英国的处方权

介绍［|］

• 1995年12月，注射疗法纳入物理治疗范畴。
• 1996年2月，骨科医学特许物理治疗师协会(ACPOM)从卫生部获得了3000英镑的资金，用于帮助制定在物理治疗实践中使用注射疗法的循证准则，并确保注射疗法的安全进行。
• 1997年对1968年的《药品法》进行了审查，其中希望制定一个框架，以确定在何种情况下卫生专业人员可以在开药方面发挥新的作用。特许物理治疗师协会(CSP)回应了这篇评论，认为应该允许物理治疗师开处方和管理药物，理由是病人护理有时是时间敏感的，如果物理治疗师可以在不需要转诊的情况下给药，那么病人护理可能会更有效率。他们还评论说，这将最大限度地有效利用资源。CSP还坚持，如果要发生这些变化，那么必须实施严格和适当的资格后培训。
• 1999年，《皇家报告》出版。该报告建议延长专业物理治疗师开处方的权利。它还通过患者特定指导(psd)和患者群体指导(PGDs)使当前的给药实践合法化。对两种类型的开处方者进行了澄清，即负责对患者进行评估和临床管理的独立开处方者，以及经独立开处方者评估后负责护理的补充开处方者。该报告还要求成立一个新的机构来监督新的开药权的实行。这个机构将被称为新处方者咨询委员会。作为对皇家报告的回应，CSP希望物理治疗师根据他们的培训和资格被认可为独立或辅助处方医生，药物处方不受立法限制，而是受处方者的资格和培训的限制，保持专业行为规则，CSP应该是验证任何课程和制定培训标准的人。
• 2000年，《皇家报告》得以实施。该报告建议立法允许物理治疗师作为辅助开处方者，并在辅助水平充分发展后增加其独立开处方者的作用。此外，该报告希望澄清法律，即物理治疗师等其他卫生专业人员现在可以在PGD环境中提供药物。
• 2001年，英国国家医疗服务体系(NHS)的指导方针规定，博士学位证书必须由医生、牙医或药剂师签署。《卫生和社会保障法》。该法第60条修订了1968年《药品法》第58条，允许物理治疗作为一种注册职业向前发展，并安排处方权。
• 2002年，处方指导小组召开了第一次会议。这个小组是由CSP成立的，旨在推动开药权立法，并为此与政府官员会面。
• 2005年，物理治疗师获得了补充处方权。
• 2008年设立专职医疗专业处方和药物供应机制范围界定项目。开展这一项目是为了确定物理治疗师等专职保健专业人员是否需要和是否有能力进一步扩大其开处方的权利。对物理治疗师来说，这个项目的结果是独立开处方应该是下一步的进展［１］．

注射治疗［|］

注射治疗主要在周围关节上进行，并在关节内或关节周围进行注射。它最常用于减轻疼痛和炎症，但也作为减轻这些症状的副作用，它允许更大的活动范围，从而增加功能能力。物理治疗师可以使用注射疗法来缓解疼痛，也可以通过能够进行更彻底的评估来更好地了解任何疾病的过程。

根据CSP，使用注射疗法的适应症包括关节炎、肌腱炎、囊炎、腱鞘炎、滑囊炎、撞击综合征、肌筋膜疼痛综合征、压迫性神经病变、神经节和韧带损伤。

注射治疗包括两种主要类型的药物，一种是皮质类固醇，一种是局部麻醉剂。

使用皮质类固醇是因为它们对炎症过程有影响，当用于轻度软组织再损伤时，可以打破炎症反应周期。它们还能抑制关节和结缔组织的炎症，以及关节退行性疾病的炎症发作。

使用的皮质类固醇有醋酸氢化可的松、曲安奈德、醋酸甲基强的松龙和曲安奈德。除了醋酸氢化可的松仅有效36小时外，其他药物可有效数周甚至数月。

局部麻醉剂也与皮质类固醇一起使用。它们被用来立即缓解疼痛，因此可以帮助诊断疼痛的原因，它们通过增加注射量来增加皮质类固醇的效果，它们稀释皮质类固醇，因此有助于减少组织萎缩的风险。

局部麻醉剂的例子是短效利多卡因和长效布比卡因。由于布比卡因的作用时间较长，CSP在其临床指南中只推荐短效利多卡因与皮质类固醇联合使用。

然而，注射疗法并非没有副作用，包括注射后疼痛、软组织感染、肌腱断裂、关节败血症、皮下萎缩、类固醇关节病、面部潮红和血糖控制改变。然而，这些不良反应可以通过避免任何禁忌症来减少，这些禁忌症包括关节感染、败血症、出血性疾病、最近的创伤、对类固醇或麻醉剂过敏、假关节、抗凝治疗、并发口服类固醇、关节病和控制不良的糖尿病[2]．

现行的规定权［|］

物理治疗师目前只能补充处方，尽管这是一个激动人心的时刻，因为目前有一个公众咨询开放到2011年12月8日[3]．这次咨询正在寻求给予物理治疗师独立供应、管理和处方药物的权利。为了将其纳入扩展的实践范围，1968年《医学法》和2001年《药物滥用条例》必须进行修订，以确保独立开处方的物理治疗师不会受到法律影响，这就是进行公众咨询的原因。

补充规定［|］

补充处方是“独立开处方者(医生)和补充开处方者(药剂师、护士、物理治疗师等)之间的自愿开处方伙伴关系，在患者同意的情况下实施商定的针对患者的临床管理计划”。[4]

自2003年起，拥有相关经验和训练达到健康专业委员会认可标准的物理治疗师获准提供补充处方。物理治疗师独立开处方与独立开处方的最大区别是，两者对物理治疗师可参与的临床情况没有法律限制。不过，预计补充处方将用于慢性病和其他保健需要^[4]．

目前，物理治疗师SPs可以根据与医生商定的针对患者的临床管理计划(CMP)的条款开出任何药物。这些药物包括受管制药物和在商定的CMP中列出的用于任何医疗状况的无证药物^[5]．目前，患者唯一不能从物理治疗师那里获得的治疗形式是药物处方，这仍然是患者必须从独立的处方医生那里获得的患者护理的单一方面^[6]．这是因为SP是由一名必须是医生的IP管理和临床管理的，并且对患者的护理是作为一种团队管理方法提供的，具有明确的针对患者的护理计划，SP将在其中工作。病人的临床管理护理计划必须包括一些规定:

• 病人的名字
• 可由医生治疗的病人的疾病或状况
• 治疗计划开始的日期
• 医生可以开哪些处方药
• 给药剂量有什么限制
• SP必须与IP协商的情况

为了允许包括物理治疗师在内的专职保健专业人员实施SP，对国家法规进行了修订。

1968年医药法［|］

《1968年医学法》概述的立法规定了临床实践中有关药物管理、供应和处方的卫生专业人员。《医药法》规定，提供用于治疗或预防人类或动物疾病的医药产品、物质或物质组合必须有适当的医生开具的处方。最初，该法案将适当的从业人员定义为医生或牙医，但后来扩展到包括护理和制药专业人员的某些成员［7］．

• 在欧洲经济共同体指令中，医药产品被定义为用于治疗或预防人类或动物疾病的物质或物质组合。用于医学诊断、恢复、纠正或修改人或动物生理功能的物质^［7］．
• 最初，“合适的从业者”被定义为医生或牙医。目前已经修订，包括护理和医药专业的某些成员^［7］．
• 根据药品所具有的危害和风险，将药品按照其合法性分为三类^［7］：

1. POM:仅限处方的药物-可在药剂师的监督下出售或供应，并在注册场所获得适当执业医师(即医生，牙医和某些护士)的处方。
2. 药房药品——可在注册处所的药剂师监督下销售或供应
3. GSL:一般销售清单-可从任何可锁定的业务场所销售或供应

类提供［|］

2005年，卫生部(DoH)和药品和保健产品管理局(MHRA)除了为专职保健专业人员举办培训课程外，还将开处方的权利扩大到物理治疗师。补充处方课程包括至少26天的课堂学习和12天的指定医生实习[4]．

CSP声明，任何周末和/或一天的课程只适合已经获得资格并正在进行学习的会员。建立能力最初需要更长的文凭课程。^[8]

对骨科医学和注射疗法感兴趣的特许物理治疗师协会(ACPOMIT)^[9]支持辅助处方物理治疗师的研究生教育课程。ACPOMIT教授的课程和骨科医学协会(SOM)提供的文凭由CSP批准为适当的认证课程。该文凭以及卡迪夫，考文垂，普利茅斯，赫特福德郡，南安普顿和埃塞克斯等类似大学的文凭都提供注射治疗的学分文凭

入职要求取决于课程的授课地点，但往往包括先前完成的专业肌肉骨骼培训，肌肉骨骼设置的研究生临床经验以及雇主支持使用注射疗法。^[10]

该课程由导师主导在线/课堂教学，评估部分由三个部分组成:1)书面作业;2)在监督下对至少10例患者的技术实际应用;3)开发的文件夹/日志反映和报告学习经验。

2010年3月，CSP发表了一篇文章，警告所有可能考虑参加注射治疗课程的私人医生。文章建议所有从医者在提出申请前，先与社区服务提供者联络，以核实他们是否受病人指引机制的法律保障，以管理和供应药物。^[11]在此警告之前，许多医生已经投诉说，他们没有被警告他们新获得的注射治疗资格不适用于私人“高街执业”目的。

现行处方权的局限性［|］

”你们有责任根据现有证据、最佳做法以及适用的、经过验证的研究提供护理．”[12]

很明显，独立开处方者(IP)和补充开处方者(SP)之间必须有密切的专业互动，除了要求“患者被视为平等的合作伙伴，以确保知情同意和协调”^[4]．

一致性被定义为:“一种基于伙伴关系的开处方和服药的新方法。”患者和医疗保健专业人员作为合作伙伴参与，就疾病和治疗达成协议。他们的协议是根据患者的经验、信念和愿望来决定何时、如何以及为什么使用药物……”^[13]

处方问题［|］

在世界范围内存在“不遵医嘱”的问题，即患者不总是按处方服药，原因有几个。这可能是由于:

1. 收到处方，但药房无法获得药物(主要不遵守规定)
2. 服用不正确的剂量
3. 在错误的时间服药
4. 忘记服用一剂或多剂药物
5. 过早停止治疗，比处方医生建议的时间更早停止服药，或未能获得重复处方(继发性不遵守)[4]

“不遵守”的原因很复杂。最佳临床实践利用现有证据，随后的临床决策是基于这些发现。虽然这一领域的实践证据基础不完整，但有人建议，解决这一问题的干预措施应该既复杂又多因素。此外，处方者的一致性方法可能更有效，因此将影响和促进药物的有效服用^[4]．

当前的处方权是否允许以患者为中心的物理治疗实践方法?［|］

虽然物理治疗师现有的处方机制可以为一些患者提供更多的药物治疗，但很明显，他们在优化以患者为中心的实践方面的能力有限。卫生署最近就专职医疗人员提供的药物进行了一项范围界定计划，显示现时的措施在多大程度上未能满足病人的需要[6]．

物理治疗师利用补充处方、病人特别指示及病人分组指示，为病人提供他们所需的药物^[6]．目前，法律规定物理治疗师在使用上述任何途径时，只能使用由独立处方者(如医生)确定的患者临床管理计划(CMP)中详细说明的药物^[6]．然而，在许多临床工作环境中，如门诊部，这些专业人员往往无法进行咨询。因此，不幸的是，多学科团队内部沟通的延迟导致许多患者的需求无法得到满足。有趣的是，医生的可用性先前已被确定为物理治疗师实施此类治疗的“最大挑战”^[6]．此外，这样的安排使得临床医生越来越难以遵守特许物理治疗师协会物理治疗实践核心标准的第13条^[14]．

具体到PGDs，物理治疗师无法修改药物的提供-例如修改患者的处方以提供更合适的药物^[6]．此外，许多科室需要在单独的pgd上详细记录不同的药物，有些临床环境需要大量的pgd来处理单一的病理。很明显，对于不具备必要的PGDs来管理某些健康状况的物理治疗部门来说，这一途径对以患者为中心的护理构成了重大障碍^[6]．

物理治疗师往往不能足够快地开处方或给药，以便在现有立法下优化对患者健康状况的管理，例如当患者对所提供的治疗有反应时^[6]．尽管像物理治疗师这样的ahp能够评估和识别患者病情的恶化或改善，但他们目前无法在没有咨询独立处方者的情况下适当地改变或减少剂量。这不仅会导致提供适当治疗的本可避免的延误，而且临床医生经常采取不必要的预防措施，以便在患者病情恶化时将风险降到最低，例如建议患者联系他们的全科医生，或者在某些情况下叫救护车^[6]．

很明显，目前物理治疗师的处方机制不能满足患者的需求。此外，很明显，停止或开始给药的延迟以及剂量调整如何可能对物理治疗的有效性产生负面影响。

当前的机制是否反映了现代物理治疗师的自主性?［|］

”联合保健专业人员的作用尚未充分反映在药品立法中”[6]．

根据卫生专业委员会(HPC)的"熟练程度标准"，根据标准1a.6注册物理治疗师必须:

• 能够作为一个自主的专业人士进行实践，行使自己的专业判断
• 能够评估情况，确定问题的性质和严重性，并运用所需的知识和经验来处理问题
• 能够主动解决问题，并能发挥个人的主动性

物理治疗师目前并未享有足够的开处方权，以充分的专业自主权进行实践，并利用其高水平的知识和专业知识为患者的最佳利益采取适当行动。因此，目前的处方途径允许从业者坚持专业标准的程度是值得怀疑的。

近年来，物理治疗师所扮演的角色发生了实质性的变化，现代从业者进行初步评估，治疗和随后的转诊，类似于传统医生所做的事情。这反映在越来越多的患者通过自我推荐方案寻求物理治疗师而不是全科医生的主要联系，以及物理治疗师在门诊复查诊所发挥的主导作用^[6]．

咨询［|］

联合保健专业人员开处方和药物供应机制范围界定项目在2009年提出的建议是，应采取进一步措施，将独立开处方的权利扩大到适当合格的物理治疗师，该建议随后被卫生部非医疗开处方委员会接受[6]．从那时起，2010年9月进行了为期12周的参与练习，涉及物理治疗师的独立开处方权^[3]．
调查发现，在388名个人(83%)或机构(17%)受访者中，91%支持物理治疗师独立开处方^[3]．这些调查结果被用来支持就此事进行公众咨询。

“引入物理治疗师独立开处方的建议咨询”目前正在进行中，时间为2011年9月15日至12月8日^[3]．咨询中详细的建议不仅包括物理治疗师的独立开药权，还包括允许这些专业人员混合药物以及管理特许物理治疗协会建议的受控药物的选择^[3]．

完成咨询的个人将有机会从以下五个选项中进行选择，这些选项与引入物理治疗师的独立处方有关:

1. 独立处方的任何条件从一个完整的处方
2. 处方:从特定处方中对特定条件独立开出的处方
3. 独立处方:根据特定处方对任何病症进行处方的
4. 独立处方:从一个完整的处方中为特定的条件开出的独立处方
5. 没有变化^[3]．
   

咨询可在以下网址完成卫生署网站．

未来——自主实践［|］

“自主权是一种特权，它允许专业人士对自己的日常工作有更大的影响，而不是其他工人所能获得的类似自由。”[15]p.99。

关于物理治疗师应该和不应该被允许对病人做什么，仍然存在很大的争论。从1945年到1960年，医学控制了卫生保健提供者的教育系统，在此期间，所有卫生保健提供者的职业都由医学决定^[15]．如果一种职业违背了这一点，那么他们就会受到极大的压力，停止为病人看病，因此，在这个时候，物理治疗师牺牲了他们的自主权，以得到医学的认可^[15]．自那以后，理疗师一直在努力恢复他们的完全自主权。自1977年以来，英国物理治疗师被允许自主执业^[16]．

物理治疗师是自主的，因为治疗病人不需要其他卫生保健专业人员的转诊，病人可以自行转诊接受治疗。仅仅因为物理治疗师在法律上被允许提供某种服务，并不意味着他们实际上是在定期提供这种服务。自1992年以来，CSP成员被允许为病人签发病假条^[17]．人们认为，NHS对物理治疗师的角色缺乏明确的认识，这也是他们自主实践进展如此缓慢的部分原因^[17]．多年来，大范围医生和理疗顾问一直在要求进行x光检查，但要求进行x光检查所需的放射训练已被用来尽可能地抑制自主要求^[18]．

如果增加物理治疗师的自主实践有什么失败的话，那就是随着初级医生工作时间的减少，物理治疗师现在被视为整形外科、儿科、神经外科和风湿病学的初级医生的重复角色^[16]．

独立开［|］

独立开处方可以定义为“开处方者负责对患者进行临床评估，确定诊断和所需的临床管理，以及在必要时开处方和任何处方的适当性”。［19］．

现时，医生、牙医及若干护士就有限的药物清单而言，均为合法获授权的开处方者，并须符合独立开处方者的要求^[20]．［１］自20世纪90年代初以来，物理治疗师一直通过医生的患者群体指示(PGDs)和患者特定指示(psd)使用药物进行注射治疗。psd是经负责患者的临床医生和其他适当的卫生专业人员同意的书面声明，定义对指定患者的管理。自2000年以来，局部麻醉剂和皮质类固醇已通过注射治疗师(PGDs)广泛使用。PGDs是特定临床情况下指定药物(如局部麻醉剂或类固醇)的供应和管理的具体书面说明。它适用于在接受治疗之前可能无法单独识别的患者群体。据估计，目前英国约有3000名博士。psd, PGDs和越来越多的补充处方在英国全国范围内的许多社区和急性环境中使用。物理治疗师在提供整体治疗时，将这些机制与一系列相关药物一起用于临床领域，包括肌肉骨骼、疼痛管理、神经系统、呼吸系统、急诊、妇女健康、儿科和老年人护理^［１］．

扩展范围实践者［|］

一些特许物理治疗师参与管理和提供PGD:通常，他们承担扩展范围从业人员的角色。扩展范围从业人员是具有扩展实践范围的临床物理治疗专家，他们为患者提供评估，临床诊断和管理”(CSP 2000)。斯托克波特Stepping Hill医院的扩展范围从业人员指出，从事注射治疗的esp是在PGD下工作的。具有治疗而非诊断作用的其他ESPs;例如，那些负责风湿病患者持续医疗管理的人员也参与监测药物并根据患者群体指示和患者特定指示在必要时改变剂量［7］．[2]esp现在可以在门诊独立工作，对病人进行评估、诊断，并承担单独的管理责任。他们已经可以下令进行调查，并向其他专家推荐。开处方需要使用一小部分药物，包括止痛药和非甾体抗炎药，可用于口服和注射^[20]．[3]
为了使物理治疗师获得独立的开药权，必须首先对1968年的《药品法》进行一些修订，该法案规定，开药仅限于适当的从业人员——即医生和牙医。目前，人类药品委员会在建议修改立法以扩大这一领域的实践范围之前，正在进行公众咨询^[3]．

结论［|］

对于物理治疗师来说，这个项目的结果是，扩展实践范围的下一个合乎逻辑的进展应该是独立开处方。然而，与其他医疗保健专业，包括初级医生、护士和整形外科医生的角色模糊的担忧已经提出。尽管如此，独立的处方将通过及时提供所需的治疗来改善以病人为中心的护理。

参考文献［|］