国际宫颈检查框架

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原始的编辑器-塔里娜·范德·斯托克特，阿雅Alhindi，露西Aird，管理，金正日杰克逊，杰斯贝尔，Ewa Jaraczewska，蕾切尔劳，Simisola Ajeyalemi和克莱尔·诺特

背景［|]

该页面基于以下内容:

Rushton A, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Rubinstein S, Vogel S, Kerry R.国际IFOMPT颈椎检查框架:肌肉骨骼干预前颈部血管病变潜力的国际框架。国际骨科操作物理治疗师联合会(IFOMPT)。2023[１]

本立场声明基于国际IFOMPT(国际矫形手法物理治疗师联合会)颈椎框架，旨在帮助临床医生在考虑涉及头部和颈部的表现时进行临床推理。它已经从IFOMPT语言的“OMT”(骨科手工治疗)转移到肌肉骨骼干预。这一变化是为了确保所有临床医生的清晰度，并且修订后的框架完成了对原始(2012年)框架的计划更新，以确保获得临床推理的当代证据。的International IFOMPT Cervical Framework, developed through rigorous consensus methods, guides assessment of the cervical spine region for potential vascular pathologies of the neck prior to planned interventions. Events and manifestations of vascular pathologies of the neck are uncommon within the cervical spine, but they must be considered as part of the patient examination. Vascular pathologies may be detectable if the appropriate questions are asked during the patient history-taking process, if the interpretation of elicited data allows recognition of this potential, and if the physical examination can be adapted to evaluate any potential vasculogenic hypothesis.［2］该文件于2012年作为临床医生的参考资料发表。它计划于2017年进行修订，最终修订版于2020年9月发布。的2020年修订框架是免费的IFOMPT网站．作为一份共识文件，该框架是围绕临床推理和循证实践通过严格的方法和枢纽制定的。

IFOMPT［|]

请访问www.ifompt.org所有的信息。

IFOMPT的愿景说明如下:

在全球范围内促进手工/肌肉骨骼物理治疗师的临床和学术标准的卓越和统一

愿景声明总结了IFOMPT作为一个组织的使命，其目标是:

  1. 促进和维持手工/肌肉骨骼物理治疗师的专业教育和临床实践的高标准。
  2. 促进和促进其成员之间的循证实践和研究。
  3. 在物理治疗师、其他医疗保健学科和公众之间广泛沟通手工/肌肉骨骼物理治疗师的专业目的和水平。
  4. 努力实现手工/肌肉骨骼物理治疗师的国际统一/统一的教育标准。
  5. 与组织内部和其他组织的个人进行有效的沟通和协作。

IFOMPT的标准委员会是执行委员会的一个小组委员会，负责就教育问题和维持标准向执行委员会提供咨询意见。标准文件是IFOMPT为希望通过创建骨科手工治疗(OMT)研究生教育计划寻求IFOMPT会员资格的手工治疗师团体提供的指导性文件。标准文件的A部分[3]详细说明教育标准。

共识的方法［|]

该框架是通过严格的方法开发的，并不打算成为一套旨在回答特定问题的系统审查。共识过程考察了证据的广度和复杂性、临床推理，并促进了缺乏发表材料和重大不确定性的建议。

为框架的每一部分确定了精确界定的实质性领域，并检索了有关的电子数据库、参考书目、关键期刊、现有网络和有关组织和会议。在每个章节中，根据其重点进行研究选择和数据信息绘制。开发该框架分为4个阶段:

  • 阶段1:

2016年向IFOMPT所有成员组织和注册的利益集团分发了一份评估2012年颈椎框架的调查。

  • 阶段2:

调查中确定的关键问题最初是在2016年格拉斯哥IFOMPT会议上探讨的。评估调查的结果将通过平台报告的形式进行介绍，以促进讨论和辩论。这证实了对框架更新版本的需求。

  • 阶段3:

框架草案是通过反复协商过程制定的，并分发给IFOMPT成员组织和注册利益团体、国际专家/作者、IFOMPT国家内提名的专家以及物理治疗、整骨疗法和脊椎指压疗法的专业组织进行审查和反馈。

  • 阶段4:

该框架在2020年11月IFOMPT大会上由22个成员组织(国家)投票表决并一致通过，作为肌肉骨骼临床医生的国际立场声明。

开发框架的原因［|]

尽管颈部和头部的血管病变并不常见，但它们是临床医生治疗颈部和/或头部疼痛患者的重要考虑因素。确定该区域的血管病变是一项具有挑战性的任务。向大脑供血的动脉系统可能有各种血管病变和功能障碍。它们对于以两种方式治疗肌肉骨骼疾病的物理治疗师/物理治疗师很重要:

  1. 神经血管事件与治疗干预有关。
  2. 存在多种动脉病变(血管假面具)，可表现为颈部肌肉骨骼疼痛和功能障碍，如颈部疼痛和头痛。

国际IFOMPT颈椎框架旨在提高物理治疗师对风险和病理的理解，以促进患者的安全，并可以通过促进早期发现血管病变来帮助治疗颈椎肌肉骨骼疾病的医护人员，从而为患者带来最好的结果。它是基于最新的证据和专家意见，以帮助所有临床医生与他们的临床推理。

框架的目的［|]

  • 该框架旨在指导在计划的OMT干预之前评估颈椎区域潜在的颈部血管病变。2004年3月在开普敦举行的大会上，IFOMPT对矫形手工疗法(OMT)的定义是:

OMT是一个专门的物理治疗/物理治疗领域，用于管理神经肌肉骨骼疾病，基于临床推理，使用高度特定的治疗方法，包括手工技术和治疗练习。

OMT还包括现有的科学和临床证据以及每个患者的生物心理社会框架，并受其驱动。

  • 通过该框架解决的颈椎OMT干预措施包括手法、活动和锻炼。注意力集中在活动、操作和运动干预过程中颈椎末端位置的技术。
  • 在颈椎内，颈部血管病变的事件和表现是罕见的，但作为OMT评估的一部分，这是一个重要的考虑因素。如果在患者病史中询问适当的问题，如果对所获得的数据的解释能够识别这种可能性，并且如果体格检查可以适应进一步探索任何潜在的血管生成假说，那么动脉夹层(动脉内膜撕裂)和其他血管表现在一定程度上是可识别的。因此，该框架反映了最佳做法，旨在根据证据将风险置于适当的背景下。在此背景下，该框架考虑了缺血性和非缺血性表现，以便在患者出现明显症状之前识别宫颈治疗的风险。
  • 该框架的一个重要基本原则是，物理治疗师不能仅依靠一次测试的结果来得出结论。因此，在知情的、有计划的和个性化的评估之后，对患者的表现进行了解是必不可少的。从患者评估过程中可以获得多种信息来源，以提高估计颈部血管病变概率的信心。可用于临床推理的数据将随着研究的进行而改进和改变。因此，该框架鼓励物理治疗师批判性地阅读当前文献，以支持他们的临床决策，而不是提供具体的数据规定性指导，因为这方面的证据基础是不可用的。
  • 该框架旨在提供信息而非规定，旨在提高物理治疗师的临床推理作为患者评估和治疗过程的一部分。该框架的目的是简单和灵活。物理治疗师应该能够将其应用于患者，促进以患者为中心的实践。

IFOMPT颈椎框架［|]

该框架分为不同的部分，旨在与上下文部分确定的重要文献来源结合使用。

第1部分:临床推理和共同决策［|]

当前框架建立在2012年第一版框架的基础上，并解决了共识方法和实证工作提出的问题。为了对颈椎区域进行有效、高效和安全的评估和管理，需要合理的临床推理。

共同决策是就最佳治疗策略达成一致的有效手段，它促进了以患者为中心的“尊重和响应患者个人偏好、需求和价值观的护理”，并确保“患者价值观指导所有临床决策”。

共同决策、知情同意和医疗法律框架

知情医疗决策基金会将共同决策描述为动态的双向过程：

  • 临床医生向患者传达关于可选治疗方案、结果、可能性和科学不确定性的个性化信息。
  • 病人传达他们的价值观以及他们对利益和危害的相对重要性。

该框架采用了保健研究机构和质量的五步分享方法：

  1. 年代争取病人的参与。
  2. H帮助你的病人探索和比较治疗方案。
  3. 一个评估病人的价值观和偏好。
  4. R和你的病人一起做决定。
  5. E评估病人的决定，实现以病人为中心的实践。

第2节:框架的目的［|]

  • 在计划的干预措施如活动、操作和锻炼之前，IFOMPT颈椎框架指导评估颈椎区域潜在的颈部血管病变。
颈部血管病变的范围
  • 颈部血管病变的事件和表现在颈椎内并不常见，但它们必须被视为患者检查的一部分。
  • 在以下情况下可以检测到血管病变:
  1. 在记录病人病史的过程中，要问适当的问题。
  2. 对所得数据的解释使人们认识到这种潜力。
  3. 体格检查可用于调查任何潜在的血管生成假说。
  • 该框架以最佳做法为基础，旨在将风险置于有证据依据的背景下。该框架考虑在这种情况下的缺血性和非缺血性表现，以确定患者提出宫颈检查和管理的风险。
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  • IFOMPT子宫颈检查框架的目标之一是确保临床医生了解流行病学和个人情况下的风险，因为临床医生不能根据单一检测结果得出结论。在知情的、有计划的和个性化的评估之后，了解病人的表现是至关重要的。

从流行病学角度说,与治疗干预相关的血管事件的风险极低。无论如何，临床医生必须尽一切可能减轻和限制这种风险。

单独在美国，患者在风险、危害、概况或是否存在血管病理方面存在差异。

临床推理过程的各个阶段［|]

  • 了解病人的病史。
  • 计划体格检查。
  • 进行身体检查。
  • 计划干预。
  • 评估干预措施。
临床推理流程图

案例A:［|]

历史:

50岁的砌砖工人抱怨头疼。他的头痛与以前断断续续的偏头痛相似，但有所不同。不同的是，他也会感到昏昏欲睡和“筋疲力尽”。考虑到这一点，他决定上床睡觉，确信他早上会感觉好一点，因为他确实感到疲劳和“困”。醒来时，他的头痛仍然存在。他认为自己需要锻炼身体，“出去呼吸点新鲜空气”(类似于之前的头痛)，所以他走到商店买了一些必需品。收银员说她听不懂他在说什么，而且他说话含糊不清。他很困惑，因为他知道自己在说什么，觉得这是由于他“做得太多了”。他想了想，不明白为什么他仍然昏昏沉沉，不能集中精力做事。他的妻子下班回家后也评论说，他很难理解，他需要把注意力集中在他们的谈话上，因为“他没有在听她说话”。 She calls a physical therapist friend to seek advice.

剧情简介:

描述为“不寻常”的头痛，并伴有可能的中枢性缺血的进行性症状(言语不清、嗜睡、疲劳、神志不清)，这就足以提示治疗师建议进行紧急医疗护理。

第3节:患者病史［|]

病人的历史

患者病史用于发展和检验关于颈部血管病变风险的假设或存在明显的血管病变。体格检查的诊断效用数据非常有限。因此，临床医生的目标是利用患者的病史对治疗禁忌症或严重病理的可能性做出最佳判断。在病史记录过程中，应发现疑似病变的细微体征和症状。认识到提示神经血管病理可能性的危险因素也是至关重要的。

考虑风险因素［|]

颈部事件的血管病理具有复杂的多因素病因。年代everal factors have been linked to an increased risk of arterial pathologies involving the internal carotid or vertebrobasilar vessels. These should be thoroughly considered while taking a patient's history.

检查下表11页详细了解夹层和非夹层血管事件的危险因素(合并椎基底动脉[VBA]和颈内动脉(ICA)病态)。

认识到可能支持或反驳血管假说的临床模式要素是至关重要的。由于发病率极低，病理范围广，颈部血管病变的表现特征变化很大，因此无法确定明确的临床模式。然而，历史病例报告中出现了某些一致的临床表现特征，这些特征得到了系统综述观察结果的支持。

纵观历史，观察的重要性［|]

当临床医生在记录患者的病史时，可能会出现严重病理的体征和症状，以及治疗的禁忌症/注意事项。这是一个观察和发现潜力的机会红旗指标在临床早期遇到如:

  • 步态障碍。
  • 不平衡的微妙迹象。
  • 上运动神经元标志。
  • 脑神经功能障碍。
  • 提示上颈椎不稳定的行为(如焦虑、支撑头颈)。

案例B:［|]

历史:

一名46岁的女性超市工作人员因左侧头部(枕部)和颈部疼痛进行物理治疗，描述为“不寻常”。她报告了一次道路交通事故后10天的症状史。症状逐渐恶化。休息可以减轻疼痛。患者报告约7天后出现新症状，包括“感觉可能不舒服”、“喉咙痛”和“感觉头晕”——尤其是在进行温和运动后。两天后，她报告有更强烈的恶心感、失去平衡、吞咽困难、言语困难和急性记忆力丧失。她报告了以前的道路交通事故记录。既往病史包括高血压、头痛、高胆固醇、母亲有心脏病和中风家族史。

剧情简介:

进行性“不寻常”头痛伴后脑/中枢神经系统出现，并有外伤史，需要进行进一步检查以支持转诊。

第四节:体检计划［|]

规划的必要性［|]

解释病史资料和确定主要假设的过程对于有效的体格检查是必不可少的[４][5]．从历史中产生假设，并在体检中对这些假设进行提炼、重新排序和拒绝，对于促进OMT的最佳临床推理是必要的[６]．因此，仔细规划身体检查是必要的。特别是，在这个框架中，可能的血管源性(颈动脉)对患者表现的贡献需要从患者的病史数据中进行评估。

是否需要进一步的患者病史资料?［|]

计划的一个重要组成部分是确定可能需要的任何进一步的患者病史数据。也就是说，所获得的信息中是否存在空白?获得的信息质量是否足够?

关于体检的决策［|]

基于对患者病史数据的评估和解释，物理治疗师需要做出以下决定:

  • OMT有什么预防措施吗?
  • OMT有什么禁忌症吗?
  • 体格检查需要包括哪些项目?
  • 对于这个特殊的病人，这些身体检查的优先顺序是什么?这是为了通知有关测试顺序的决定，并确定哪些测试应该在第一次就诊时完成。
  • 体检是否需要针对这个特定的病人进行调整?

案例C:［|]

历史:

一名42岁的会计，在装饰天花板(持续的头部/颈部伸展)后，因单侧(左侧)颈部和下颌疼痛以及颞部头痛5天的病史接受物理治疗。第二天，患者疼痛加重，出现左侧上睑下垂。患者有动脉疾病的潜在危险因素，历史表现为典型的ICA夹层，关键的鉴别指标是上睑下垂。

剧情简介:

颈部疼痛和颞部头痛与持续颈部伸展有关的男性心血管特征。体格检查结果支持血管假说并提示紧急转诊。

第五节:体格检查［|]

体格检查的目的是继续检验病史中产生的血管假说。

血压［|]
  1. 评估中风的风险，特别是颈动脉起源。
  2. 评估急性动脉原位损伤。血压升高可能与急性动脉创伤有关，包括ICA和VA
  • 高血压强烈预示心血管疾病[７]，但它应该在其他研究结果与合理的临床推理的背景下解释。
  • 收缩压和舒张压升高与中风风险呈正相关:血压越高，风险越大。
    肌肉骨骼干预前风险评估的临床推理流程图(改编自Hutting等人的工作)
神经系统检查［|]

对肌肉骨骼临床医生进行神经学检查是安全临床实践的关键因素。它允许识别上肢和/或下肢和上肢运动神经元病理。[８]周围神经的检查这个链接了解有关测试的更多信息。越来越多的文献详细介绍了动脉病变累及颅神经的临床病例，为模式识别提供信息。没有发现并不排除潜在的病理。Read the guide to cranial nerve testing for musculoskeletal clinicians在这里．

检查颈动脉［|]

物理治疗师的目标应该是了解和体验正常和病理的脉搏质量。建议听诊，因为触诊颈内动脉可引起迷走神经反应(特别是当触诊双侧时)。在大多数情况下，脉搏检查的敏感性或特异性是未知的。尽管如此，在正确的临床背景下，它可能会提供重要的证据，导致具体的诊断和治疗［9］．

  • 颈内动脉脉搏的改变已被确定为颈内动脉疾病的一个特征。[１０]
  • 左右血管之间的不对称被认为是重要的。
  • 搏动的、可膨胀的肿块表明动脉瘤。［11］
  • 听诊结果(控制正常乱流)表明一个重要的发现，应该在其他临床发现的背景下考虑。
  • 在没有动脉瘤形成的情况下，颈动脉夹层和狭窄闭塞性疾病是可能存在的。
体格检查时的鉴别［|]

目前尚不可能通过体格检查完全确定地区分由血管源性原因引起的患者症状。因此，对于物理治疗师来说，了解头痛/颈部疼痛可能是潜在血管病变的早期表现是很重要的[12][１３]．治疗师的任务是通过以下方式区分症状:

  1. 有高度怀疑的
  2. 检验血管假说。

这种鉴别过程应该在评估过程的早期进行，即在患者病史的早期。患者的症状和血管病理史可能会提醒物理治疗师注意这样的潜在问题[12][１３]．急性颈部/头部疼痛的病例需要高度怀疑颈部血管受累，症状描述如下:不像其他的”[１３]．物理治疗师可能会接触到出现中风早期症状的患者(例如，颈部疼痛/头痛)，他们需要了解和意识到相关的机制。对血管解剖学、血流动力学和动脉功能障碍发病机制的基本了解可以帮助物理治疗师区分血管性头颈部疼痛与肌肉骨骼原因[12][１３]通过对患者病史资料的解读和体格检查中的测试。

体格检查
进一步调查请参考［|]
  • 目前还没有关于血管病理的医学诊断检查的临床指南。
  • 物理治疗师在转介病人作进一步调查时应遵循当地政策。当临床怀疑有血管病变时，应立即转诊进行医学检查。
  • 传统上，双重超声、磁共振成像/动脉造影和计算机断层扫描被用于检查。

例D:［|]

历史:

患者为45岁男性，有6个月的渐进性单侧颈部疼痛史，最近出现头痛。疼痛是可控的，没有恶化，但病人担心疼痛没有解决。对血管病理和功能障碍的集中询问并不表明血管假说:没有创伤，没有偏头痛病史，没有明显的心血管因素。疼痛的性质与典型的肌肉骨骼功能障碍一致，没有与血管病理或功能障碍相关的体征和症状。

剧情简介:

头痛病史表明集中询问不能支持血管假说。进一步的发现与肌肉骨骼疾病一致

例E:［|]

历史:

一名72岁女性因发作性颈部疼痛和头痛而就诊。她过去对手工疗法反应很好。这次发作被描述为非常严重，非常易怒，就像以前的发作一样。她有高血压、高胆固醇的心血管病史，既往有2次中风(最近一次是3年前)。

剧情简介:

患者病史和体格检查结果支持血管假说，但也支持另一种更可能的解释。没有足够的数据支持转诊。已标明有安全网。

第六节:规划干预［|]

本节涉及那些不表现为离散血管病理，而是表现为神经肌肉骨骼颅颈功能障碍的患者，适合进行OMT动员、操作和运动干预。这种风险和收益评估与治疗相关的风险有关，而不是误诊。

评估风险的框架［|]

与其他非侵入性治疗相比，肌肉骨骼干预(手动和/或运动干预)发生严重不良事件的风险极低，且因患者个人临床表现和已知危险因素的存在而异。

在这一框架的范围内，存在两个实质性但相关的风险:

  1. 现有血管病变的误诊风险
  2. OMT后发生严重不良事件的风险

目前的误诊假设是:

  • 患者表现为颈部疼痛和头痛，并继续发展为严重的不良事件，如解剖。
  • 患者有潜在的病理，随后因治疗而加重。
  • 患者表现为与肌肉骨骼相关的临床症状，但病理不同。
风险［|]
  • 由于颈部血管病变的基线患病率非常低，物理治疗的绝对风险远低于类似治疗(如药物治疗)。
  • 健康个体的生物力学研究表明，单独的物理治疗，特别是在颈部中位组合时，不能产生足够的血管压力或血流动力学变化来解释夹层事件的发生。
好处［|]
动员与操纵［|]
增加运动和操作［|]
  • 对于亚急性和慢性非特异性颈部疼痛患者，有中等到强烈的证据表明，各种形式的活动和/或操作结合运动比单独运动效果更好:
  1. 缓解疼痛
  2. 改善身体机能
  3. 更高的患者满意度
  4. 生活质量
  • 在短期和中期随访中，约有一半纳入的试验显示，在治疗中加入动员和/或操纵时，有中等到较大的临床有益效果。
  • 然而，另一篇综述发现，中等质量的证据表明，在运动治疗中增加活动和/或操作并没有为患有轻度颈部疼痛的成人提供额外的疼痛、残疾或生活质量。
  • 因此，证据是矛盾的。
以人为本的决策［|]

F:［|]

历史:

33岁男性，右侧枕下颈部疼痛/头痛。更严重的是在早晨，并加剧左旋转的颈部。症状开始于两周前(他回忆在一次足球铲球时“扭伤”了脖子)，病情逐渐恶化。以前没有类似的这种类型的疼痛发作，但几年前有一些颈部疼痛。身体健康;偏头痛病史。患者5天前行手法治疗(双侧颈部及肩部软组织按摩;干针/针刺右斜方肌;上颈椎活动[C0-C2])。左颈椎立即疼痛加剧，并出现非常不稳定/头晕的症状。 The therapist attempted to continue with soft-tissue massage when the dizziness settled, but the patient then became unwell and vomited.

剧情简介:

年轻患者有偏头痛病史，近期有外伤，表现为“不寻常的”头痛。在护理期间出现血管体征和症状时，应提醒治疗师根据最佳实践指南检验血管假设，并适当转诊。

第7节:评估干预措施［|]

  • 临床推理应该能够有效、高效和安全地管理颈椎。
  • 使用IFOMPT颈椎框架中描述的原则，通过干预、评估和进展来帮助以患者为中心的临床推理是很重要的。

第八部分:总结［|]

框架信息图的总结海报。

参考文献［|]

  1. ↑Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Rubinstein S, Vogel S, Kerry R。https://www.jospt.org/doi/epdf/10.2519/jospt.2022.11147国际IFOMPT颈椎框架。国际骨科操作物理治疗师联合会(IFOMPT)。2023
  2. ↑[J] .中华体育杂志，2013;33(1):7-22。Epub: 2022年9月14日doi: 10.2519 / jospt.2022.11147
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