后交叉韧带

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原始的编辑器-拉尼娅·纳斯尔而且金正日杰克逊

描述|

十字韧带

后交叉韧带(PCL)是人类膝关节最强、最大的关节内韧带,是膝关节主要的后稳定器。它包括2个功能束:较大的前外侧束(ALB)和较小的后内侧束(PMB)。ALB的股骨附着体的大小几乎是其胫骨附着体的两倍[1]

附件|

起源|

PCL起源于切槽内股骨髁前外侧[1]

插入|

PCL沿胫骨平台后部插入,距关节线远端约1cm[1].Voos等人研究了PCL附着在股骨和胫骨上的平均表面积。股骨面积为209 mm2,胫骨面积为243 mm2[2].因此,PCL的插入位置大约是其中间物质的三倍大。

血管供应|

膝状中动脉穿过后囊平行于滑膜隔的上边缘。它有分支在前交叉韧带周围形成了供给后交叉韧带的血管丛。也有来自膝下动脉分支的潜在供血[3]

神经分布|

胫骨和闭孔神经在后囊有后关节分支。这些分支穿过后囊到达后囊[3]

函数|

PCL作为膝关节的主要稳定器之一,主要用于抵抗胫骨相对于股骨的过度后侧平移。PCL还可以作为膝盖的次级稳定器,防止过度旋转,特别是在膝盖弯曲90°和120°之间[4].PCL、ALB和PMB两束具有协同作用[5]

临床意义|

后交叉韧带撕裂占门诊膝关节损伤的3%,急性创伤性膝关节血肿的38%。这些损伤很少单独发生,高达95%的PCL撕裂与其他韧带撕裂同时发生。由于持续不稳定、疼痛、功能受损和退行性关节疾病的发展,PCL撕裂越来越被认为是发病率和功能下降的来源[2]

PCL撕裂通常是由外部创伤产生的,例如经典的“仪表板损伤”,这是由于膝关节屈曲时胫骨近端前侧面受到后向力造成的。在体育运动中,孤立性前交叉韧带撕裂的典型机制是直接撞击胫骨前侧或脚底屈曲时摔在膝盖上。橄榄球、足球、橄榄球和滑雪是PCL眼泪发病率最高的运动[2]

症状取决于损伤机制(高能量vs低能)以及慢性。典型症状为膝关节后侧僵硬、肿胀和疼痛,而下楼梯时膝关节前侧疼痛和不稳往往与慢性孤立性撕裂有关[2]

评估|

对下肢进行仔细的血管检查是必要的,因为PCL损伤可伴有腘动脉损伤。如果脉搏微弱或踝臂指数≤0.8,应怀疑内膜撕裂,应行动脉造影术。急性PCL损伤表现为关节肿胀,疼痛导致进一步屈曲受限约10°至20°。慢性PCL损伤可能表现为活动受限,例如由于膝前和内侧区域的嗜睡和疼痛而导致攀登斜坡困难,而不是不稳定[6]

特殊的测试|

后抽屉测试是对PCL损伤最准确的测试。在屈膝90°时,可观察到患侧胫骨后部下垂。如果胫骨向前拉或收缩股四头肌,膝关节屈曲至90°(股四头肌活动试验),则注意到膝关节前后不稳定[6]

[7]

物理治疗管理|

对于孤立的I级或II级PCL损伤或III级损伤但症状轻微或仅参与低需求活动的患者,提倡非手术治疗。康复计划由具有广义时间框架的阶段组成,患者的进展取决于损伤的严重程度和患者的表现。[8]

第一阶段(保护阶段)第1-6周|

在最初的几周内,治疗的目标应集中在积液控制、膝盖在规定范围内的活动范围、步态的正常化和股四头肌的重新激活。在初始阶段应避免膝关节过伸和胫骨后移位。

受伤后立即出现肿胀、全身性膝盖疼痛和运动丧失是很常见的。关节积液已被证明抑制股四头肌,导致肌肉组织损失和随后的“膝关节屈曲”。治疗策略,以解决积液包括冷冻疗法,抬高,关节压迫,经皮电刺激,和手工治疗技术。一旦积液得到控制,患者可以在没有股四头肌滞后的情况下进行直腿抬高,他们就可以开始脱离拐杖。根据损伤程度,前两周的负重可限制为部分负重(PWB)或容忍负重(WBAT)。

第二阶段(过渡阶段)第6-12周|

第二阶段的目标是增强本体感觉和加强下肢,以便进行轻的低冲击活动,无疼痛和无积液。患者完全负重,应实现全膝关节ROM。应继续避免膝关节过伸和胫骨后侧移位。

通过闭式运动链练习(深蹲和腿部按压)进行加强,并限制在0 - 70°的屈曲。对于深蹲,患者和治疗师必须确保不进行代偿性运动,例如从受伤的肢体移开(腿占优势)和膝外翻。腿部优势与左右对称、平衡和肌肉力量有关,这可能会使双腿处于危险之中。这将导致较弱的肢体在其分散力的能力上受到损害,而较强的肢体则受到继发于增加依赖性和过度负荷的高力。本体感觉练习从双肢到单肢,在不同的不稳定表面上进行。

第三阶段(功能阶段)第12-16周|

在第三阶段,应停止任何支具,目标是恢复轻度活动,如慢跑计划。闭链练习可以超过70°,并可以发展到单肢的力量和运动质量。孤立的腘绳肌练习可在耐受的情况下进行。核心强化、本体感觉和神经肌肉控制是恢复膝关节动态稳定的先进方法。为了进入跑步阶段,患者必须表现出有足够的力量和一侧肢体的稳定性,以及无疼痛和功能性活动无积液。敏捷性工作可以从针对患者目标或运动的运动质量和协调开始。

回到游戏阶段:第16-24周|

进一步阶段致力于为高级运动和功能练习、耐力、特定运动敏捷性、神经肌肉控制建立全面的力量基础,并确保运动质量以避免再次受伤。应评估和处理代偿运动,以避免再次损伤和未来损伤。动态稳定训练和增强训练由双肢向单肢发展。增强式训练具有爆发力,旨在增强力量、力量和速度。这些活动包括跳跃,降落和切割机动在不同的运动平面在不同的强度水平。

参考文献|

  1. 1.01.11.2Logterman SL, Wydra FB, Frank RM。后交叉韧带:解剖学和生物力学.肌肉骨骼医学综述。2018年9月1日;11(3):510-4。
  2. 2.02.12.22.3Voos JE, Mauro CS, Wente T, Warren RF, Wickiewicz TL。后交叉韧带:解剖、生物力学和结果。美国运动医学杂志。2012年1月,40(1):222 - 31所示。
  3. 3.03.1Marais JJ。一个后交叉韧带的解剖。骨科杂志2009年1月8日(4):23-9。
  4. 帕帕纳加里R,德弗雷特LE,尼亚KW,摩西JM,穆萨M,吉尔TJ,国安L。后交叉韧带束在活体屈膝时的功能。美国运动医学杂志。2007年9月,35(9):1507 - 12所示。
  5. Ahmad CS, Cohen ZA, Levine WN, Gardner TR, Ateshian GA, Mow VC。C单个后交叉韧带束的显性:束的长度和方向分析。美国运动医学杂志。2003年3月,31(2):221 - 5。
  6. 6.06.1李柏凯,南诗文。后交叉韧带断裂的诊断与治疗原则.膝关节手术及相关研究。2011年9月;23(3):135。
  7. Physiotutors。后抽屉试验⎟后交叉韧带。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=wDIGll5wzZs[最后访问日期21/10/2019]
  8. 王东,Graziano J, Williams RJ, Jones KJ。PCL损伤的非手术治疗:康复的目标和保守治疗的自然史。肌肉骨骼医学综述。2018年6月1日;11(2):290-7。