肩痛的分类

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原始的编辑器-拿俄米O ' reilly，Olajumoke Ogunleye，Shaimaa Eldib，金正日杰克逊，Simisola Ajeyalemi，劳伦·洛佩兹，蕾切尔劳，托尼·劳，Fasuba Ayobami和克莱尔·诺特

作品简介:(|］

分类为根据治疗的主要目标确定患者亚组提供了一个总体框架，最终目的是使个体与他们最有可能从中受益的特定干预措施相匹配[1]．诊断算法和分类可能有利于临床决策，并允许临床医生容易地识别正确的干预策略，指导治疗决策和告知病人的预后．此外，通过使用诊断分类，卫生保健提供者、研究人员和利用研究成果的人员之间可以进行交流。[2]

目前对于肩痛保守治疗的证据并不支持任何特定的方法。有一种转变，从pathoanatomical模型的诊断以治疗或康复为主分类将告知患者管理。[2]这种分类形式为根据治疗的主要目标确定患者亚组提供了一个总体框架，最终目的是使个体与他们最有可能从中受益的特定干预措施相匹配，这可能随着他们在不同治疗阶段的进展而改变。[2]

分类类型:(|］

Pathoanatomic模型:(|］

肩部状况的定义和用于描述它们的术语是非常不同的，因此，在使用分类系统标准化诊断标签的使用方面进行了许多尝试。传统上，这些分类系统或诊断类别，如Waris等人提出的。[3], Cyriax[4],从不[5], ViikariJuntura[６],西尔弗斯坦[7]McCormack等人。［８］， Uhthoff & Sarkar［９］, ICD10［１０］Palmer等人。［１１］是否都是基于病理解剖医学模型，目的是确定引起肩痛的病理组织[12]．病理解剖模型旨在通过单独或联合体检、影像学和组织病理学分析发现特异性结构病理，以解释出现体征和症状的患者的来源。[12]

基于组织特异性病理的诊断标签不能准确地将患者划分为临床决策的亚组，而且许多基于肩痛病理解剖模型的分类系统是不可靠的，导致对肩痛的诊断缺乏一致性。［１３］最近的研究表明，病理解剖模型可能无法提供分类系统或诊断类别，以有效指导肩痛康复管理的治疗决策。[2]［１４］

［１５］


肩部疾病，通过病理解剖诊断分类，推断具有相同组织病理的患者形成同质群体，指导治疗和预后的决策。[2][12]

这种形式的分类表明，具有相同病理的患者应该以相同的方式进行管理，具有相似的预后，并且在整个治疗期间诊断保持不变。也有人认为，正是这种病理解释了患者所经历的症状和损害(活动限制和参与限制)，纠正病理将改善症状和损害。[2]［１６］病理解剖诊断可能不足以指导康复，因为这些类别包括具有相似组织病理学的患者，但在每个病理解剖类别中，往往存在不同或不同程度的损伤和疼痛的异质患者群体，需要不同的康复方法，而不是以相同的方式进行管理。

疾病及相关健康问题国际分类(ICD-10)提供了以下肩部疼痛的病理诊断标签示例;［１０］

  • M75.0肩周炎(肩周炎、冻疮)
  • M75.1肩袖综合征(肩袖或冈上肌撕裂或破裂(完全或不完全)，未指定为创伤性，冈上肌综合征)
  • M75.2头肌腱炎
  • M75.3钙化性肩腱炎，钙化肩囊
  • M75.4肩撞击综合征
  • M75.5肩滑囊炎
  • M75.8其他肩部病变

基于治疗/康复模式:(|］

最近的证据表明，在骨科物理治疗师中，诊断病理分类与选择康复干预措施之间的关系很差，因此，这表明基于临床诊断和使用特殊骨科测试得出的诊断标签的临床决策是有缺陷的。[2][12]由于很难从临床试验和影像学中得出明确的结构性诊断，目前的研究人员建议，随着基于治疗和康复的分类模型的发展，物理治疗治疗决策应基于身体评估结果，而不是结构病理学，包括Hughes等人。［１７］Schellingerhout等人。［１６］,路易斯［１８］刘易斯等人［１９］,可能[２０]Klintberg等[21]麦克卢尔和米切纳[2]和Ludewig等人[２２]．

其中一个模型是［１８］［１９］

由Jeremy Lewis描述的肩部症状矫正程序(SSMP)[２３] [２４]是评估肩袖和肩峰下病变的一种合乎逻辑的方法。它也是一个非常有用的指导临床决策和确定哪些患者将对正确的康复方案反应良好。

与肩部分类的病理解剖模型一样，需要进一步的研究来确定诸如SSMP使用的方法的可靠性、有效性和预后价值，但同时基于治疗的模型弥补了目前临床实践中知识的差距，直到有更强大的临床诊断方法和影像学识别症状的位置和原因。［１９］

运动系统模型:(|］

Ludewig等人[２２]提倡发展运动病理学模型或运动系统分类，这将基于可能是个体疼痛或功能障碍的原因或后果的特征性运动障碍来创建诊断分类。这种分类模型提供了治疗特定运动障碍所需的干预方法的直接联系。[２２]

虽然该模型确实认识到病理解剖在临床决策中起作用，并且不排除特定的组织病理学，但它将病理解剖诊断视为一种修饰，而不是总体分类。它还能识别心理因素及其在肩痛中所起的作用。它是通过临床推理和判断来吸收包括病理解剖在内的所有集体发现，从而帮助确定哪一个最能代表个体的运动系统功能障碍或损伤。[２２]

与任何分类模型一样，运动系统框架并非没有局限性，需要进一步研究以确定运动系统框架内的可靠性、有效性和分类。同样，为了支持这一点，需要开发或选择相关的临床诊断测试和措施，以协助分类过程。[２２]

卫生保健专业人员之间的明确沟通是最佳实践和患者护理的关键，并且需要进一步讨论确定每个诊断类别最合适的标签，这些标签应基于美国物理治疗协会(APTA)认可的用于运动系统诊断分类的以下标准。[２２][２５]

  1. 使用公认的运动相关术语来描述运动系统的状况;
  2. 必要时，包括病理、疾病、失调、解剖或生理术语的名称，以及与诊断相关的康复阶段。
  3. 尽可能简洁和直接，以提高临床有效性。
  4. 争取运动系统诊断，跨越所有人群，健康状况，和寿命。尽可能使用类似的运动相关术语来描述类似的运动，而不考虑患者的病理或其他特征。[２２][２５]

运动系统模型提供了从运动诊断到运动障碍评估，再到有针对性的干预的直接流程，通过更有效和有针对性的学习，可以帮助临床专业知识的发展和进步。

运动障碍主要模式的分类建议。患者可能表现为非机械性或非肩部源性肩痛，需要交替分类。在那些症状或功能障碍的机械起源，肩关节或肩胛骨亚型区分。肩胛骨胸椎亚型有进一步的特异性。认识到可能存在多种运动障碍，分类是基于与病人的表现最相关的运动障碍模式。[26]
对造成某种疾病的潜在运动障碍因素的额外分类，以及随后可能采取的有针对性的治疗方法。[２７]

分期康复分类:肩部疾病(STAR-Shoulder):(|］

麦克卢尔和米切纳[2]提出一种肩关节疼痛康复分类的分阶段方法(STAR-Shoulder)，结合病理解剖和治疗模型，这些模型是通过包括病史和身体评估在内的详细筛选过程得出的。虽然目前，该系统仅处于概念阶段，需要进一步的研究来评估、完善和验证所提出的模型，但它显示了在临床上指导康复干预以及在可能的未来研究中确定相关亚群的潜力。[2]STAR-Shoulder包含以下元素:

1.筛选(|］

纳入病史和基本体格评估，以获得对问题的总体印象，并确定潜在的"危险信号"和"危险信号"，以确定它们的体征和症状是否符合可康复的肌肉骨骼问题，而不是需要转诊的更严重的疾病

2.Pathoanatomic诊断(|］

根据病史、特殊的骨科检查和影像学结果，我们如上所述的病理解剖诊断是基于确定产生体征和症状的推定组织病理。通常在这一阶段，主要的干预决定，如手术还是保守治疗，可能包括药物治疗、皮质类固醇注射、休息和康复。［１５］

3.康复的分类(|］

康复亚类别是根据组织易怒的不同阶段发展起来的，然后指导治疗的强度，利用损伤来指导特定康复技术的选择。组织“激惹性”的概念反映了组织处理物理应激的能力，理论上，这与组织中存在的整体物理状态和炎症活动程度有关。


包括筛查、病理诊断和康复分类的整体分类系统。2级所示的具体病理诊断仅作为常见的例子给出;这些并不意味着代表一个完整的列表。为清楚起见，将病理诊断和康复分类依次列出。然而，它们主要来源于病史和体格检查，在实践中，可能是并行发生的，而不是顺序发生的。[２８]

结论:(|］

病理解剖与治疗/康复分类的特点比较[２９]

如上所述，由于组织病理学和损伤之间的关系不一致，限制了病理学在临床决策中的单独使用，因此特定的病理解剖诊断和分类可能很困难。仅凭病理诊断不能完全指导治疗肩关节肌肉骨骼疾病患者的强度和具体干预策略。以前对肩部的物理评估是基于矫形试验的前提，矫形试验对选定的组织施加压缩、拉伸或孤立收缩，从而可以隔离特定的解剖结构。[12]与产生与肩部相关的结构特异性诊断相关的困难是显而易见的，现在在广泛的文献中一致报道。目前的研究表明，这些骨科特殊测试不太可能选择性地将单个组织与邻近结构分离开来，因此很难确定哪些结构与患者的症状有关，因此这些测试的可靠性有限，充其量只有中等的诊断有效性。[12]［30］在这种病理解剖诊断框架中还存在其他挑战，包括许多特定的病理解剖结果共存的问题，以及许多肩部病理表现出类似的检查结果，但这些诊断标签在指导干预措施选择方面的能力有限。[２２]［31］

考虑到仅根据病理准确诊断肩痛的困难，人们一直在争论是否需要改变我们的方法，从病理诊断转向更多地基于预后因素的治疗或康复方法。[３２]从物理治疗的角度来看，一个重要的考虑点是，作为物理治疗师，我们关注的是与运动相关的损伤，而不是结构解剖，因为我们无法影响肩峰的形状，去除肩峰马刺或恢复唇的完整性。更具体地说，物理治疗师试图影响运动控制、软组织强度、柔韧性、功能性骨运动学和关节运动学，因此我们的治疗策略更多地基于已识别的损伤、组织易怒性和患者相关的目标和期望。由于肩部损伤通常与肩胛骨或肩胛肱骨运动异常、肌肉功能缺陷或运动链功能障碍有关，因此挑战将是确定损伤模式，以运动功能障碍为基础对患者进行分类，而不是病理解剖诊断，并建立这些分类的可靠性和有效性。

虽然在实施成功的治疗方案之前需要进行结构特异性诊断的想法受到质疑［31］ludwig等人[２２]麦克卢尔和米切纳[2]相信病理诊断仍然是肩关节痛分类过程的基本要素。因此，STAR分类系统是在基础病理诊断的基础上建立的，然后通过对易怒程度的分类和对损伤的识别，扩展到辅助康复治疗决策。[2]

未来肩部疼痛的分类应考虑病理解剖诊断、不同阶段的组织激惹和相关的损伤，如运动，以驱动治疗临床决策。将患者划分为子类别将有助于临床医生确定治疗策略，认识到在一次治疗过程中，患者可能从一种类别转向另一种类别，或者被认为适合同时进行两种类别。

如前所述，医疗专业人员之间的明确沟通对于任何分类系统的发展都是至关重要的，因此，他们需要跨肩痛范围的标准化诊断标签，这是促进和加强医疗专业人员与患者之间一致沟通的关键，以获得最佳的患者护理，并将在肩痛分类共识的发展中发挥巨大作用。[2]［１８］[２２]

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