫描在很大程度上已被磁共振成像(MR)所取代。MR成像可显示前部或后部撞击的骨和软组织水肿。磁共振成像是评估疑似软组织撞击最有用的成像方式。^[19]此外，超声在诊断踝关节前外侧软组织撞击病变时是准确的，可以评估相关的韧带损伤，并将疾病与骨撞击区分开。^[3]
  

  结果测量［|］

  所有这些都包含关于评分解释的证据，包括内容效度、构念效度、信度和响应性。[21]

  • 下肢功能量表(LEFS)这是一种广泛的区域特异性测量方法，适用于患有髋关节、膝关节、踝关节或足部肌肉骨骼疾病的个体。可用于评估一个或两个下肢的障碍，包括20个项目，具体解决活动和参与领域。得分范围为0-80分，得分越低代表残疾程度越高。
  • 足部功能指数(FFI)被认为是一种测量类风湿性关节炎患者功能的仪器工具，然而，作者声称在这项评估中，类风湿性关节炎没有特定的疾病关系。FFI是老年人群病理的特定区域工具，由23个项目组成，分为3个子量表，包括活动限制、残疾和疼痛子量表。FFI得分越低，功能水平越高。
  • 足部和踝部能力测量(FAAM)被开发为一种区域特定的仪器，以全面评估个体的身体表现，有一系列的腿，脚和脚踝肌肉骨骼疾病。用于检测自我报告功能随时间的变化，以及评估临床医生提供的特定干预的有效性。仪器分为2个单独评分的分量表，包括日常生活活动和运动分量表。
  • 足部健康状况问卷(FHSQ)为在足病实践中接受手术治疗的普通足部疾病的个人开发的区域特定仪器。这份问卷需要5分钟完成，包括4个子量表，包括疼痛、功能、鞋类和一般足部健康。研究人员和临床医生可以使用这份问卷来确定治疗和手术干预后足部健康状况的变化。
  • 运动脚踝等级系统(QOL)是一种自我报告和临床医生完成的评估工具，有3个结果测量，包括生活质量测量、临床评分和单一数值评估。生活质量量表用于评估运动员踝关节受伤后的生活质量，包括5个子量表，包括症状、工作和学校活动、娱乐和体育活动、日常生活活动和生活方式。
    

  检查［|］

  体格检查应包括检查脚踝是否肿胀、红斑、对齐、关节积液或软组织水肿。[22]步态分析可以揭示不对称和不对齐，因为人们可以通过多种方式补偿有限的脚踝DF。从近端补偿，跑步者可以缩短他们的步长，有一个早期的脚跟上升，或减少他们的膝盖屈曲。它也可以通过增加足内旋来弥补更远端的不足，以使足中部有更多的DF。

  系统地触诊骨骼和软组织结构，以评估局部压痛。虽然前侧或前外侧压痛是前侧撞击的特征，但后侧撞击的体征可能更难以引起和定位，因为结构较深。踝关节后内侧压痛伴第一跖趾关节跖屈抵抗更符合FHL病理，而后外侧压痛伴踝关节跖屈更可能涉及与三角区突相关的病理。^[7]
  测量双侧关节的被动和主动运动范围，包括背屈、足底屈曲、距下和足中运动。侧面评估腓肌腱是否有压痛、畸形或半脱位。腓肠神经的敏感性被评估。后方，跟腱梭状增厚或跟骨后滑囊炎。内侧，评估胫骨神经是否为跗骨隧道综合征，并评估胫骨后腱的功能。为排除踝关节不稳，对胫距关节进行前抽屉和距骨倾斜试验。最后，可在坐位或仰卧位进行直腿抬高试验，以排除L5或S1神经根病。^[7]

  踝关节前撞击检查^[23]［|］

  5个或更多:Sen= .94 Spec=。75 + lr =3.76 -lr =.08

  • 活动带来的疼痛
  • 踝关节前外侧压痛
  • 复发性关节肿胀
  • 前外侧疼痛伴被迫背屈和外翻(撞击征象:Sens=.95规范=。88+LR=7.91 -LR=.06)[24]
  • 单腿深蹲时疼痛
  • 踝关节外侧不稳定

  额外的测试:^[12]

  • 一个[23]
    
  • 迫使dorsiflextion

  后踝关节撞击检查^[25]［|］

  • 活动能力丧失，并伴有踝关节后部疼痛
  • 强直性跖屈疼痛
  • 突出的距骨后突
  • 足底弯曲试验

  额外的测试：[26]

  • 后内侧关节线深压触诊:阳性=>压痛
  • 松弛试验(前抽屉和内翻)
  • 手动力量测试:胫骨前肌、腓骨肌复合体、胃比目鱼复合体
  • 柔韧性测试:跟腱，腿筋
  • 迫使Plantarflexion
  • 迫使反演

  医疗管理［|］

  诊断[27]［|］

  1. 评估标准片
  2. MRI检查软组织肿胀和损伤程度
  3. 诊断性注射是注射到关节囊和软组织的局部麻醉，如果注射缓解症状则为阳性检查。

  手术［|］

  首先尝试保守治疗，至少3个月后才考虑。[6]El-Sayed等人指出关节镜是治疗前外侧撞击患者的有效方法，随访结果显示，根据JSSF, 85%的患者完全改善。^[6]Chirugie等人的研究显示，VAS和AOFAS评分显著改善，79%的后踝撞击患者恢复到先前的运动水平。^[28]Murawski等人的满意度为93%，AOFAS和SF 36v2显著改善~ 68%的前内侧撞击患者。^[27]然而，如果运动患者希望迅速恢复运动活动，则在治疗过程中建议早期进行手术干预。手术方法和技术因所涉及的解剖区域和病理而异^[7]．

  手术方法包括清创、骨赘去除、半月板病变切除、部分包膜切除术、拇长屈肌松解术和胫骨软骨成形术。^[29][30]

  并发症包括感染;neuropraxia;arthrofibrosis;复杂的局部疼痛综合征和腓骨神经刺激。^[27][28][30]

  踝关节前撞击:

  治疗前突的手术目标包括移除引起症状的病变。这可能包括骨性病变、软组织病变或两者的切除或清创。^[7]

  后踝关节撞击:

  同样，治疗后侧撞击的手术目标包括切除病因解剖。最常见的缓解症状的方法是切除疼痛的三角区突或三角区突，并对周围的炎症或肥厚软组织进行清创。后路病理可通过开放外侧、开放内侧或内窥镜入路进行。外侧入路可以更直接地进入三角突，对内侧神经血管束的风险更小。内侧入路可以更容易地处理伴随的FHL病理。^[7]

  手术后:

  对于踝关节后端撞击，术后应用加压绷带，术后允许患者在耐受范围内立即负重。患者也可以开始在耐受范围内活动脚踝。早期ROM和负重的目的是防止术后僵硬，并有希望限制恢复运动的延迟。通常情况下，踝关节固定术是没有必要的，除非患者有更严重的骨损伤，这可能需要修改上述方案。^[31]

  医疗方案:引导NWB ~3天，WBAT第3天，肿胀抬高，非甾体抗炎药，踝关节泵，术后10-14天拆除缝线，并参考物理治疗。^[32]

  物理治疗管理［|］

  治疗的重点是增加可用的关节空间，以增加活动能力和减少活动时的疼痛。非手术治疗仍然是治疗前后撞击综合征的初始方法，尽管其疗效证据有限。对于急性症状，建议休息一段时间并避免刺激性活动。在慢性病例中，鞋子的改进，包括鞋跟提升矫形器，以防止背屈。[7]

  踝关节内翻扭伤患者应保守治疗至少6个月。^［5］踝关节内翻损伤后应采取保守治疗，适当的关节康复、腓骨加强和肌肉平衡。^[33]保守治疗无效的患者可能需要手术干预。^[31]
  

  前撞击［|］

  • 分心操控
  • A/P和距骨外侧滑脱
  • A/P腓骨远端滑动
  • 长方体鞭状(旋前减少者)
  • HEP:自我A/P和侧向运动，单腿平衡，弓步背屈伸展，渐进式踝关节阻力练习
  • 踝关节外侧稳定方案[34]^[35][36]
    

  练习1 基本练习: 在平衡板上慢慢地来回行走(1步= 3秒)。对侧腿摆动，几乎触地	练习2: 基本练习: 单腿(膝盖和臀部弯曲)站在运动垫上，对侧腿弯曲。放下并抬起身体。将负重分散在脚上。只允许膝盖向左或向右轻微运动。	练习3: 基本练习: 在运动垫上从一条腿跳到另一条腿，控制着陆4秒。抬起对侧腿	练习4: 基本练习: 保持单腿站立平衡，抬高对侧腿，抵抗弹力带的阻力。每条腿保持30秒。	练习5: 基本练习: 单腿站立在翻转倾斜板上保持平衡。对侧腿几乎没有负载地停在斜面上。
  变化1: 在平衡板上比以前走得更快。回撤:缓慢执行，与上面相同。	变化1: 如上所示，单肢站立，与同伴相对。一个球被传给了搭档。接住球后，位置控制2秒。来回传球	变化1: 和同伴一起在运动垫上从一条腿跳到另一条腿。在飞行阶段互相干扰(手接触)，控制着陆和站立4秒。	变化1: 保持单腿站立的平衡(闭上眼睛)，抬起对侧腿，抵抗弹力带的阻力。	变化1: 单腿站立在翻转倾斜板上保持平衡。对侧腿几乎没有负载地停在斜面上。还有个搭档。接球后传球和控制姿势。
  2:变化 站在平衡板上。对侧腿在地上绕圈移动一个球。重点放在支撑腿上。	2:变化 单腿站在柔软的垫子上。在抬高的对侧脚的背部平衡一个球。	2:变化 在柔软的运动垫上和同伴一起从一条腿跳到另一条腿。在飞行阶段互相干扰(手接触)，控制着陆和站立4秒。	2:变化 保持单腿站立的平衡，对侧腿向侧移动，以抵抗弹力带的阻力。转动对侧嘟嘟的侧边。	2:变化 单腿站立在翻转倾斜板上保持平衡。对侧腿抬高。

  所有这些练习都可以在不同的扰动下进行。腓骨加强，一个thera带可以在这个练习中使用。^[37][38]

  后撞击［|］

  • Plantarflexion动员
  • P/A talocrural动员
  • 后脚分散注意力
  • 本体感觉工作-摆动板
  • Peronei加强
  • 等距和偏心运动，以加强和拉伸小腿肌肉。[39]
  • 改善足屈时深层肌肉活动的练习。通过使用深层肌肉，在跖屈时距骨向前移动，这将减少三角肌对胫骨后侧的影响。^[39]
  • HEP:跟腱拉伸，单腿平衡，弓步背屈拉伸，进步性踝关节阻力练习^[40]
  • 保护性背屈胶布^[16]

  预防［|］

  建议使用保护性踝关节背屈胶布，相信它可以防止踝关节后撞击。[41]踝关节支撑是否会干扰正常功能，而不是减少运动损伤引起的疼痛和功能障碍，目前尚无共识。虽然保护性踝关节背屈胶布可以减少后侧撞击，但也会减少踝关节跖屈运动。^[20]

  临床底线［|］

  踝关节撞击在反复背屈或足底屈和/或有踝关节内翻扭伤和其他微外伤史的运动员人群中很常见。目前的文献倾向于外科治疗。保守治疗的高质量证据数量有限。物理治疗应包括手动治疗和运动，目的是增加踝关节的活动能力，减轻下床疼痛。
  

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