脓毒性关节炎(感染)
定义/描述［|］
败血性［1］细菌、病毒和真菌可能通过各种途径侵入关节，引起滑膜炎症。［2］随着炎症的发生，细胞因子和蛋白酶的释放，从而导致潜在的关节破坏。［３］感染位于滑膜或关节周围组织，最常见的是细菌感染。［4］图示左侧感染性关节炎［5］细菌或其他外来病原体可以感染一个关节，如果不加以治疗，可能会扩散并造成进一步的全身损害。患者和护理人员需要了解这种情况的严重程度，以及即使在成功的抗生素治疗后仍有可能增加发病率。
脓毒性关节炎可能发生在任何年龄，但更可能发生在儿童和老年人。身体中最常见的关节是膝盖、臀部、肩膀、脚踝和手腕。［6］
流行病学［|］
脓毒性关节炎的发病率为每10万人2 - 6例，但发病率因危险因素的存在而不同。
- 脓毒性关节炎在儿童中比在成人中更常见。
- 脓毒性关节炎的发病率在2至3岁之间达到高峰，男性居多。
- 高危儿童的亚组包括新生儿，［5］
- 英国一项以人群为基础的大型研究表明，脓毒性关节炎的发病率正在增加。>75岁年龄组的发病率增长最快，这可能是伴随发病率增加的结果［7］．
病因［|］
细菌或病毒感染通过血液以三种不同的方式进入关节:
- 通过手术、关节镜、注射、中心静脉或全关节置换直接接种。
- 伤口皮肤破裂的伤口，如咬伤、割伤或开放性骨折
- 另一种全身性感染，如骨髓炎、蜂窝织炎、憩室炎或脓肿到达关节引起另一种感染。
儿科年龄组的多种病因［|］
金黄色葡萄球菌是最常见的细菌病原体。髋关节在儿童中最常见。
一些病因与特定的年龄组和潜在的医疗条件有关。
- Kingella kingae是2 - 3岁以下儿童最常见的革兰氏阴性菌。
- B组链球菌，金黄色葡萄球菌，淋病奈瑟氏菌属,和革兰氏阴性杆菌在新生儿中常见。
- 淋病奈瑟氏菌属是性行为活跃的青少年所关心的问题。
- 沙门氏菌物种感染与镰状细胞病有关。
- 长期服用抗生素的病人有真菌感染的危险。
- 穿刺伤口和注射药物使用与关节感染有关铜绿假单胞菌。
病因在成人［|］
金黄色葡萄球菌是成人中最常见的感染微生物。膝关节是成人最常见的受累关节，其次是髋关节。
- 链球菌引起的肺炎较不常见，但仍是成人感染的重要来源。
- 沙门氏菌对于镰状细胞病患者，
- 假单胞菌在创伤/穿刺伤口。
- 在年轻的性活跃患者中，非创伤性急性单关节炎最常由淋病奈瑟氏菌属．在高危患者中,淋病奈瑟氏菌属应从其他部位如口咽、阴道、子宫颈、尿道或肛门进行培养，因为培养的滑膜液导致有机体生长不良。
- 真菌和分枝杆菌潜伏存在，可能更难诊断。滑膜液抗酸涂片通常是阴性的，但滑膜活检在95%的病例中是阳性的。［5］
相关危险因素［|］
两个最重要的因素使患者处于危险中是预先存在的关节病理，尤其是［３］［8］其他需要考虑的风险因素有:
- 特征/临床表现［|］
- 急性的，迅速的疼痛
- 不能通过主动和被动的运动范围移动关节
- 通常只有一个关节(可以是双侧或多个关节，取决于感染类型)
- 关节无法承受任何重量
- 积液
- 联合温暖
- 皮疹
- 低烧
- 淋巴结病
- 胳膊和腿的关节是成人最常受影响的部位(尤其是膝盖)
- 髋关节在儿童中最常见
症状在新生儿和婴儿:［9］
- 当受感染的关节被移动时就会哭
- 发热
- 无法移动肢体
- 易怒
注意:患者可能正在服用治疗其他类型关节炎的药物，这可能会掩盖脓毒性关节炎的原始体征和症状。早期诊断和适当治疗是至关重要的。［1］
预后［|］
尽管使用抗生素，但院内脓毒性关节炎的死亡率为7%至15%。脓毒性关节炎的发病率发生在三分之一的患者。发病率和死亡率均随患者年龄、并发症(包括预先存在的关节疾病和先前的人工关节内材料)而增加。因此，对于脓毒性关节炎，特别是已知易感危险因素和共病条件的患者，需要高度怀疑、早期诊断和及时治疗。［5］
医疗管理［|］
脓毒性关节炎的治疗过程是视情况而定的。目前还没有确凿的证据表明最有效的开始方式是什么［10］．然而，它是抗生素、关节液清除、感染引流和/或的结合［4］
抗生素治疗［|］
通常，性传播相关细菌(淋球菌)用抗生素治疗，其他性传播感染用抗生素治疗。例如，强力霉素，环丙沙星，阿奇霉素等。非性传播的细菌感染可根据菌株的严重程度和耐药倾向，使用青霉素、万古霉素等常见抗生素治疗。［4］［6］以下是治疗脓毒性关节炎常用抗生素的非详尽清单:［6］
- 头孢曲松(罗芬)-对革兰氏阴性肠杆菌有效
- 环丙沙星(环丙沙星)-治疗N淋病和革兰氏阴性肠杆菌。
- 头孢克肟(Suprax):通过与一种或多种青霉素结合蛋白结合，对革兰氏阴性菌具有广泛的活性。抑制细菌细胞壁合成，抑制细菌生长。
- 苯唑西林-苯唑西林对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)有效。
- 万古霉素(Vancocin) -一种抗感染药物，用于青霉素过敏患者中对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林耐凝酶阴性的金黄色葡萄球菌(CONS)和氨苄西林耐肠球菌。
- 利奈唑胺(Zyvox) -一种用于万古霉素过敏患者和万古霉素耐药肠球菌治疗的替代抗生素。
在脓毒性关节炎的治疗中，抗生素的选择、剂量、给药途径和治疗时间的管理是未知的。此外，没有证据表明闭合吸出或开放关节镜检查在移除感染关节的材料方面是否更好。［8］
联合引流和外科干预［|］
联合引流和外科治疗方案常与抗生素治疗结合使用。就像抗生素一样，选择是否使用关节抽吸、关节镜检查或全关节置换术是视情况而定的。目前还没有明确的证据表明一种治疗方法是否比另一种更有效。然而，通常情况下，最积极的结果来自于使用这些选项之一。这种治疗的主要目的是不断清除积聚在关节内的脓液，直到它不再形成。这是最常用的联合抗生素来清除脓液从关节本身和通过血液。［4］［10］
［11］
诊断测试/实验室测试/实验室值［1］［|］
共同的愿望［|］
针关节抽吸既可作为一种诊断工具，也可作为一种治疗手段。可通过抽吸针取出一部分液体，以确定引起感染的细菌类型，从而确定进一步治疗的疗程。
其他诊断实验室价值［|］
- 关节穿刺术与滑膜液检查和培养
- 白细胞计数增加
- 红细胞沉降率(ESR)升高
- 增加温度
- c反应蛋白(CRP)升高
- 影像学研究被用来排除其他疾病
以下是一种基于对细菌性脓毒性关节炎患者的系统回顾而开发的评估关节热肿的算法:
物理治疗管理［|］
脓毒性关节炎患者最初通常在住院医院进行治疗，需要一个跨专业的护理团队，包括初级护理提供者、物理和职业治疗师、护士和伤口护理团队。在出院时，一些患者可以回家，而其他虚弱的患者可能需要在急性或亚急性康复机构进行持续的物理治疗。医院的社会工作者帮助确保从住院到门诊的顺利过渡。［5］．
感染性关节炎的初期治疗超出了物理治疗的范围。重要的是，首先，物理治疗师要认识到感染的迹象和症状，并转到其他医疗治疗。主观病史，结合物理治疗师的客观发现，是重要的，以认识危险因素，使脓毒性关节炎可能的诊断。重要的是在这个阶段固定关节，以最好地控制病人的疼痛，并减少进一步损害关节的可能性，直到适当的治疗可以发生。
一旦病人接受一轮抗生素治疗结合关节抽吸、清创或关节镜检查，病人可能会被转回物理治疗包括
- 教育人们如何正确保护受影响的关节。
- 如果病人经过5天的治疗后反应良好，可以开始温和地活动受感染的关节。
- 目前的证据表明，一旦感染得到妥善处理，患者通常对积极的物理治疗反应最好，以使感染后功能发挥到最大。
- 物理治疗需要包括允许关节处于其功能位置和定位关节以允许被动的活动范围。
鉴别诊断［|］
急性单关节关节炎的鉴别诊断包括:［5］
- 感染:细菌、真菌、病毒、螺旋体、支原体
- 晶体诱发关节病:急性痛风，假性失禁，草酸钙，胆固醇，羟基磷灰石晶体
- 骨关节炎
- 关节内损伤:骨折、半月板撕裂、骨坏死、异物、植物刺滑膜炎
- 炎性关节炎:类风湿性关节炎、becchet综合征、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病相关性关节炎等血清阴性脊柱炎;肉样，系统性红斑狼疮，仍病
- 全身感染:细菌性心内膜炎、人类免疫缺陷病毒、莱姆病
- 肿瘤:转移性、色素样绒毛结节性滑膜炎
- 其他:关节血肿、凝血障碍或抗凝治疗、神经性关节病、透析相关性淀粉样变、缺血性坏死
结论［|］
脓毒性关节炎是一种罕见的骨科急症，需要高度怀疑诊断患者的危险因素。老年患者和既往有关节炎或人工关节内固定术的患者即使经过适当治疗，其发病率和死亡率也很高。脓毒性关节炎通常表现为急性单关节炎症，有广泛的鉴别诊断。关节穿刺术是诊断算法中的一个重要组成部分。关节引流通过每日针吸、关节镜检查或关节切开术通常通过骨科手术尽快完成，但轴向关节引流可能需要介入放射学会诊。在治疗早期进行传染病咨询，可根据培养结果确保充分的抗生素覆盖和治疗时间。对受累关节进行渐进性物理治疗对于保持功能和减少持续残疾是至关重要的。［5］
案例报告/案例研究［|］
已存在炎症性关节炎的脓毒性关节炎患者:基于病例的回顾
56岁女性，有炎症性关节炎病史，伴有关节感染的附加症状。本病例强调了通过主观和客观评价区分脓毒性关节炎和慢性炎症性关节炎症状的重要性。
lugdunensis葡萄球菌感染性膝关节关节炎1例报告
一位35岁的男性被诊断为膝关节罕见的细菌感染导致脓毒性关节炎。本病例涉及一种罕见的危险因素(ACL修订)，表明这种情况可能发生在较年轻的人群中，为了显著缩短康复时间，立即诊断和适当治疗的重要性。
皮质类固醇注射和膝关节镜检查后发现的免疫球蛋白G缺乏相关感染性关节炎
一名53岁的免疫缺陷患者表现为脓毒性关节炎，可能是由于一系列皮质类固醇注射和关节镜手术的并发症，以及复发感染的历史。本病例探讨了几个可能导致脓毒性关节炎的危险因素，需要了解其他潜在的系统性原因，可能需要进一步评估。参考文献［|］
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