患者疼痛管理教育

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原始的编辑器-迈克•斯图尔特，谢赫·阿卜杜勒·卡迪尔，塞西尔HoSang，乔Etherton，米歇尔·李，管理，金正日杰克逊，Yigit Unalan，127.0.0.1，克莱尔·坎贝尔，Simisola Ajeyalemi和劳伦·洛佩兹

介绍［|］

疼痛是一种复杂的、多方面的感知体验，需要解释。作为一名患者，无法理解痛苦带来的焦虑和持续的不确定性，迫使许多人放弃了生活的乐趣。因此，作为一名临床医生，确保对那些生活在痛苦中的人的意义进行协作是至关重要的。教育技能只是在实践和研究中假设。[1]在许多学科中，疼痛教育占英国本科课程学时的比例不到1%。[2]

患者教育被定义为“旨在改善患者健康行为、健康状况或两者兼而有之的任何一套有计划的活动”。[3]这些活动旨在促进患者的知识基础，以帮助他们理解自己的痛苦，并指导他们进行有效的、持续的自我管理。

为了促进对疼痛复杂性的理解，以及自我决定、持续自我管理的重要性，我们必须首先培养促进技能。促进可以被定义为，“一个人使其他人更容易的一种技术。”[4]．帮助和使能是有意义的促进的核心。然而，希望以实践为基础的教育者确保高效和有效的学习，“往往导致他们把注意力集中在他们正在做的事情上，而不是学习者在做什么。”[5]下图总结了医疗专业人员使用的不同疼痛教育方法及其优缺点:

交货方法 优势 缺点

口头1:1

莫斯利(2005)

病人为中心

问题回答

费用

耗费时间

有限的回忆

DVD视听

奥利维拉(2006)

便宜的

大规模生产

没有人情味的

有限的接触

小册子/小册子

Burton et al.， (2007)

大众教育

便宜的

无聊的

低合规

可能改变行为

大众传播

昂贵的

概括

电子邮件

Lorig (2002)

快速

个人

技术的限制

垃圾邮件问题

互联网

Morr (2010)

轻松,自由

互动

技术的限制

争夺注意力

联合模型

low et al. (2012)

视觉

现实的

生物医学

恐惧/威胁反安慰剂诱导

[3]．尽管对患者的教育主要被视为一种预防策略，但它包括了所有关于疾病的信息疾病/障碍/条件病人关心的是。教育是疼痛康复的重要组成部分;一个需要获得新知识和技能的过程。这需要集中注意力、理解和处理信息的能力。还必须以有意义的方式保留、检索、集成和使用信息。[６]

当将患者教育作为疼痛管理计划的一部分时，应该涵盖某些主题，以解决患者经常担心或误解的领域。这些主题包括:受影响部位的解剖学和生理学，持续性疼痛的多面性，急性和慢性疼痛的区别，触发和突发管理，恐惧避免和节奏，运动的作用，物理治疗和其他治疗/干预的作用，对诊断和治愈的现实期望，以及目标设定。[7]

影响患者教育的因素包括生理、心理、社会文化和环境。在疼痛管理中，患者能够理解疼痛机制，以便重新定义他们的疼痛体验。疼痛是“大脑基于感知到的威胁而激活的多系统输出”。［８］．治疗性神经科学教育旨在帮助人们理解他们的疼痛，并重新定义他们对疼痛与伤害或损害有关的过时和无益的社会观点的理解。例如，许多患者认为变性是一种疾病，需要治愈。患者教育的主要目标应该是促进理解变性不是一种疾病，而是一种正常的衰老过程，必须以这种观点进行治疗。


需要［９］［|］

成本控制研究表明，对患者进行教育可以显著节省开支。受过教育的患者健康状况较好，并发症较少;因此，他们需要更少的住院、急诊科就诊、诊所和医生就诊。随着世界上许多国家卫生保健的增长继续超过通货膨胀，卫生政策制定者越来越多地将注意力集中在成本控制上。管理式医疗主要侧重于减少服务的供应。人们越来越重视通过初级预防工作来降低卫生保健费用。

有证据表明，不仅在一般的疼痛管理中，而且在特定的疼痛条件下，都支持对患者进行教育。一项针对偏头痛患者的教育荟萃分析显示，在中期，教育可以减少残疾，提高生活质量，减少偏头痛的发生频率。［１０］对于颈部疼痛和颈部扭伤，有组织的患者教育与物理治疗相结合有一定的好处(尽管很小)。［１１］

当考虑到需要以病人为中心的护理时，我们在教育人们关于疼痛的问题时，有必要问一个基本的问题:病人想要什么?在最近的一项met分析中，Yelland(2011)发现患者正在寻求以下几点:

  • 缓解疼痛
  • 功能改进(工作回报)
  • 获得的知识
  • 相信/听(社会合法化)
  • 准确诊断(清晰自信地解释)
  • 态度的积极转变

此外，Gifford(2014)认为处于痛苦中的人想知道五件事:

  1. 我怎么了?
  2. 要多久才能好起来?
  3. 我能帮上什么忙吗?
  4. 你能帮我做点什么吗?
  5. 要花多少钱?

治疗性神经科学教育(TNE)应致力于通过促进对疼痛神经科学相关的当代证据基础的有意义的理解来解决上述所有因素。这必须以同情和同情的方式传达给这个人的痛苦经历。

然而，尽管我们渴望以病人为中心的护理，Eccleston和Crombez(2007)认为，当代医疗保健的提供往往不能满足人们的需求。Eccleston和Crombez(2007)强调了许多患者持续经历的短期问题解决行为的反复和不断升级的毅力循环，而不是促进对疼痛的有益重构，从而引导患者接受和自我效能。“痛苦是忧虑滋生的理想温床。”(Eccleston & Crombez, 2007)。不幸的是，由于对疼痛缺乏充分而有意义的理解，许多患者的担忧不断增加。

影响患者教育的因素［|］

  1. 疼痛评估不充分。对患者症状的评估应以人为中心，并应遵循生物-心理-社会方法。[12]为了有效地评估疼痛并开始管理和教育患者，临床医生必须放弃他们的一些“权威”，并赋予患者参与和积极主动的权力。
  1. 对病人如何感知他/她的疼痛理解不足。了解患者对疼痛的原因或后果的看法将使临床医生更好地告知患者并纠正任何错误信息。然而，临床医生必须以尊重的态度进行这些对话，以赢得患者的信任。[12]癌症患者对疼痛的常见认知包括:对药物成瘾的恐惧，对副作用的担忧，讨论疼痛会分散医生治疗疾病的注意力，疼痛是疾病进展的一个迹象。［１３］
  2. 收到的信息的变化/差异。{例如，一个患有膝盖疼痛的病人，由于医疗保健提供者提供的信息不同，对是否应该做或避免像骑自行车和步行这样的活动感到困惑}。如果临床医生之间的信息不一致，如果护理途径脱节，团队成员之间沟通不畅，教育和疼痛管理将不太成功。对于理想的递送方式、人员、强度或内容，目前还没有明确的共识。患者教育的内容应该涉及患者可能不太了解的方面。其中一些方面将包括:对各种治疗方法的了解减少，对疾病和不良依从性后果的了解不足，对诊所就诊的了解不足，以及对药物剂量/方案的了解不足。［１４］
  3. 生活方式
  4. 文化障碍。患者教育材料的格式和内容应适合目标受众，并具有文化敏感性;考虑到语言、信仰、经历和价值观。［１５］诸如文化程度、年龄组和社会经济地位等因素将影响患者从所提供的材料中学习的程度。如果患者不理解所提供的信息，那么他们将无法有效地进行自我护理。

要求［|］

以下是对患者进行疼痛管理教育的重要内容［１６］：

  1. 认识到治疗性神经科学教育和自我管理作为疼痛管理的关键部分的影响和证据。
  2. 以教育科学为基础设计和应用适当的教育策略。
  3. 在考虑到年龄、文化和性别的情况下，确定跨治疗领域(如损伤、疾病、医疗和手术后干预)可获得的教育机会范围。
  4. 考虑支持/反对各种当代治疗性教育风格(如生物医学、心理学、神经科学)和模式(如变化阶段理论)的范围和证据，以及包括面对面、基于网络、团体教育在内的服务提供模式。
  5. 确定可能影响患者知识结果的关键变量(如自我效能、健康素养、合共病、文化)、临床医生(如卫生专业人员的疼痛相关信念)、信息(如多媒体的使用)和背景(如保险限制;减少风险;伤害预防)

当心［|］

那些对自己的病情有深入了解的患者，当他们的专业知识在标准的医疗保健互动中被视为不合适时，就会遇到问题，而那些不是该领域专家的人可能会认为，向患者传授某一医学分支的专业知识是不合规的。尽管患者教育可以让人们对自己的自我管理技能充满信心，但它无法解决当一个通才医疗保健专业人员(无论多么善意)阻止人们获得成功管理慢性病所需的药物和用品时，仍然存在的权力不平衡。参与初级和医院护理的人员，包括支持和培训保健专业人员的人员，有责任认识到这些问题，并设法承认和尊重慢性病患者的生物医学和实际专业知识。［１７］


实践教育技能［|］

最近的流行病学数据使我们应对持续性疼痛挑战的需要成为令人震惊的焦点。仅在英国，持续性疼痛就影响了1400多万人。每年也有460万次全科医生预约。［１８］通过将疼痛重新定义为一种流行病，我们可以开始与其他流行病进行有益的比较。［１９］

从历史上看，从麻疹到霍乱等流行病都是通过教育和交流得到控制的。[２０]因此，对于临床医生来说，要充分满足生物心理社会模型的要求，他们必须发展自己的知识和技能，作为基于实践的教育者。患者教育是“现代医疗保健的重要组成部分”。[21]然而，大多数临床医生的教育工具有限。[２２]随着疼痛流行病的持续增长，我们必须确保所有临床医生都有能力指导他们的患者完成治疗性神经科学教育(TNE)的复杂性。

作为一名患者，无法理解痛苦带来的焦虑和持续的不确定性，迫使许多人放弃了生活的乐趣。因此，作为一名临床医生，确保对那些生活在痛苦中的人的意义进行协作是至关重要的。教育技能只是在实践和研究中假设。[1]在许多学科中，疼痛教育占英国本科课程学时的比例不到1%。[２３]

这种对我们的教育作用的持续低估，以及在医疗保健中提高对促进技能的认识的需要，使疼痛教育的核心处于实际困境。在呼吁改革医学教育体系时，金特罗[２４]声明，“为了回应社会当前的需求，这是教育的主要目标，医生的学习过程和他们的教学必须改变。”此外，肯·罗宾逊爵士敦促我们建立一个拥抱创造力的教育体系，在尝试新事物时减少对失败的恐惧。




为了促进对疼痛复杂性的理解，以及自我决定、持续自我管理的重要性，我们必须首先培养促进技能。促进可以被定义为，“一个人使其他人更容易的一种技术。”[２５]．帮助和使能是有意义的促进的核心。然而，希望以实践为基础的教育工作者确保高效和有效的学习，“往往导致他们把注意力集中在他们正在做的事情上，而不是学习者在做什么。”[26]

这种传统的、复制粘贴的、二元论的教育方法源于对男女平等缺乏理解，以及害怕在学习环境中失去对教育者的控制。[２７]小说家e·m·福斯特(E.M. Forster)对当代疼痛教育面临的困境提出了一个惊人的见解，他说:“从长远来看，勺式喂养只教会了我们勺子的形状。”

医疗保健专业人员需要发展三个关键素质，以满足以实践为基础的教育的便利要求[２８]：

1.积极倾听的能力
2.充分利用同侪学习的机会
3.对群体动力的理解

无论医疗保健专业人员是通过一对一的临床互动还是小组设置来努力促进对疼痛的有意义的理解，为了让患者参与到TNE的过程中，我们都必须接受协作学习。[29]然而，在以实践为基础的教育中，合作与协作之间存在着明显的差异。合作只涉及表面的共同参与，而协作学习则涉及全心全意的愿望和集体解决问题的积极兴趣。［30］

通过从更传统的说教式教学方法转向协作式学习活动，以实践为基础的教育者和患者的联系感都得到了增强。［31］[３２]然而，许多实践环境仍然暗中不利于合作参与。[３３]当我们考虑在大多数诊所环境中看到的截然相反的座位安排时，很容易看出我们与病人的座位关系如此简单的事情如何影响我们促进对疼痛的有意义理解的能力。协作学习应该包括并排，紧密的定位，而不是更传统的，坐在彼此对面的二元立场，其中隐含的，物理隐喻是一种分裂。[34]


自主学习［|］

“向更加以学生为中心的学习观点转变，要求教师的角色发生根本性转变。教师不再主要被视为信息分发者或移动录音机，而是作为学生学习的促进者或管理者……赋予学生的责任越多，教师角色的转变就越大。”哈登&克罗斯比(2000)

这里有十个自主学习的技巧。［30］作为以实践为基础的教育工作者，我们必须为自己的发展接受这些技能，同时也培养患者的这些技能。

  1. 提出关键问题并分析问题;
  2. 明确需要学习的内容并能够获取相关资源;
  3. 采用适当的学习策略;
  4. 对其他观点持开放态度;
  5. 应对模棱两可、不确定和变化;
  6. 了解自己作为学习者的局限性;
  7. 观察并以专家为榜样来提高自己的表现;
  8. 评估自己的表现并制定改进计划;
  9. 接受面对挫折和克服困难是学习过程中必不可少的部分;
  10. 保持积极和自我激励。


作为以实践为基础的教育工作者，我们的目标是提供以患者为中心的护理，理解人们学习方式之间毫无疑问的差异是至关重要的。教育者必须了解每个人的学习需求，以优化学习。［35］而学习风格问卷(LSQ)则提供了一些见解并促进了讨论[36]研究表明，他们无法经受同行评议。[37]LSQs也有标记学习者的风险，因此必须在上下文中进行查看。[38]

我们有能力调整我们的教育方式，为个人需求量身定制有意义的疼痛教育，这是至关重要的。这个过程必须从更好地理解利益开始。[39]兴趣是一种情感，它有两个主要功能:动机和表现。如果没有能力积极促进对TNE的兴趣，患者可能会保持不参与，以实践为基础的教育者将失去持续认知和行为改变自我效能的机会。

作为以实践为基础的教育者，我们必须了解兴趣情感背后的原因。“找到可以理解的东西是兴趣和困惑之间的关键。”[39]通过欣赏个体学习者的应对潜力和理解挑战和支持之间的动态关系[40]，临床医生会觉得更好的装备，以应对不断变化的需求当代疼痛教育。

达洛兹总结了我们的教育职责，他说:“我们像向导一样，有时走在学生前面，有时走在他们旁边，有时跟着他们走。我们的艺术在于感知行走的方向。”[40]毫无疑问，以实践为基础的教育是一门艺术[1]，对理论模型的理解，以及对促进技能的积极和持续发展，将使医疗保健专业人员能够满足当代疼痛教育的需求。


资源［|］

关于患者教育的建议播客:

在这个播客中讨论了复杂或持续性疼痛患者的具体例子和案例研究，重点是如何接近持续性疼痛患者，解释他们的疼痛，使用隐喻和解释，以便他们理解，并帮助指导他们完成康复过程。


在本期播客中Kieran O 'Sullivan博士和David Pope讨论

  1. 慢性腰痛的最新研究
  2. 中枢与外周对CLBP的贡献
  3. 坐姿和行为，以及它们与疼痛的关系
  4. 是否存在理想的坐姿?改变坐姿是否会改变CLBP?
  5. CLBP的手工治疗
  6. 腰椎kyhposis /脊柱前弯症
  7. CLBP的生理和心理干预
  8. 运动对CLBP的影响
  9. 慢性疼痛状态下的运动模式和再训练
  10. 与病人谈论慢性疼痛状态的挑战


我是Mike Stewart在持续疼痛的临床专家工作，讨论使用隐喻表达的框架内的生物心理社会临床推理-第1部分。这是第2部分[1]以上的播客。


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