肩不稳定
原始的编辑器-凯瑟琳Burdeaux，管理，蕾切尔劳，拿俄米O ' reilly，金正日杰克逊，Johnathan Fahrner，Vandoorne本，Birgit Schauvliege，Fasuba Ayobami，Simisola Ajeyalemi，Johanna Guim，WikiSysop，斯科特·伯恩斯，Uchechukwu Chukwuemeka，若昂哥而且旺达·范·尼克
内容
定义［|］
术语“肩部不稳定”是指无法维持肱骨头在关节盂窝。[1]肩关节周围的韧带和肌肉结构，在非病理条件下，创造了一个平衡的净关节反作用力。下面列出了相关结构。如果这些结构的完整性被破坏，就会导致创伤性或创伤性不稳定。非创伤性不稳通常由重复的头顶运动或先天性关节特征引起。当关节完整性丧失时，创伤性损伤机制可导致明显脱位。无论损伤机制如何，不稳定可以发生在前方、后方或多个方向。
肩膀不稳的常见分类［|］
［|］
创伤性肩部不稳定是一种常见的疾病，尤其是在年轻患者中，与高复发率相关。在这种关节不稳定的不同类型中，创伤引起的前脱位是最常见的类型，对应90%以上的病例。[２]
防止损伤的［|］
非创伤性肩部不稳是盂肱关节不稳的一个亚分类，包括那些外伤不被认为是主要病因的患者。[3]
两种主要的非损伤不稳定性类型:
临床相关解剖［|］
盂肱关节的稳定性取决于各种因素的组合，这些因素可以归类为囊性或静态稳定剂和肌腱性或动态稳定剂:
视频［|］
静态稳定器［|］
静态囊状元件，因为它们被认为是盂肱关节的主要稳定器[6]
- 盂肱上韧带(SGHL)[7]-限制肱骨内收的前、下移位
- 内侧盂肱韧带(MGHL) -限制外展下段和中段前平移
- 下盂肱韧带(IGHL)——最长的盂肱韧带，当肱骨外拐超过45度时，主要用于前、后、下平移的静态约束
- 关节盂唇-增加关节盂腔深度，增加稳定性达50%[4]
- 关节内压力为负[7]-帮助最大限度地提高关节的一致性
肩关节的本体感觉机制已被研究，并发现与动态肌肉稳定剂的反应密切相关。对解剖标本的各种组织学研究证实了传入神经末梢(Ruffini小体和Pacini小体)的存在以及它们在肩关节囊膜复合体中的分布。[6]Cuellar[6][6]提示肩部不稳定可能是由于支持敏感传入末端的静态囊-韧带稳定元件的损伤和/或失效，这种被动稳定元件的改变导致本体感觉信号传递的干扰或延迟，从而导致相应肌肉反应的延迟和/或协调错误。从而改变了动态稳定机制，促进了联合一致性的丧失。
动态稳定器［|］
运动时协助将肱骨头保持在关节盂窝内[4]
1.主要的
- 肩袖肌肉(冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)
- 长头二头肌
- 三角肌
2.二次
- 大圆
- 背阔肌
- 胸大肌
3.肩袖间歇
此间隔为肩部的三角形区域，其边界如下所示。由于缺乏前面支撑关节囊的结构，大的旋转间隔允许增加肱骨头前平移。[4]
- 优越的边界:冈上肌前缘
- 下边界:肩胛下肌
- 顶:肱骨横韧带
- 基础:喙突
| 前 | 后 | 多方向的 |
| SGHL,MGHL，前IGHL | SGHL, IGHL后方 | 动态稳定器功能障碍 |
| 前囊 | 后囊 | 关节囊在2个或多个方向。下囊主要受累。 |
| Coracohumeral韧带 | Coracohumeral韧带 | 所有涉及前后不稳的结构都可能受到影响 |
| 前上唇 | ||
| 长头二头肌 | ||
| 肩胛下肌 |
流行病学［|］
98%的原发脱位发生在前侧。[7]复发率在年轻人群中最常见(见图1B3)。先天性不稳的发生率尚不清楚。[4]
损伤机制［|］
［|］
最常见的肩关节脱位发生在前方，通常是由于运动事故或摔倒，特别是当上肢呈90°外外旋时。
后部脱位最常见的原因是癫痫发作、休克和摔倒。
防止损伤的［|］
慢性复发性［|］
由重复的极端外旋引起，肱骨外展和伸展(即俯仰运动)。[4]不稳定可能是由于前侧和下侧静态约束逐渐减弱引起的。肱骨头将倾向于远离缩短的结构。例如:肩后囊松紧会导致肱骨头前移，导致所有前部结构的完整性丧失。通常与参加诸如体操、棒球、垒球、网球、游泳和重量训练等运动有关。[4]
共同的伴随特征或原因:
- 先天性的不稳定[4]［|］
先天性不稳可能是以下原因造成的:
- 发育不全的关节窝的
- 减小关节盂前后直径
- 关节盂后翻增加
- 胶原蛋白和弹性蛋白的含量和组成增加
- 骨异常
临床表现［|］
慢性/复发性不稳定的可能体征和症状
［|］
- 点击
- 疼痛
- 抱怨摔死胳膊
- 疼痛后方
- 可能有肩峰下或内部撞击的迹象
- 患者可能有一个阳性的理解试验，重新定位试验，和/或前释放试验
- 关节副运动增加，特别是在前方向
后不稳定［|］
- 可能是肩峰下或多方向的不稳定［|］
- 前下侧松弛最常表现为肩部全身性疼痛，不能精确定位到特定位置
- 可能是沟沟阳性[4]
- 多平面关节副运动增加
鉴别诊断［|］
- 肩袖撕裂
- 肩峰下撞击
- 内部撞击
- 颈椎机械性疼痛(指肩部)
- 肱二头肌附着点病变
- 上唇的病理
- 先天原因导致的松弛(即:检查［|］
主观的历史［|］
可能有外伤史，有或没有脱位史
可能有关节松弛史(考虑肘关节、膝关节、拇指过伸[4]；使用Beighton规模评估过度运动)
日常生活活动可能难以完成
全球疼痛[4]
体格检查［|］
筛查颈椎和胸椎
观察/触诊
- 肱二头肌长头，冈上肌腱，AC关节，SC关节，脊柱，第一肋骨，其他区域肌肉
的姿势[8]
- 不对称
- 肩胛骨的飞行
- 萎缩
活跃的罗
- 盂肱关节屈伸，外展，内收，内旋，外旋
- 寻找焦虑的行为
被动的罗
- 可能会痛，
- 可能会有僵硬
- 同样，忧虑也会出现
肌肉长度测试
- 上斜方肌，肩胛提肌，斜角肌，背阔肌，下斜方肌，胸小肌，胸大肌
电阻测试
功能测试[9]
- 手到后颈
- 手到肩胛骨
- 手放在对面的肩胛骨上
关节辅助运动测试
- 不稳定方向的活动能力增强(前、后、多向)
肩胛/胸运动[4]
本体感受
特殊的测试
- 可能是沟沟征，根据怀疑的不稳定形式，进行牵张/移位和/或前路松解试验
特殊的测试［|］
刺激性检查和松弛检查可用于确认肩部不稳定的假设:
特殊测验的心理测量特性 测试 灵敏度 特异性 + LR lr 沟 0.17
0.93 2.43 0.89 前
发布测试[10]
0.92 0.89 8.36 0.09 忧虑[11] 0.53 0.99 53 0.47 搬迁[11] 0.46 0.54 1 1 松弛测试［|］
负载和位移试验［|］
应用程序:
患者仰卧，肩胛骨放在桌子上，但肩胛骨无头。将肱骨头负重入关节盂，然后将肱骨头前后方向平移。
结论:
该测试旨在评估肱骨头在关节盂上的平移量。考试评分方法有很多种，但最常见的是霍金斯评分法。这种方法被认为是最好的，因为它有临床依据。霍金斯将运动分为四个等级:0级=几乎没有运动;1级=肱骨头上升到关节盂边缘;2级=肱骨头可脱位但自发复位;3级=加压后头部不移位。
临床底线:
Tzannes和Murell[12]得出的结论是，该试验完全可靠(p<0,0001)，不稳定性的LR >为80。
抽屉里测试［|］
应用程序:
患者仰卧位。检查者左手握住患者肩胛骨，右手抓住患者上臂，拉动肱骨前头。你可以用不同的姿势握住肩膀。
结论:
测试会告诉你更多关于松弛的信息。当感觉拇指滑过喙状骨时，测试是阳性的。
临床底线:
Tzannes和Murell[13]得出结论，该测试的效度和信度仍有待评估。
沟的迹象［|］
应用程序:
当患者放松时，向下拉患者肘部
结论:
这个动作测试盂肱上韧带。当肩峰和肱骨头之间有超过2厘米的沟时，该试验为阳性。
临床底线:
Tzannes和Murell[14]也评估这个测试是完全可靠的(p<0,0001)。Nakagawa等报道特异性为0.93。
挑衅测试［|］
前释试验［|］
应用程序:
在这个测试中，检查者在患者外展和外旋的情况下，对肱骨头施加后向力。
结论:
如果在放松压力时感到疼痛或恐惧，则该测试为阳性。
临床底线:
根据Tzannes和Murell的结果[15](p<0,0001)和Ian等[16]由此可见，这是一种可靠的检测不稳定肩部的试验方法。Gross等人报告的敏感性为0.92，特异度为0.89，使得该测试有助于排除肩部不稳定的阴性结果。
理解/扩张试验［|］
应用程序:
当患者躺着或坐着，肩部处于中立位置(90°外展)时进行理解测试。检查者用一只手握住患者手腕，另一只手向肱骨头施加前向力。
结论:
肱骨盂前不稳的体征有:疼痛、半脱位感或防御清晰。如果在理解测试后立即进行移位测试，如果该移位测试结果为阴性，那么我们可以确定存在前路不稳定。
临床底线:
基于Levy等人的结果。[17]；伊恩等人。[18](敏感性= 53，特异性= 99)，Tzannes和Murell[19](p= 0,0004疼痛和/或恐惧，前路不稳定的LR为8-100)和Marx等人。[20]，我们可以得出结论，没有足够的临床证据来检测或排除不稳定。Lo等报道特异性为0.99。
迁移测试［|］
应用程序:
患者处于理解测试的起始位置，检查者现在向肱骨头施加后向力。
结论:
当此检查结果为阴性时，为盂肱前不稳。
临床底线:
伊恩等人的文章。[21](敏感性= 45 &特异性= 54)表明重新定位试验临床不明显。然而，Tzannes和Murell的其他文章[22](p= 0,0003疼痛和/或恐惧)和Liu等。[23]提供相反的证据。Lo等人在这项测试中报告了较差的心理测量特性。
结果测量［|］
快速冲
诊断专用问卷[24]
- 安大略西部肩部不稳定指数
- 牛津肩部不稳定性问卷
- 墨尔本不稳定肩量表
医疗管理［|］
医疗管理将取决于患者表现的具体情况，包括损伤机制、严重程度、患者目标等。在某些情况下，特别是那些具有创伤机制的病例，手术干预可能是必要的，以恢复关节的稳定性。
外伤性盂肱关节脱位的外科手术类型[4]- 开放性囊移位
- 关节镜热囊术
物理治疗管理［|］
非手术物理治疗的管理将根据具体情况而有所不同，每个患者的护理应针对其特定目标进行个体化。物理治疗管理在很大程度上是基于损伤和响应驱动的，因为很少有高水平的证据来辅助决策，但通常包括:
- 教育预防复发
- 姿势再教育
- 功能性活动中特定肌肉的运动控制训练(肩袖肌肉、肩胛骨稳定肌)
- 特别加强三角肌、肩袖肌和肩胛骨稳定肌
- 拉伸肩膀后部结构，胸大肌和胸小肌以及其他有柔韧性障碍的肌肉
针对肩关节、肩锁关节、胸锁关节和颈胸椎活动障碍的手动治疗[25](LoE4)
运动疗法
在一项研究中，参与者接受了沃森多向不稳定康复计划，该计划的重点是恢复肩胛肱关节和肩胛骨胸关节肌肉的稳定性和控制，并逐渐使肩部进入功能位置和活动。该计划已详细出版，由作者(L.W.)建议和监督，并要求参与者每周参加一次康复，为期12周。
本研究中评估的所有肌肉力量测试结果均显示随访时有显著改善，标准平均差异显示中等至较大的影响。[26](爱:4)。
两项研究描述了Bankart和反向Bankart之后的锻炼疗法。
在一项研究中，患者使用两种可生物降解锚定缝合线(artroscopic Bankart)进行手术。手术后，患者佩戴肩部固定器3周。术后1天开始使用吊带进行等距运动。手术后2周内进行增加活动度的运动。取下肩部固定器，术后3周开始仰卧位主动屈曲运动和被动外旋运动。术后4周开始使用橡皮筋进行肩袖运动，术后6周允许无限制的日常生活活动。在2个月时允许使用<2公斤的哑铃进行上肢肌肉训练，在3个月时允许俯卧撑。在2 - 3个月时允许进行非接触性运动，在6个月时允许进行接触性运动和头顶投掷。
关节镜下Bankart修复对肩关节周围肌肉的创伤小，使用缝合锚定技术可获得足够的稳定性。在目前的研究中，关节镜下Bankart修复术后康复计划取得了良好的进展。关节镜下Bankart修复后，外旋6个月，内旋4.5个月，肩部旋转肌肉力量恢复到术前水平。由于外旋过程中发生盂肱关节脱位，畏惧感会造成外肌力量丧失。此外，在手术中关节镜通过冈下肌;另一方面，肩胛下肌没有损伤。这可以解释为什么外旋时肌肉力量恢复比内旋时晚。[27](爱4)
后肩不稳可以进一步在维度上分为:单向(后下)、双向(后下)和多向(后、下、前)。双向和多向失稳比单向失稳常见得多。特定的病理解剖病变，如反向Bankart病变，常见于创伤引起的后路不稳患者。多向不稳可能会引发创伤事件，但这是由于预先存在的整体包膜松弛所致。盂肱部不稳定是一种多面性疾病，其原因、程度和不稳定方向各不相同。建议采用保守的物理治疗作为治疗的首选。如果保守治疗6个月后仍不成功，可考虑手术治疗。第一个月，肩部应保持相对外旋或中性旋转，以放松后囊和前倾本身。在术后的第一个月和第二个月之间，被动和主动的辅助活动范围可以以一种受保护的方式开始，同时仍然限制后囊最大压力位置的末端活动范围。6周左右可以停止使用吊带。
在2到5个月之间，加强可以从肩袖和肩胛周围肌肉的等长肌开始。完全运动应在2 - 3个月之间实现。在第5至8个月之间，患者可能开始逐渐恢复以前的运动、活动和工作职责，但条件可控。完全康复取决于活动功能范围充分，无疼痛或压痛，力量良好，临床检查满意。[28]1(爱情)
术后物理治疗管理取决于:
- 外科手术
- 外科医生的协议
- 损伤机制
- 伴随的伤害
- 组织质量
- 评估时注意到缺陷
临床底线［|］
肩部不稳可能是创伤性或非创伤性的原因。原发性肩关节脱位后复发率高，在< 20岁的患者中复发率最高。康复治疗应根据每个患者的情况，并考虑手术类型和外科医生对手术地点的偏好。
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