髋关节脱臼和半骨盆切除术截肢患者的修复术

介绍(|］

髋关节脱臼(HD)和半骨盆切除术(HP)是最近端下肢截肢。虽然两个截肢节在外观上相似，但它们具有重要的解剖差异;虽然HD是直接通过髋关节进行的，但HP包括切除整个髋关节以及同侧骨盆的一部分[1]。

HD和HP都是非常广泛的截肢，最常见的是由于恶性肿瘤^[1]。不太常见的是，在严重创伤、血管疾病(血管功能不全)、股骨髓炎和其他因素后也进行这种手术^[1]。这两种程度的截肢都不常见，占所有截肢的不到1%^[2][3]。

由于HD和HP截肢的程度，它们可以显著影响功能活动能力和独立性。加上慢性疼痛和皮肤并发症的可能性增加^[2]在美国，患有这种近端截肢水平的人往往在行走、起身、坐下和爬楼梯等活动中遇到最大的困难^[1][4]。

尽管与康复相关的挑战，对HD和HP截肢者的假肢安装不应气馁^[5]。假肢设计的现代进步已经看到了更轻、功能更强的下肢部件的发展，包括一些专门为HD和HP假肢设计的部件。插座的设计也已经发展到包含更现代的界面材料，如硅胶，更符合个人的解剖结构，从而为假肢用户提供更好的贴合和舒适度。HD和HP假肢，特别是那些结合了现代设计和组件的假肢，可以帮助恢复更高水平的功能活动能力，并使更多的截肢者受益^[5]。

成功的假肢功能的要求(|］

活动性骨盆前凸(|］

由于截肢的类型，没有残肢留下，因此在步态过程中没有控制假肢的杠杆。因此，假肢使用者在步态中启动膝关节屈曲的主要机制是骨盆前凸。为了确保假体装配成功，假体使用者必须能够通过积极使用下背部和腹部肌肉组织来实现良好的前凸运动范围[3]。

单腿平衡(|］

在健全的腿上保持平衡的能力对于义肢使用者能够独立地脱下义肢是必不可少的[3]。整体良好的平衡感也可以让使用者在不使用额外的步态辅助工具(如拐杖)的情况下行走。下面的图片由Engstrom等人在《截肢者治疗》中分享。^［8］

• 在声音腿上的平衡能力允许用户轻松地脱下和脱下假肢。

容纳腹部软组织的能力(|］

HD关节窝必须牢固地贴合并包含腹部所有软组织，以便在步态时更有效地转移力量，增加稳定性并更有效地捕获前凸[3]。虽然不是严格的要求，但在这个水平上，肌肉张力更强的人往往有更成功的假体结果^[3]。

髋关节脱臼和半骨盆切除术的假体设计和部件(|］

尽管HP和HD截肢水平之间存在物理差异，但两种水平的假肢组件和假肢设计是相同的［９］。

目前的标准是基于加拿大髋关节脱臼假体，这种设计最初是由麦克劳林在20世纪50年代首创的^{［１０］[3][4]}。这种类型的HP假体的特点是假髋关节安装在关节窝前部，低于解剖髋关节的水平。这种关节定位与老式HP假体设计相反，后者将髋关节侧向安装，并符合声音侧髋关节的解剖位置。

HD假体的一个主要挑战是确保用户足够的安全性和稳定性，同时仍能实现功能(即在摆动和站立阶段膝关节和髋关节弯曲)。因此，加拿大髋关节脱臼假体的主要优势在于其整体稳定性可受假体对齐的影响^[3]，或髋关节、膝关节和足部构件的位置关系。将髋关节向前放置在关节窝上，使重心进一步向前，并允许它落在膝关节的前面，从而在站立时提供髋关节和膝关节的被动稳定^[4]。

影响稳定性的其他因素包括所使用的组件类型以及它们如何相互组合起作用。对个人进行全面的身体评估是必要的，因为它可以帮助指导组件的选择，仔细考虑他们的个人需求和活动水平。

另一种帮助稳定的方法是将假体的总长度比对侧肢体缩短约1cm。这允许在步态摆动阶段额外的脚趾间隙，尽管取决于所使用的组件，这种补偿可能并不总是必要的^［９］[4]。

假体窝和悬架(|］

HP假体窝的主要功能目标是:

• 确定解剖表面，并提供重量从躯干转移到假肢的机制。一个完全拥抱窝是通过取一个人的骨盆和髂骨的石膏模型［8］。然后对铸件进行修改，以确保承窝内部或承窝界面与个体的解剖结构非常吻合，并准确捕获所有主要承重面^[3]［９］。对于HP，坐骨结节和臀肌是正常肢体的负重部位，对于HD截肢，坐骨结节和臀肌是截肢侧的负重部位。

• 提供中外侧稳定性。要做到这一点，需要确保骨臼与患者的身体非常吻合，并牢固地配合在髂嵴和大转子上^[3]。一个牢固的插座也感觉更轻，走路时需要更少的努力^［９］。
• 在步态的摇摆阶段提供悬浮。窝近端延伸至髂嵴上方，并在髂嵴上方紧密锁定。这提供了假体的主要悬浮机制。在骨嵴区域添加填充物或浮雕，以确保舒适，同时仍使窝牢固地拧紧^[3]。

• 捕捉生物力学运动。腹部屈曲和骨盆前凸是躯干的关键运动，使假肢功能^[3]。

除了这些功能目标之外，套接字对用户来说舒适也很重要。据报道，套槽舒适度显著提高了使用者的接受度，增加了假体的磨损时间^［９］。通过在耻骨、股骨头以及在初始评估中确定的任何其他敏感区域内提供减压，可以改善舒适度^[3]。在插座制造过程中，通过在敏感区域或周围的插座内留下小空间或采用较软的填充材料来增加压力释放。

承插铸造及制造(|］

有两种主要的方法来制作HP / HD插座的石膏印模;使用成型块，当个人需要模拟最终的承重位置［９］或采用全悬浮铸造法。

• 套筒铸造采用成型块

两个成形块相对放置在一个承重平台或站立框架上，间距足够远，允许个人将截肢的一侧放在它们之间。这些块的内侧呈45度角，有助于塑造窝的前后表面。

后肌块位于臀肌下方。前块形成用于连接髋关节连接器的平面，并根据髋关节所需的放置位置进行定位。

• 铸造块HP假体^[11]

• 成型块定位^［12］

对于肌肉张力良好，腹部和骨盆软组织较少的人来说，形成块效果很好。如果有过多的软组织，成形块会将其向外侧推出，从而扩大窝的中外侧宽度，并且需要在窝制造期间进行额外的修改^[3]。

• 全悬浮铸造

全悬浮铸造是选择的方法，个人与更多的软组织和较少的肌肉张力。虽然在悬挂机构内更有效地包含了软组织，但仍有软组织前凸的倾向。这使得髋关节定位在稍后的窝制造过程中更具挑战性^[3]。

在某些情况下，希望同时使用全悬浮和成形块的组合。这有助于容纳软组织以及确定窝的前后表面^[3]［９］。无论选择哪种铸造方法，都应注意:

• 确定并突出髂嵴以确保足够的悬吊^[3]［９］。
• 确保对胸腰椎区域有一个近距离和准确的印象。这将有助于防止任何不必要的移动和活塞运动在插座内行走时^[3]。
• 减小铸件的整体体积。作为铸造过程的最后一步，将铸造的前面板切开，之后个体向后倾斜，并尽可能地重新拧紧铸造开口。这一步不是必需的，但可以帮助确保一个更牢固的安装插座。

^［13］

套接字的材料(|］

插座可以由不同类型的材料制成。最常见的是热成型塑料或层压。热塑性塑料有更多的选择，更容易制造，但是它们会导致更厚更重的插座[3]这通常不那么持久。层压插座更强，可以根据用户的解剖结构和稳定性要求制作不同程度的刚度^［９］。还有一种趋势是在界面中集成更柔软和更灵活的材料，包括柔性共聚物塑料套管或硅胶，以提高用户的舒适度^［９］。

目前使用的HP插座设计多种多样，但最常见的插座具有可调节尼龙搭扣带的前开口。绑带允许收紧，音量调节，ML支持和防止插座AP迁移^[3]一个肩带可以提供额外的悬挂^［8］。

^［14］

半骨盆切除术假体/关节(|］

髋关节[3]^［8］(|］

臀部限幅器

这是一种附着在髋臼前部的装置，允许髋关节在摆动阶段运动。限制器控制的运动可以调整，以增加或减少步长，因为个人变得更加活跃。如果个人需要，可以附加一个锁定机制。

内骨骼或模块化设计

双前后自由运动铰链，允许髋关节延伸的手段橡皮筋，和手动髋锁。它相对较轻。由于远端构件的原因，坐起来很困难。

四杆或多中心接头

倒置安装的四杆膝关节机构是HP假体髋关节的流行选择[4]。四杆关节的固有设计在摆动阶段缩短了假体，因此由于脚趾间隙的增加，使行走模式更加顺畅。它还具有可调的摆动和姿态相位阻力，在脚跟撞击时提供更大的稳定性，并且在坐着时保持低姿态^［９］。

螺旋三维髋关节假体是一个更现代的多中心髋关节的例子。这个髋关节通过在站立和摇摆阶段提供三维运动和额外的液压阻尼或减震，导致更自然的步态模式。当与特定的微处理器膝盖配对时，它的功能更有效，允许用户轻松地通过斜坡和楼梯等环境障碍。

膝关节(|］

对于HD / HP假体，膝关节的选择与经股或膝上截肢者的选择相同。阅读更多关于使用这个假肢膝盖的信息[3]^［９］。单轴膝关节利用内部可调节的摩擦控制机制来提供稳定性，被认为最适合那些行走速度单一的人^[3]。

姿态控制膝关节

也被称为“安全膝”，这些关节提供了高度的稳定性，通常不推荐用于HD假体，因为它们可能会阻止膝关节屈曲，从而妨碍正常的步态运动^[3]。然而，对于截肢新手来说，尤其是当他们正在学习从摇摆阶段过渡到站立阶段时，他们可能会被考虑，因为膝盖机构即使在没有完全伸展的情况下也不会弯曲^［９］。双侧截肢者不应使用站立控制膝^［９］。

四杆或多中心接头

虽然比单轴膝关节稍重，但多中心膝关节是HD假体的好选择，因为它们在站立阶段提供最大的稳定性，同时在摆动阶段缩短肢体^[3]［９］。在摆动阶段，这种固有的缩短使得假体的长度与声音侧一致。多中心膝关节推荐用于高活动假肢使用者，也是双侧截肢者的最佳选择。

液压膝关节

液压膝不经常使用，因为增加的重量，但可以选择它来帮助启动髋关节屈曲在步态的摇摆阶段。已经证明，液压膝在HD假体中使用可以显着改善髋关节和膝关节关节的屈曲活动范围，并允许更快的行走速度^［９］。

微处理器控制膝关节

尽管重量和成本增加，微处理器控制膝盖是一个受欢迎的选择，因为它们提供了改进的功能和在不同地形和行走速度范围内更平稳的行走模式。即使只是将微处理器膝盖作为假肢的一部分，也可以减少走路时的能量消耗^［15］。

混合型膝关节

混合膝关节在一个多中心膝关节单元内结合气动摆动相位控制。由于增加了摆动相位控制的功能，这些关节变得越来越普遍，它支持假肢用户更广泛的行走速度和活动水平^［９］。

假脚(|］

不同的假肢脚可用于HD / HP假肢，应根据个人用户的要求进行选择。选择假肢脚时需要考虑的重要因素包括:

• 脚的重量。尽量保持较低的体重，以减少能量消耗，方便行走。
• 脚的成本。更现代和复杂的设计往往更昂贵，可能不一定增加功能。
• 足部如何与其他部分，特别是膝关节相互作用，以增强或降低稳定性。前脚较软的脚与多中心或四杆膝关节结合使用将增强膝盖的稳定性，而那些前脚较硬的脚将在步态的后期站立阶段降低膝盖的稳定性［９］。

最常用的HD/HP假体包括:

塞奇的脚

传统上，加拿大髋关节脱臼假体设计建议使用SACH或“固体踝关节缓冲脚跟”脚。SACH脚有一个比其他类型的脚更柔软的脚跟，增强了膝关节的稳定性，因此是一个理想的选择^［９］。

动态响应脚

通常用于活动水平较高的个体。它们采用了碳纤维龙骨或内胆，旨在模仿“推”的自然感觉，从而允许更快的行走速度^［９］

阅读更多关于假肢脚使用这个半骨盆切除术假体的附加部件(|］

旋转适配器

连接在膝关节下方的机构，使腿部部分能够旋转。这使得坐姿更加舒适和自然，特别是对于交叉坐。它也很有用，方便穿鞋和脱鞋，而仍然穿着假体。

扭矩吸收器-用于减少在步态站立阶段从关节窝转移到假体的旋转力。他们也减少冲击在最初的立场阶段或脚跟打击。

髋关节脱臼和半骨盆切除术假体相关的挑战(|］

有充分的证据表明，尽管与假肢设计、装配和康复过程相关的复杂性，HD假肢用户能够实现高水平的活动和参与[1]^[5]。然而，可能会出现一些挑战，通常是由于假体本身或与截肢相关的问题。

假肢使用率低

使用率低的最常见原因是不合适和不舒服的插座^［19］。假体使用率低也与年龄有关。年轻的截肢者倾向于在一天中使用关节窝的时间更长，而年长的截肢者可能会发现义肢的重量，加上行走时增加的能量需求更成问题。

也有人认为，截肢的原因可能在影响假肢的使用中起作用;因癌症而截肢的人比因血管并发症而截肢的人更健康、更强壮，因此他们可以更容易地使用假肢^[1][5]［20]

高拒绝率

HD和HP截肢者可能选择停止使用假体的原因有很多。最常见的原因之一是行走过程中能量需求的急剧增加，据报道，截肢者的能量需求比非截肢者高出200%^［９］。相比之下，与未截肢者相比，使用不带假肢的拐杖只需要多消耗45%的能量，因此导致许多人使用拐杖作为他们行走的主要手段^[21]

至于假体使用率低，截肢类型和窝舒适都是决定假体安装成功的重要因素^[4]［19］。此外，个人因素，如平衡和控制假肢的能力被认为是至关重要的，那些能够独立佩戴假肢并在没有辅助行走的情况下行走的人更有可能成为活跃的使用者^{[3][4]［19］}。

上肢过载^[1]

对于使用带有拐杖支持的假体的个人来说，可能有上肢负荷过重的倾向。这可以通过适当的步态训练和确保一个合适的窝来解决，从而有效地将重量转移到下肢。

皮肤问题

由于截肢的原因很少是由于血管疾病，皮肤问题主要是由于不合适的窝，或过度使用^[1]。一般建议每天佩戴义肢的时间不超过8小时。

虽然这些问题已经通过使用现代元件和插座材料以及更动态的设计在一定程度上得到了解决^[3]，对于义肢使用者来说，接受足够的康复治疗并学会定期监测皮肤，以确保义肢的成功使用仍然很重要。

有机会获得同伴支持团体或个人导师，也可能有助于制定现实的康复目标和期望，从而导致更成功的结果。HP和HD截肢水平是罕见的，关于假体和可能给使用者带来的挑战的信息较少。因此，同伴支持小组可以成为义肢使用者及其家庭的宝贵信息来源。

参考文献(|］