早期活动的需要是否会影响老年截肢者的假肢步态训练和站立功能?截肢者个案研究
标题［|］
早期活动的需要是否会影响老年截肢者的假肢步态训练和站立功能?截肢者个案研究
摘要［|］
我的案例研究概述了老年截肢者早期活动能力的一些优点和缺点，以及Gailey原则和Gailey假肢步态训练计划的应用。它探讨了早期活动之间的相互作用，以减少老年人截肢后并发症的高风险，以及在高跌倒风险的患者中以安全有效的方式开发改进的假肢步态的需要。
我的讨论表明，在这个特殊的病人中，早期引入体重转移、平衡和骨盆旋转训练可能有助于她的安全，并有助于她早日实现成为义肢社区助行器的目标。
关键字［|］
老年人，胫骨，Gailey， 体重转移，平衡，骨盆旋转，早期活动
客户特征［|］
人口: 我的病人是一位77岁的退休女教师，她独自一人住在她自己的房子里，房子经过改造，可以让轮椅进出。她有两个成年女儿，其中一个是社会工作者。他们都提供交通和购物方面的帮助。
医学诊断和合并症 由于周围血管疾病，她接受了左侧经胫骨截肢手术。七年前，她还患有心肌梗塞，并患有糖尿病、高血压和腿部溃疡。
既往治疗: 她在一家专科康复医院住院期间完成了义肢前康复，并在提供第一个临时义肢后被转介到门诊康复服务进行步态训练。她之前的治疗是为了确保她在出院回家时有足够的轮椅技能，加强她的残肢和剩余的下肢、上肢和核心以及转移训练，并通过疼痛和水肿管理技术为残肢的假肢使用做准备。
检查发现［|］
相关病史和系统回顾我的病人有 病史:
- 7年前心肌梗塞
- 每天服用10mg培哚普利治疗高血压
- 糖尿病-每天两次，每次1000毫克的二甲双胍
- 腿部溃疡 •她没有呼吸或肾脏问题
- 她的听力很好
- 她在阅读和远距离时都戴眼镜
主观 :我的病人报告说，她在家里管理得很好，她能够在家里用一个滚筒框架走短距离。当她被要求走较长的距离或在不平坦的地面上行走时，她会有困难。她在义肢上感觉不够稳定，无法在没有框架的情况下活动，结果是她大部分时间都坐在轮椅上，因为她觉得更安全，而且比使用轮滑框架更容易完成日常任务。通常她在社区里很活跃，和朋友们一起看电影、打保龄球和打牌。
与当前剧集相关的服务:她得到了当地议会的一些帮助，来管理她的房屋维护和花园，以及吸尘和拖地等较重的家务。聘请地区护理服务来处理完整肢体上的溃疡。
疼痛:我的病人主诉除了伸展处的膝关节疼痛外，无残肢疼痛，但常在夜间发作幻肢痛。自从大约8周前开始服用普瑞巴林以来，这些发作的严重程度和次数都有所减少，现在非常可控
跛行: 右腿无跛行症状，但左腿截肢前有明显问题。
心理及情绪状态 虽然很高兴能呆在家里，恢复了她的独立生活，但她渴望提高她的行动能力，更多地参与到她的社区和社会活动中，比如打保龄球、打牌和看电影。
自我报告的结果测量: 三一截肢和义肢经验量表修订表明她对使用义肢的能力有些焦虑
患者期望: 我的病人希望能在义肢的帮助下行走，完成所有的日常生活活动，并成为一名社区行走者，能够参与她的日常爱好和社交活动。
患者和家属目标 :她希望能够在大部分时间里使用义肢和手杖行走，并能够在社区中行走。
摘要目的:
认知: 她的标准迷你精神状态考试成绩为30/30，她的记忆或信息处理没有问题。
皮肤及软组织状况 :残肢皮肤状况良好，手术瘢痕完全愈合，无粘附性。触诊没有触痛区。残肢远端感觉减少，尤其是疤痕线周围，但皮肤灌注良好。胫骨远端有很好的冗余组织覆盖，残肢的形状适合假肢安装，尽管在接下来的几个月里，它的整体体积很可能会减少。残肢长度适合义肢配装 。 她的右腿脚踝上方有小溃疡，目前由地区护理服务每隔一天提供一次敷料，据报道，伤口正在愈合。
关节:所有关节活动范围全，但在残肢伸展范围末端有轻微的膝关节前侧疼痛
肌肉力量 :手工肌肉测试显示上肢、右腿、残肢各肌群力量正常，核心力量良好。
手功能 :我的病人说她的手没有问题，客观地说，她的手功能正常。
平衡:坐位平衡正常，我的病人可以用双腿和右腿静态平衡5分钟。由于无法将重量转移到左侧，她站立时的动态平衡受到严重限制，她需要扶手的支持才能在左侧假肢上保持平衡。
转移:我的病人在使用或不使用假体的情况下独立完成所有的移植手术。在使用义肢进行站立转移时，患者不能有效地将体重转移到义肢上，而是依靠右腿和手臂来支撑。
流动 :她可以在自己的家和社区里独自移动，坐着自推式轮椅。在假肢和旋转支架的帮助下，她可以在平坦的地面上独立行走短距离。她的计时和围棋分数是30秒。
步态分析 :我的病人不愿意将重量转移到义肢上，这不是由于疼痛。这使得义肢站立时间短，右侧步幅短。她的假肢侧几乎没有脚后跟撞击或脚趾脱落。这种步态模式在尝试较少上肢支撑行走时加剧。
日常生活活动: 她在轮椅上可以独立自理，包括戴上和卸下假肢。然而，她在站立时确实很难完成这些任务，因为她感到不安全，除非她能用双手抓住自己的身体。她在购物、交通、繁重的家务、园艺和家庭维护等方面都能得到帮助。
假体配合与设计 :我的病人已经安装了假体，它有髌骨肌腱支撑髁上，带pelite衬垫的窝，棉袜和SACH脚。该套孔配合良好，假体的静态对齐良好
ICF调查结果摘要:
环境
-我的病人所处的环境是澳大利亚主要首府城市的典型郊区，在这种环境中，人们要么乘坐公共交通工具，要么乘坐自己的机动车。大多数人行道都是铺设的，但需要管理台阶、排水沟和坡道。她独自一人住在她自己的房子里，房子经过改装，便于轮椅进出。她得到了家人和社区服务机构的支持，以满足她的日常需求。她的当地全科医生和地区护理服务协助她的医疗需求，她可以免费获得良好的截肢者康复服务。
个人因素:我的病人是一名退休的教师，她很高兴能呆在家里，恢复了她的独立生活自理能力。她急于提高自己的行动能力，并更多地参与社区活动，如打保龄球、打牌和看电影。她想成为社区步行者，这样她就可以在社区中恢复她的爱好和社会活动。
身体功能和结构的损害-
我的病人有一个左胫骨截肢，但她的残肢肌肉力量，关节范围和软组织状况良好。她唯一与残肢和截肢相关的结构性问题是左膝轻度骨关节炎和一些控制良好的幻肢疼痛。
我的病人也有以下合并症，心肌梗死史，糖尿病和高血压和右腿溃疡。目前情况良好，稳定，不会对她的康复造成限制。
活动和参与限制-
我的病人的移动活动仅限于在平面上行走短距离的滚动框架，这限制了她在自己家中的行动能力，并影响了她使用假肢进行日常生活活动。她在自理活动中是独立的，但在轮椅上完成大部分任务，因为她发现这更容易，而且由于她的站立动态平衡能力差，她感到更安全。
这种移动性限制也影响了她与社区的互动，因为她不能很好地开车或步行来管理公共交通，因此难以参与她的爱好和社交活动。
临床假说［|］
我的临床假设是，我的病人无法进行日常生活活动和步态，因为她的康复重点是早期活动能力，而不是假肢控制，体重转移和站立时的动态平衡。如果这些问题得到解决，她将实现用一根棍子独立行走的目标。
干预［|］
我选择使用基于R Gailey和A Gailey的技术[1]步态训练技术通过将老年人从无监督的家庭项目转移到最初有监督的诊所项目来改变这些。
- 我从体重转移技术开始，首先是侧身，然后是前后，最后是对角线的重量转移，在双杠内站立。这首先是在双侧手臂支持下完成的，但逐渐向无手臂支持方向发展，以确保对假体的良好控制。
- 为了解决我的病人所经历的焦虑和恐惧，我把这个练习移到双杠外，只使用未受影响肢体的单臂支撑，然后让她完成这个活动，不使用支撑来建立她站立平衡的信心。一旦达到这个目标，我让她练习在家里没有支撑的情况下站在厨房长凳附近，继续建立她对平衡和假肢控制的信心，并将这项新技能转移到她的家庭环境和日常生活活动中。
- 然后，我通过让她用Gailey和Gailey描述的未受影响的肢体完成缓慢的凳子踏步练习，使这种站立平衡更有活力[1]在双杠中，重点是在这个动态运动中获得对假肢的控制和平衡。
- 然后，我将其从双臂支撑推进到未受影响的一侧的单臂支撑，以模仿她用单棒行走所需的平衡，这是她的目标。然后我把这个活动转移到双杠上，以帮助建立信心，最后转移到她的家庭环境，在她的前廊上安装了一个合适的栏杆，以确保安全。
- 然后我专注于将这种控制转移到她的步态模式中，首先在双杠中，我让她专注于重量转移和骨盆旋转，在她学习所需动作的同时，通过骨盆的手动阻力加强这些口头指令。我将这项技术从双杠内的双臂支撑发展到用一根拐杖和一根双杠支撑双臂，最后发展到两根拐杖再一根拐杖。
结果［|］
在这个过程中，我注意到她的体重转移，步数和步长变得更加均匀，她的信心也有所提高，她很乐意在家里练习每一项活动，然后将这些收获融入到她的日常功能活动中。例如，她现在可以站在厨房里做饭，在家里用一根拐杖在平坦的地面上向前走，感觉很舒服。显然，我现在需要努力提高她在多向步态和更具挑战性的环境中的信心和能力
结果测量:经修订的三一截肢和假肢体验量表显示，她的焦虑减轻了，她的起身和行走时间提高了3秒。
讨论［|］
我的病人目标是“许多老年截肢者表达的首要目标是重新获得行动的独立性”[2]。她已经使用轮椅和轮滑框架实现了这一点。Engstrum和Van De Van推荐这种早期活动，因为它的优势是帮助减少许多老年截肢者截肢后并发症的高风险。Khadir[2]也表明老年截肢者和Engstrum和Van De Ven摔倒的风险更高[3]他们认为，虽然带着框架走路对老年截肢者来说是一个更安全的选择，但他们也认为，这并不理想，因为它使截肢者处于弯曲的姿势，这会阻碍体重转移和平衡技能的获得。
Khadir[2]建议在老年截肢者的生理限制范围内采取措施进行康复进展是适当的，所有活动都必须考虑到安全。Kadhir[2]同时也表明，在转移和步态训练之前做好充分的准备对于减少跌倒的风险至关重要。可以说;在获得足够的体重转移和站立时的动态平衡技能之前，让我的病人使用框架独立活动，这增加了她跌倒的风险。我认为，这些技术可以包括在早期康复阶段，并仔细监测对治疗的反应和跌倒风险的管理，这可能提高了她的安全性和活动性。
为了探索我的假设，我选择使用Gailey和Gailey概述的一些步态训练活动[1]还有加利和克拉克［4］与一位老年病人;它最初不是为之设计的人群。我将体重转移和大便练习从一个主要的家庭锻炼项目修改为最初由我自己监督，以确保他们的安全，并仔细分级他们的进展，以保持在我的病人的生理能力范围内。 这些运动确实会增加风险，因为它们对生理的要求更高，与之前规定的仰卧和坐着的运动相比，明显有更大的摔倒风险，但它们的功能更强，更有效地达到了我的病人想要达到的目标。
然而，我确实承认需要密切监测进展，以防止受伤，这对治疗师来说更耗时。这种方法简化了对我的病人的指导，考虑到她的焦虑，这也是有益的，我发现专注于体重转移、平衡和骨盆旋转是建立信心和改善她站立活动和步态的有效方法。她的Timed Up and Go评分和Trinity截肢和假肢经验量表修订版反映了这一点。我遵循Gailey概述的原则，确保有效地使用她的新身体，防止未来的伤害，并没有特别关心她的步态模式的美学，因为这不是她的主要目标的一部分。因此，我没有提供具体的指导来纠正她的步长、步态时机或脚趾脱落和脚跟撞击缺陷。
而该隐［5］提倡类似的重量转移和平衡训练，她还指出“特定的步态训练对于确保正确的生物力学很重要”。 对我的病人的步态分析确实表明，她的步态模式随着步长和左右下肢之间的摆动和站立阶段时间的平衡而得到改善，并且在之前非常扁平的假肢步态中发展出清晰的脚跟打击和脚趾脱落阶段。 可以认为，建立体重转移、动态平衡和骨盆旋转的初始基础可能有助于减少许多截肢者所表现出的一些基于患者的步态偏差，并在以后进行更具体的步态矫正训练。
我的实践已经改变，我将在未来的康复过程中更早地关注这些技术，以提高患者的安全性，效率和正确的截肢者步态的生物力学。
