腹直肌分离

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简介［|］

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直肌分离(直肌分离)或直肌分叉是指白线的拉伸，并伴有直肌内侧两侧间隙的异常变宽[1]

流行病学［|］

直性散裂主要发生在新生儿(见图2)和孕妇，但也可发生在男性和产后妇女。[1]

病因［|］

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腹内压力过大导致直腹分离。在怀孕期间，腹肌和结缔组织从扩张的子宫中伸展出来。它们在妊娠激素松弛素和雌激素的帮助下进行。分娩时分娩也会导致直肠分离。在怀孕期间和之后经历一些腹部分离是可以预期的。

过去，身体质量指数(BMI)、怀孕期间体重增加、婴儿体重和母亲年龄被认为是危险因素。但2015年的一项研究发现，这些因素与孕妇或多或少出现这种情况的可能性没有联系。

新生儿有时出生时就患有直膈，尤其是早产儿。这是因为他们的腹肌还没有完全发育和连接。这种情况通常会随着时间的推移而自行好转[２]．

病理［|］

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1.新生儿

  • 腹直肌未完全发育，可能在中线处未闭合在一起
  • 多见于早产儿和黑人新生儿

2.孕妇或产后妇女

  • 生长中的子宫拉伸腹直肌
  • 由于反复拉伸，分离在多产妇女中更为常见[1]

腹直性分离与妊娠［|］

怀孕期间，白线(LA)软化由于[3]正因为如此，在整个妊娠期白线(或IRD)的宽度会逐渐增加，最高的发病率发生在妊娠晚期。[3]

  • da Mota及其同事最近的一项研究(2015)[4]该研究对84名首次怀孕的女性进行了研究，发现这些女性在妊娠第35周时100%患有DRA，诊断标准为脐下2厘米处1.6厘米。患病率在产后4-6周下降到52.4%，在产后6个月继续下降到39%。[4]
  • 虽然这与其他研究一致，这些研究也发现在4周时患病率下降［5］[6]产后8周，[3]Coldron及其同事的研究(2008年)[7]发现产后8周愈合达到平稳期，一年后IRD和腹直肌厚度和宽度没有恢复到对照值。

诊断［|］

当成年人出现直肌间距离(IRD)增加时，其特征是两个腹直肌腹部之间有可观察和可触摸的分离，则被认为患有DRA。[8]

  • 对于被认为是病态的IRD的大小，没有达成一致意见。给出了以下参数:脐带以上10毫米，脐带环处27毫米和脐带以下9毫米(45岁以下)，分别为15毫米，27毫米和14毫米(45岁以上)，超过2厘米，在一些较早的研究中，一个不太精确的参数-在弯曲躺姿测量时超过2指宽。在临床实践中，应用了不同的IRD测量方法。[9]

[10]

物理治疗管理［|］

我们的腹肌在姿势控制、躯干和骨盆稳定、躯干运动和呼吸方面发挥着重要作用。[11]

  • 伊勒德和布朗(1996)的一项研究报告称，怀孕期间腹肌的结构变化会限制腹肌的功能，降低腹肌在怀孕期间和产后8周内为骨盆提供稳定抵抗阻力的能力。［5］
  • 为了支持这一观点，lilaw及其同事的一项研究表明，IRD的大小与腹肌功能呈负相关。[12]
  • Hills及其同事(2018)的一项研究确定，患有DRA的女性产生躯干旋转扭矩和做仰卧起坐的能力较低(IRD和躯干旋转峰值扭矩产生能力与仰卧起坐测试分数呈负相关)。[13]
  • 一些研究表明腹肌无力是导致腹胀的原因[14]以及孕期腰盆腔疼痛和功能障碍。[15][16]

也有假设，虚弱的腹肌可以导致无效的盆底肌(PFM)收缩。[15]

产前开始锻炼有助于保持腹肌张力和控制腹部肌肉组织，以减少白线的一些压力。[17]

早期文献表明，腹肌组织的功能能力可能由于肌肉运动线的改变而受损。［5］从那时起，Chiarello和同事(2005)[18]发现不运动的孕妇DRA的发生率和大小更大，由于腹部在运动中起着重要的功能作用，妇女必须对DRA的存在进行筛查。最近的证据支持深度核心稳定性强化，除了支撑外，每周3次，持续8周，以改善身体功能量表(PF10)测量的直肠间分离和生活质量。[19]这些练习包括横膈膜呼吸、盆底收缩、平板支撑、等距腹部收缩和传统腹部练习。[19]李和霍奇斯(2016)[20]提出缩小IRD可能不是最佳的，TrA的预激活可以增加张力并减少白线的扭曲，这将允许力通过中线传递。然而，Gluppe和同事(2018)[21]发现除了每天在家训练外，每周进行一次有监督的运动课程，持续16周，并没有减少产后6个月时DRA的患病率。这些练习的重点是加强骨盆底，但也放松和拉伸，以及加强腹部、背部、手臂和大腿。[21]

患者教育［|］

重要的是，教育我们的患者在怀孕期间和之后的腹直分离，以管理患者的期望，限制恐惧和焦虑，并为我们的患者最好的准备怀孕和分娩相关的变化，他们的身体将会经历。Mota和同事(2015)提出，100%的女性在妊娠晚期会出现IRD增加，[4]特征为DRA。这一统计数据，以及DRA的语言，如“差距”和“分离”，可以极大地诱发恐惧，并有可能增加我们患者的压力和焦虑，这可能对母亲和婴儿产生负面的生理和心理影响。[22]因此，重要的是要提醒那些正在尝试怀孕的患者，以及那些已经怀孕的患者，女性的身体已经被设计为生长和扩张，以适应不断生长的胎儿。怀孕期间荷尔蒙的变化会导致结缔组织松弛和软化，[23]从而拓宽了LA，为婴儿创造了空间。这一过程不仅是怀孕的自然组成部分，也是婴儿有足够空间生长所必需的。

在产后阶段，患者和PT通常会直接关注DRA的管理，以优化功能。DRA的定义是指由于LA的拉伸、变薄和/或变宽，导致两股腹直肌之间距离的病理性增加，或IRD的增加。因此，降低IRD似乎是最明显的康复目标或管理策略，[20]并被临床医生广泛支持，基于这样一种假设，即通过降低IRD来恢复腹直肌的对齐，也将恢复这些肌肉的功能。[24]然而，Lee和Hodges(2016)认为，相对于IRD的降低，LA张力可能对支撑腹部内容物和有效地在对立腹肌之间传递力更重要。[20]在DRA患者中，当IRD降低时，LA扭曲和松弛(张力降低)。在腹直肌前预激活TrA会导致IRD增加，但同时也会导致LA张力增加。[20]重要的是要教育患者，与关闭“间隙”和降低IRD相比，增加LA张力可能是一种更有效的管理和康复计划，因为它“不太可能最佳地支持腹部内容物(可能产生不理想的美容外观)，并可能导致不有效的机械功能”。[20]

下面这段由加拿大理疗师拍摄的视频用了一个很好的类比来解释腹直肌分离的概念。

[25]

由于下拉肌伸展和失去张力，导致腹壁隆起，DRA可影响外观。[26]这种隆起的“帐篷”或“锥形”通常被称为“妈妈肚子”，当女性从躺着到坐着，锻炼时，甚至休息时都能看到。IRD的增加与DRA患者身体形象较差呈正相关，因此，在治疗DRA孕妇和产后妇女时，可能需要包括身体形象和身体满意度的结果测量和管理。[27]

越来越多的人一致认为，DRA不一定是物理治疗师和患者需要预防和治疗的疾病，但事实上，DRA是怀孕过程中非常正常的一部分，女性的身体自然地会为成长中的婴儿创造空间。然而，物理治疗师可以为他们的孕妇和产后患者开出多种技术，以帮助维持和优化力量和功能。盆底理疗师有资格制定锻炼和运动策略，以“在怀孕期间促进最佳的身体功能，限制潜在的功能损伤，为分娩做准备”，并管理产后恢复。[28]此外，对于物理治疗师来说，讨论患者的担忧、期望和目标是至关重要的，以便创建个性化和有针对性的管理和治疗计划。针对DRA和任何产后问题的个性化康复都是必要的，[20]了解全面的主观病史，询问预期结果和目标，可以帮助物理治疗师为每个患者制定个性化的管理和康复计划。

常见的产后锻炼［|］

内部单元练习:［|］

Dufour和同事(2019)进行的共识研究强调了在产前、产后早期和产后晚期使用内部单元练习来管理DRA。[28]这与Mesquita及其同事(1999)的一项研究相一致，他们建议在分娩后立即进行内部单元练习。[29]同样，Thabet和Alshehri(2019)最近的一项研究得出结论，深度核心稳定性锻炼计划(即横膈膜呼吸、盆底收缩、平板支撑和等长腹部收缩)对治疗DRA和提高产后生活质量有效。[19]

内部单元肌肉，包括腹横肌、多裂肌、膈肌和盆底肌，为核心肌群提供稳定。当开始内部单元练习时，首先应强调实现单元中每一块肌肉的控制隔离，然后是内部单元的控制共激活。[28]在产前、产后早期和产后晚期尝试控制腹内单元时，重要的是要记住，应避免涉及腹浅肌肉的运动(即仰卧起坐)。[28]一旦实现了内部单元的隔离，练习应进一步包括外部单元，以及更基于功能的练习。[28]

腹横肌(TA):

首先，让患者采取仰卧屈卧或侧卧的姿势，脊柱保持中立。就位后，指导患者用食指和中指在骨盆前骨内侧(或ASIS)触诊TA肌。[30]在此之后，让每个人收缩他们的腹部，收缩TA肌，同时进行放松呼吸。以下提示可以用来分离腹横肌:“想象你正在将骨盆骨拉成一条直线”或“将肚脐向脊柱靠拢”。[30]呼气时保持收缩3-5秒，吸气时放松TA。[30]个人可以做3组，每组重复10次，每周3-4次。[30]确保没有代偿策略，如骨盆后倾，胸腔凹陷，屏气或腹部隆起。[30]

Multifidus:

让患者仰卧或侧卧，脊柱保持中立，让他们想象一条连接后骨盆左右两侧的线。[30]接下来，告诉这个人收缩多裂肌试着沿着这条线把左右半部分画在一起。[30]患者应练习放松呼吸，确保在呼气时招募多裂肌。收缩应保持3-5秒，每组10次，每周3-4次。[30]不应观察到骨盆前倾，臀部弯曲，胸部和下背部的运动。[30]

盆底肌(PFM):

在仰卧屈卧或侧卧时，指导患者想象关闭尿道，就像他们试图阻止尿的流动一样。[30]或者，让病人想象他们正将肛门向上举向耻骨。[30]正如Diane Lee(2019)所建议的那样，隔离PFM的另一种姿势是坐在一个小垒球上，因为这个球可以帮助向大脑提供反馈。[30]注意深吸气和呼气时会发生什么。理想情况下，人们应该感觉到PFM在吸气时向下移动并进入球内，在呼气时尽管保持与球的接触，但应该向上移动远离球。现在开始进行三维呼吸，即吸气时扩张下胸腔的前部、后部和两侧，呼气时放松。注意在呼气时不要强迫呼吸。当收缩PFM时，呼气时应感觉到TA下部和中部纤维的深层连接/收缩。你不应该感到臀部收紧，腿向外旋转，或脊椎或骨盆的运动。如果患者感到腹部隆起、抓臀或脊椎运动，他们可能没有正确地收缩盆底肌肉。正确的收缩应该在腹部深处产生非常温和的张力(通常一开始很难感觉到)。收缩应保持3-5秒，每组10次，每周3-4次。[30]

肌电图研究和超声成像显示了呼吸过程中PFM与膈肌、TA和间斜肌(OI)之间的协同关系。吸入时，胸横隔膜收缩并向尾部移动，将空气吸入肺部。与此同时，腹壁前外侧轻微扩张，为移位的腹部脏器腾出空间，盆底尾侧放松。呼气时，PFM和前外侧腹肌(TA和OI)在胸横隔膜放松之前收缩，将腹内压从腹部转移到胸部。[31][32]

隔膜:

怀孕期间，横膈膜向上移位约。5厘米，以适应不断增大的子宫。[33]因此，横膈膜上的工作增加，并采取代偿策略，如增加副肌招募。[33]

鉴于怀孕期间膈肌的变化，建议在产前、产后早期和产后晚期采用无张力膈肌呼吸方式。[28]这意味着在吸气时，横隔膜应该向下下降，外侧肋肋骨应该向外扩张。[28]

为了促进这种呼吸模式，可以进行以下呼吸练习:

  1. 横隔膜呼吸:将患者置于仰卧位，膝盖弯曲。可以在膝盖下面放一个枕头作为支撑。让病人将一只手放在胸前，另一只手放在腹部的最高点。指导病人用短而浅的呼吸对着手呼吸。患者应该只感觉到他们的手在腹部而不是胸部。鼓励用鼻子吸气，用嘴呼气。另一种方法是，指导病人用手在腹部“闻”，这是一种提示，可以用来鼓励横膈膜呼吸。个人可以练习这个技巧，每次5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。[34]
  2. 侧肋呼吸:将患者置于仰卧位，膝盖弯曲。可以在膝盖下面放一个枕头作为支撑。让病人把手放在胸腔两侧。指导病人用鼻子深吸一口气，将胸腔扩张到双手。吸气后，让患者用嘴慢慢呼气。个人可以练习这个技巧，每次5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。
[35]
[36]

在整个产后恢复和妊娠相关的DRA管理过程中，物理治疗师应鼓励患者调整活动，以及静态和动态姿势，以减少IAP的反复增加。[28]例如，在起床前先向一侧翻身，使用蹲便盆来优化直肠的角度，减少紧张。[37]一旦分离出来，内部单元的每一块肌肉都得到了控制的激活，就可以开始专注于内部单元的共同激活以及更多的功能导向练习[28]比如等长收缩和旋转运动。此外，产后患者在9-12个月前应避免高强度运动，[38]并应避免一切不能维持克制机制的活动。[28]

人体力学［|］

在产前、产中、产后早期和晚期，避免重复增加腹内压力的动作是很重要的。[28]Sperstad及其同事的研究结果支持了这一建议，即每周举重超过20次的孕妇患DRA的风险增加。[39]

关于姿势和身体力学的教育应包括以下方面:举起/搬运物体，在使用手臂推举时侧翻起来，上厕所时用力，保持动态和静态姿势的中性脊柱对齐，以及长时间站立时一只脚高于另一只脚。[28][40]

常用的技巧:

  1. 床流动:要下床，患者应该先翻身，然后用上臂把床推下。[41]
  2. 取消:无论是举起轻的物体还是重的物体，都应该应用有效的身体力学。[41]要做到这一点，指示个人尽可能靠近他们举起的物体。[41]当他们抓住物体时，应该吸气，同时膝盖弯曲，脊柱保持中立。[41]要举起物体，个人应该在呼气时伸直膝盖。[41]最后，当他们弯曲膝盖将物体释放到静止位置时，应该确保他们的脊柱保持中立。[41]
[42]
[43]

姿势意识［|］

怀孕后，一些女性倾向于骨盆前倾，骨盆前倾。为了抵抗重力，他们的身体通常会在腰部上部和胸部下部以及臀部肌肉发展出僵硬的区域。黛安·李将这种行为称为“收紧背部和抓屁股的行为”。在开始加强锻炼之前，可以进行手工治疗和放松练习。

[44]
[45]

腹部支持［|］

尽管研究人员建议，不建议将外部支持(如腹部捆绑)作为DRA的主要康复技术，以避免依赖，但在特定情况下，它与运动结合使用可能会有好处。[28]例如，腹部绑扎可以提供额外的支持和舒适，有助于产后早期女性的暗示和本体感受，可以增加患者在尝试激活或收缩腹肌时的信心。谢菲茨及其同事(2010年)进行的一项随机对照试验表明，腹部支持在重大腹部手术后可以有效地管理患者的痛苦和改善患者的体验，这可能与剖腹产后恢复的DRA患者有关。[46]

一些临床专家建议，非弹性粘合剂更有可能导致膀胱内压力(IVP)升高。[38]或膀胱内的尿液压力。[47]因此，重要的是要注意，如果要处方或建议使用腹部粘合剂，弹性粘合剂比非弹性粘合剂更有可能促进恢复。[38]此外，弹性包裹允许更大的运动，不太可能限制呼吸。[38]

如果要使用腹部包扎或绑扎，应在产后立即开始使用，并佩戴约8周，或直到患者在活动时有能力在内部单元产生张力。外部支持应始终与内部单元的激活和锻炼相结合，以重新控制和共同激活内部单元肌肉。此外，腹部绑扎应始终从下向上包扎，以避免子宫和盆腔器官的压力增加，从而导致盆腔器官向下下降或脱垂。腹部包裹应该提供轻微的压迫或温和的拥抱，因为过多的压迫会增加IAP。[38]

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