阴部神经痛

简介［|］

阴部(拉丁语pudenda，意为“外生殖器”，源自pudenm，意为“羞耻的部分”[1]．

神经痛(希腊语neuron，“nerve”+ algos，“pain”)是神经或神经分布中的疼痛^[２]．

这是一种慢性神经性盆腔疼痛，经常被误诊和不恰当的治疗许多从业者。男性和女性都有这种症状，但研究显示，大约三分之二的患者是女性。主要症状是生殖器或肛门直肠区域的疼痛，坐着时这种巨大的不适通常更严重。疼痛倾向于在骨盆区域移动，可能发生在身体的一侧或两侧。患者将疼痛描述为灼烧感、刀状或疼痛、刺痛、捏痛、扭曲甚至麻木^[3]．

阴部神经痛:可与“阴部神经卡压”交替使用，但2009年的一项回顾研究发现，“PN的患病率未知，似乎是一种罕见的事件”，“没有证据支持将这种综合征的存在与阴部神经卡压的诊断等同起来”。这意味着根据2006年在南特指定的标准，有可能具有阴部神经压迫(也称为阴部神经痛)的所有症状，而没有阴部神经压迫^[4]［5］．

临床相关解剖［|］

阴部神经是成对的，也就是说有两条神经，一条在身体的左边，一条在身体的右边。

• 神经根——S2-S4
• 感觉-支配两性的外生殖器和肛门、肛管和会阴周围的皮肤
• 电动机-支配各种盆腔肌肉，尿道外括约肌和肛门外括约肌。
• 自主-将交感神经纤维运送到S2-S4皮节区域的皮肤。

不同程度的阴部神经压迫(坐骨棘，[7]．

^[8]

病理生理学［|］

神经功能障碍和损伤的确切机制取决于其病因。

它可以是单方面的，也可以是双边的。

原因包括压迫、拉伸、直接创伤和辐射。阴部神经痛是一种功能性压迫，在压迫或拉伸动作时发生疼痛。神经病变因重复的微创伤而恶化，导致持续疼痛和功能障碍。阴部神经在长时间坐着和骑自行车时受到压迫。

[9]

由于便秘和分娩引起的神经紧张会引起阴部神经病变。健身运动、器械、深蹲举重、腿部按压或空手道、自由搏击和轮滑都是病因。青少年运动是一个共同点，可能与坐骨脊柱的骨重塑有关。在崎岖的道路或农田上驾驶会造成振动创伤。摔到屁股上会引起阴部神经痛^[10]．

临床表现［|］

临床特征包括坐着时骨盆疼痛，疼痛在一天中加重，站立或躺下时减轻，性功能障碍和排尿和/或排便困难。为了确认阴部神经痛，建议采用南特标准[11]．疼痛感觉与其他压迫神经病变相似。

在大多数情况下，患者会描述神经性疼痛——灼痛、刺痛或麻木的疼痛——坐着时更严重，站着或躺着时不那么严重或不存在。

起初，疼痛可能只在坐着时出现，但随着时间的推移，疼痛变得更加持续，并因坐着而严重加重。许多病人根本不能忍受坐着。有趣的是，当病人坐在马桶座上时，他们通常会报告疼痛减轻，这种现象被认为与施加在坐骨结节上的压力有关，而不是施加在盆底肌肉上。疼痛通常在一天中逐渐加重。

诊断程序［|］

阴部神经痛很难诊断，因为没有具体的测试方法[12]．因此，这种情况的诊断在很大程度上依赖于正确的病史和体格检查^[13]．

罗伯特·南特定义的诊断标准被广泛使用。必须有五个基本标准:

• 局限于阴部神经支配区域的疼痛
• 坐着时疼痛明显
• 疼痛不会把病人从睡眠中唤醒
• 无客观感觉缺陷
• 阴部神经麻醉浸润的积极作用^[14]

客观上，这些标准决定了患者在治疗开始时的基线功能。一旦治疗开始，同样的仪器可以用来确定进展和治疗效果。

体检的重点是简单的阴部神经评估。在两侧的每个分支进行针刺感觉测试:背神经(阴蒂和龟头)，会阴神经(后阴唇和阴囊后)，肛门下神经(肛周后皮肤)。痛觉过敏比痛觉减退更常见。在定量感觉测试不正常的情况下，针刺感觉也可能正常。压迫阿尔科克管和坐骨棘内侧的神经，试图重现疼痛、膀胱或直肠症状——Valleix现象^[15]．

核磁共振成像允许PN根据捕获地点进行分类:

• I型在坐骨切迹
• II型坐骨棘和骶坐骨韧带
• 类型iii a,结果测量［|］
  1. 管理/干预措施［|］

     医疗管理［|］

     根据需要治疗的症状选择3种主要药物:

     • 肌肉松弛剂
     • 止痛剂
     • 抗惊厥药物

     侵入性的干预措施［|］

     这些都是由有经验的从业者进行的[16]．

     1. 阴部神经释放手术。阴部神经被包埋可通过3种不同类型的手术接近:
        • Trans-ischio-rectal(行动)
        • Trans-gluteal (TG)
        • 经会阴(TP)在某些情况下，患者可能会经历术后疼痛。在这种情况下，物理治疗在恢复中起着很大的作用。
     2. A型肉毒杆菌注射
     3. 脉冲射频治疗阴部神经、骶神经根或骶髂关节
     4. 可的松注射
     5. 活化血小板提取物注射液(PRP富血小板血浆)
     6. 注射透明质酸
     7. 植入式电极神经调节

     手术候选人的选择应始终包括一次外阴神经的诊断性麻醉注射，因为南特标准的第五项是手术成功的有效预测指标^[17]．

     临床治疗取决于神经损害的原因。当病因不明显时，建议患者最初尝试侵入性最小、风险最小的治疗方法。^[16]

     非侵入性或保守性治疗［|］

     物理治疗［|］

     长期目标是消除疼痛，提高生活质量。[18]

     物理治疗评估包括运动评估，以确定导致症状的不良运动模式。通常，评估还包括对骨盆肌肉进行温和的内部评估。这将提供肌肉收缩和放松能力的信息。

     治疗包括:

     • 解释与患者情况相关的疼痛机制
     • 修正身体力学，位置或活动
     • 内部手动治疗，促进健康的肌肉收缩和放松(如适用)^[19]．

     盆底放松练习是专攻盆底功能障碍和疾病的物理治疗师最喜欢使用的策略。澳大利亚的两位物理治疗师Peter Doran和Michel Coppetiers完成了一项研究，报告了一种治疗骨盆带阴部神经受累的方案。他们在一小部分患者中使用外部驱动技术来活动骶髂关节，减少了骶结节和骶棘韧带的张力，取得了良好的成功。这是一种非侵入性的方法，在尝试更积极的方法之前应该考虑。^[20]．

     病人自我管理:患者应使用坐骨粗隆垫(甜甜圈或c型)支撑坐骨粗隆，将盆底抬高。这种支撑减少了施加在盆底肌肉和阴部神经上的压力。避免引起疼痛的姿势或动作。

     练习放松紧张的阴部神经并提供暂时缓解的有:

     • 宽腿桥
     • 站立后抬腿
     • 侧卧髋关节外展和伸展
     • 四足位髋部伸展
     • 眼镜蛇姿势
     • 拱背

     特定的练习或瑜伽体式在治疗慢性阴部神经痛方面的功效是一个有待研究的领域。

     鉴别诊断［|］

     • 中性病理:塔洛夫囊肿，慢性盆腔疼痛(CPP)坐骨神经痛，持续性生殖器唤醒障碍(PGAD)。
     • 男性:非细菌性慢性前列腺炎、前列腺痛、特发性直肠痛。
     • 女性:外阴痛，预后［|］

       PN极大地影响生活质量，但对预期寿命没有影响。许多患者在医学论坛和社区支持团体上报告说，由于PN，他们患有抑郁症和持续的不适，在正确的诊断和治疗后逐渐减轻。

       总结［|］

       阴部神经痛是一种涉及阴部神经皮部的疼痛性神经病。在阴蒂/阴茎、外阴/阴囊、会阴和直肠出现烧灼性疼痛时，应怀疑有此症状。坐着时疼痛更严重，站着时疼痛减轻或改善。发病通常在阴道手术、骨盆创伤或分娩后立即发生。南特标准用于阴部神经痛的诊断。CT引导下阴部神经阻滞比经阴道注射诊断更准确。最初的治疗包括减少使疼痛加剧的活动和止痛药。盆底紧张性肌痛患者采用物理治疗和肉毒杆菌注射。当保守治疗失败时，采用手术减压或疼痛阻断方法。这一领域的知识和最佳实践正在迅速变化; therefore changes in diagnosis and treatment protocols are expected[21]．

       参考文献［|］

       1. ↑哈珀,道格拉斯。“外生殖器”．在线词源词典。
       2. ↑神经痛的,在在线词源词典
       3. ↑贝科J，马修斯V。希望．
       4. ↑斯塔夫K，德怀尔PL，罗伯茨L。阴部神经痛:事实还是虚构?．妇产科检查。2009年3月1日;64(3):190-9。
       5. ↑Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio M, Denis P, fregerer P.阴部神经痛:ct引导下的阴部神经阻滞技术。腹部成像。1999 5月1日;24(3):309-12。
       6. ↑阴部神经的相关解剖及阴部神经病变的病因，PPT作者:Jacques Beco M.D.
       7. ↑Calabrò RS, Gervasi G, Marino S, Mondo PN, Bramanti P。误诊的慢性盆腔疼痛:对新使用棕榈酰乙醇酰胺反应的阴部神经痛。疼痛医学。2010年4月30日;11(5):781-4。
       8. ↑考特尼·麦肯纳从艺术系应用于医学的硕士学位项目，约翰·霍普金斯大学_©2012考特尼·麦肯纳可从https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw[最后访问日期:2018年6月18日]
       9. ↑自行车运动员阴部神经麻痹，Nabil Ebraheim博士。可以从:https://youtu.be/itJivQNHQPM[最后访问日期:2018年6月18日]
       10. ↑病理生理学阴部neuralgia_painspa.co.uk
       11. ↑Pérez-López FR, Hita-Contreras F。阴部神经痛的处理．气候变化。2014年12月1日;17(6):654-6。
       12. ↑Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.阴部神经压迫诊断阴部神经痛(Nantes标准)。神经学和尿动力学。2008年4月1日;27(4):306-10。
       13. ↑https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27[最后访问日期:2018年6月18日]
       14. ↑诊断标准-Orpha.net
       15. ↑Antolak SJ。阴部神经痛．泌尿系统疼痛与炎症2008 (pp. 39-56)。胡玛纳出版社。
       16. ↑^16.016.1本森·JT，格里菲斯·k·阴部神经痛，一种剧烈疼痛综合征。美国妇产科杂志。2005 5月1日;192(5):1663-8。
       17. ↑夏洛特W，塞巴斯蒂安D，维维安T，卢克B。阴部神经痛手术治疗的选择标准．神经学和尿动力学。2017年3月1日;36(3):663-6。
       18. ↑Rosenbaum TY, Owens A.继续医学教育:盆底物理治疗在骨盆和生殖器疼痛相关性功能障碍(CME)治疗中的作用性医学杂志，2008年3月1日;5(3):513-23。
       19. ↑阴部神经痛[http://entropy-physio.com/pudendal-neuralgia/[最后访问日期:2018年6月18日]
       20. ↑阴部神经痛患者的肌肉骨骼方法:一项队列研究多南，彼得·R.1;2 .《复印工》
       21. ↑阴部神经痛-GLOWM