脊髓损伤的疼痛管理

疼痛［|］

根据国际疼痛研究协会(IASP)的定义，疼痛可以被定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感官和情感体验。”[1]

脊髓损伤后慢性疼痛的发生率在34- 90%之间，其中2/3的患者患有慢性疼痛。^[２]

疼痛的分类［|］

根据国际脊髓损伤疼痛分类(ISCIPC)，脊髓损伤的疼痛可以系统地分为三个层次[3]：

• 第一层(第1层)将疼痛分为痛觉性疼痛、神经性疼痛、其他疼痛和未知疼痛。
• 第二层(第2层)将各种亚型的疼痛分类为神经性疼痛和痛觉性疼痛。
• 第三层(第3层)指定了器官水平的主要疼痛来源以及已知的病理。这一层还包括不符合痛觉性或神经性疼痛标准的疼痛或综合征。

疼痛的痛苦［|］

痛觉性疼痛是由有害刺激通过痛觉感受器(周围神经末梢或感觉感受器)产生的疼痛。痛觉性疼痛可进一步分为肌肉骨骼疼痛、内脏疼痛和其他类型的疼痛。[3]

肌肉骨骼疼痛可以定义为在身体有保留感觉的部分发生的疼痛，这是由于肌肉骨骼结构(肌肉、肌腱、韧带、关节、骨骼)内的痛觉感受器引起的。肌肉骨骼疼痛可发生在神经损伤级别(NLI)以下。肌肉骨骼疼痛可表现为以下一种或多种特征^[3]：

• 疼痛强度受运动或位置变化的影响
• 触诊时，受累的肌肉骨骼结构是压痛的
• 疼痛表现与影像学表现相符
• 认可疼痛描述词“迟钝”或“疼痛”
• 使用抗炎或阿片类药物改善疼痛强度

注意:如果疼痛位于神经层以下，且对治疗无疼痛反应，且证据显示无肌肉骨骼病理，则可能是神经性疼痛。^[3]

肌肉骨骼疼痛的例子包括关节关节炎、骨折疼痛、肌肉和肌腱损伤、肌肉痉挛。^[3]

内脏痛是由通常位于胸部、腹部和骨盆的内脏结构产生的疼痛。内脏疼痛的存在可以以以下一个或多个特征为特征^[3]：

• 进食或内脏功能的时间关系(例如便秘)
• 触诊时内脏器官有压痛
• 疼痛表现与影像学表现相符
• 认可以下一个或多个疼痛描述词“抽筋”、“钝痛”或“压痛”
• 伴随恶心和呕吐

例如便秘、尿路感染、输尿管结石、肠嵌塞、胆囊炎和心肌梗死引起的疼痛。^[3]

其他疼痛(痛觉性疼痛)是指肌肉骨骼或内脏类型的疼痛以外的痛觉性疼痛。这些疼痛可能与脊髓损伤间接相关，也可能与脊髓损伤无关。疼痛的例子包括压疮疼痛，自主神经反射障碍，偏头痛。^[3]

神经性疼痛［|］

神经性疼痛是由神经系统的原发病变/功能障碍引起或引起的疼痛。可分为脊髓下节段损伤性疼痛、脊髓上节段损伤性疼痛和其他神经性疼痛。[3]

脊髓损伤水平(神经性)疼痛以节段性模式出现在损伤神经级别皮肤内的任何地方和/或该级别以下的三个皮肤内，而不是在任何较低的皮肤内。如果发现疼痛延伸至神经损伤级别以上的一个皮组，则仍可归类为神经病变级别的疼痛。水平脊髓损伤疼痛可由两个不同部位的病理引起:1)脊髓，创伤发生在中枢体感觉系统;2)神经根，创伤发生在外周体感觉系统。^[3]脊髓损伤疼痛的特征为^[3]：

• 疼痛分布中的感觉障碍
• 疼痛分布中的异响痛或痛觉过敏
• 认可以下一种或多种疼痛描述:热灼感、刺痛感、刺痛、针刺感、刺痛、刺痛、挤压感、冷痛和电击样

脊髓损伤(神经性)以下疼痛发生在损伤神经层以下三个以上的皮区。脊髓下节段损伤疼痛最重要的特征是疼痛必须是由于影响脊髓的病变/疾病引起的。脊髓损伤以下疼痛可表现为以下特征^[3]：

• 疼痛分布中的感觉障碍
• 疼痛分布范围内的异响痛或痛觉过敏(不适用于不完全性损伤患者)
• 认可以下一个或多个疼痛描述词:“灼热”、“刺痛”、“刺痛”、“针刺”、“尖锐”、“射击”、“挤压”、“痛苦的寒冷”和“触电般的”

其他(神经性)疼痛被定义为高于、处于或低于神经损伤水平，但在病理上与脊髓损伤无关的疼痛。一些例子包括带状疱疹后神经痛，与糖尿病神经病相关的疼痛，或压迫性单神经病变，中脑卒中疼痛，多发性硬化症引起的疼痛。发生在NLI或NLI以下但明显可归因于神经根撕脱的疼痛也应归为其他(神经性)疼痛。^[3]

其他疼痛［|］

其他疼痛或功能失调疼痛的定义是，当没有可识别的有害刺激，也没有任何可检测到的炎症或神经系统损伤时发生的疼痛。如果疼痛与潜在的暂时性和机械性脊髓损伤无关，则应将其归为这一类。如果疼痛在脊髓损伤后不久出现，并伴有神经性和痛觉性特征，以及与损伤水平相关的深刻自主神经变化，则不应归为这一类。其他疼痛的例子包括I型复杂区域疼痛综合征，间质性膀胱炎疼痛，肠易激综合征疼痛和纤维肌痛。[3]

不为人知的痛苦［|］

未知疼痛是一种疼痛，不能以任何程度的确定性归属于以下类别:痛觉性、神经性和其他。对于似乎同时具有痛觉性和神经性特征的疼痛，应使用适当的痛觉性、神经性或其他亚型将这两个组成部分单独分类。病因不明的疼痛综合征(如纤维肌痛)应被标记为“其他疼痛而非未知疼痛”。[3]

诊断和评估疼痛［|］

需要一种多维的方法来正确诊断和评估病情。在对病人进行评估时，对他/她过去12个月的生活进行全面回顾和详细了解将是有帮助的。[２]临床评估包括以下过程:

1. 历史以
2. 检查
3. 心理评估

疼痛的处理［|］

脊髓损伤的疼痛管理有各种药物和非药物治疗策略。脊髓损伤疼痛的成功治疗依赖于正确识别导致或改变疼痛感知的因素。管理团队应该是多学科的，在设定目标时，在制定有效的多模式方法的管理战略之前，应该与个人合作发展。[２]

药物管理［|］

疼痛的痛苦［|］

对于痛觉性疼痛的管理，简单的镇痛药如非甾体抗炎药和阿片类药物更可能有效。对于内脏疼痛，在开始使用镇痛药之前必须进行适当的病理检查。阿片类药物的主要副作用是脊髓损伤患者的便秘，所以在使用阿片类药物前应该小心。作为一般原则，应避免短效和注射类阿片类药物。如果考虑长期治疗，患者应使用缓释制剂，以减少剂量的增加，并提供更稳定的镇痛。对痛觉性疼痛(尤其是肌肉骨骼)开止痛药的第一步是扑热息痛和非甾体抗炎药，然后是曲马多，然后是丁丙诺啡，吗啡，羟考酮，芬太尼。[２]

神经性疼痛［|］

神经性疼痛通常仅靠镇痛药难以控制，因此应与辅助药物(抗惊厥药、三环抗抑郁药)联合使用。对于慢性水平(神经根性或节段性)和水平以下类型的神经性疼痛，现在推荐一线治疗加巴喷丁或普瑞巴林。由于担心血清素能综合征，三环抗抑郁药和曲马多的组合应该避免。在治疗神经性疼痛时，第一道治疗是佐剂(抗惊厥药，TCAs)，其次是曲马多，然后是丁丙诺啡，羟考酮，吗啡，芬太尼。[２]

后备管理［|］

心理管理［|］

个体的心理状态对疼痛的处理有重要影响。因此，应该制定适当的评估和管理计划。认知行为疼痛管理策略将有助于个人的情绪，日常活动的干扰和灾难性的思维。[２]认知行为疼痛管理有不同的组成部分^[２]：

• 关于疼痛的教育:关于疼痛机制的信息，慢性疼痛的有限管理策略，中枢敏化和脊髓损伤相关的疼痛。
• 目标设定:目标设定应与患者、护理人员和卫生专业人员合作完成。长期目标应该分解成短期目标。目标应该是具体的、可实现的、可衡量的、有时限的。
• 活动节奏:基于目标和问题任务的识别，应设置基线活动容忍能力。这项活动应逐步和有系统地进行。
• 放松:放松技巧是为了加强应对，减少肌肉紧张，促进良好的睡眠。
• 脱敏:脱敏是通过持续有意识地让自己暴露在疼痛中，直到焦虑水平下降。
• 功能锻炼:根据基线运动能力规划功能锻炼，个体化，循序渐进。
• 拉伸:一般的拉伸应该每天都做。
• 认知疗法:这应该包括关于疼痛及其管理的想法的识别。
• 减少用药:应监测药物摄入量，并在可能的情况下逐渐减少用药。药物的负面作用或副作用应适当监测。
• 突发事件管理和复发预防:解释突发事件作为慢性疼痛加重的概念，并制定计划来管理它或其他可能引发复发的情况。

物理管理［|］

物理治疗和职业治疗师帮助个人获得更好的健康，姿势，并减少过度使用综合征，最终减少疼痛，提高生活质量。[２]在制定治疗目标之前，应进行适当的评估。物理治疗的管理选项可以是水疗法，一般的移动练习，使用电模式，痉挛释放，拉伸练习，轮椅改装，人体工程学建议。^[２][4]锻炼也有助于减少焦虑和压力。^[4]

自我管理策略［|］

健康专业人员可以帮助客户实施健康管理策略。有助于减少他们与疼痛相关的残疾和痛苦的策略包括[２]：

• 疼痛不应该决定日常活动模式。个人应该保持规律的模式，而不是取决于疼痛程度的“繁荣和萧条周期”。
• 这些任务应该被分解成多个部分，应该更早地有计划地完成，而不是在最后超负荷工作，增加痛苦。
• 优先安排脊髓损伤患者的活动，并提前做好计划。活动应该是有趣和令人愉快的。
• 止痛药应按处方定时服用，而不能在疼痛无法忍受时才服用。
• 与家人和护理人员一起计划应对策略，以便他们能够提醒脊髓损伤患者有关计划。
• 脊髓损伤的人应该尽量不要惊慌。

参考文献［|］