解决过度处方:提高物理治疗师意识的资源

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原始的编辑器-黛比肯尼，彼得•林奇，金正日杰克逊而且劳伦·洛佩兹

简介［|］

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根据目前的健康预测，由于人口日益老龄化，预计英国的多重发病率将显著上升[1]．多重发病可被描述为个体中存在两种或两种以上的慢性疾病[２]．在未来20年里，预计65-74岁年龄组的多重发病率将增加26%，75-84岁年龄组将增加64.5%，85岁以上年龄组将增加211%[1]．对于每种发病率或疾病，根据特定疾病指南有不同的治疗药物建议。虽然指南很容易获得，但它们在很大程度上是针对特定疾病量身定制的。该指南没有修改或考虑针对多种疾病服用药物的患者的适用性，在这种情况下，坚持每种药物的指南将不可避免地导致药物过度消耗[3]．这种药物的过度消耗通常被称为“多药配药”。

尽管局部使用术语多重用药来描述多种药物的使用，但仍然缺乏一个明确的定义。一些作者将多重用药定义为服用五种以上的药物[4]，而另一些人则将多重用药定义为服用缺乏适应症的药物，无效的药物，或重复使用另一种药物提供的治疗［5］．“多重用药”一词本身不应被用作一个通用术语，而应被视为“适当的”或“有问题的”多重用药[6]．适当的复方药物是指根据最佳证据开具的药物，可以通过治疗特定病症或疾病来延长预期寿命和提高生活质量。然而，有问题的多重用药是多种药物的不恰当处方，或者药物的预期益处没有实现[7]．根据研究，有问题的多重用药增加了相互作用和药物不良事件(ADEs)的风险，并影响患者的依从性和生活质量[6]．

这种清晰度的缺乏反映了在确定一个准确的分界点时的困难，不仅何时开始，而且在什么时候，多药会成为问题。据回顾[4]在美国，综合用药最常见的起点是使用五种以上的药物[4]．如果应用分界点概述[4]研究强调，在某些情况下，在75岁或以上的所有患者中，有25%到50%的人每天都接触多种药物[8]［９］[10][11]．在试图确定患者多药治疗是否合适或有问题时，应考虑患者年龄、最新药物治疗标准、交叉活性、干扰和对代谢的影响等因素[6]．

研究表明，有问题的多重用药与健康和财务方面的多重负面后果有关。与有问题的多重用药相关的后果包括:

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  • ade风险增加[12][13]
  • 功能能力下降[14]
  • 减少认知障碍[15]
  • 摔倒风险增加[16]
  • 对营养状况有负面影响[15]
  • 死亡风险整体增加[17]
  • 增加了病人和卫生保健系统的卫生保健费用[18]

有问题的多重用药通常被认为是处方级联的结果［5］．当药物不良反应被误解为一种新的医学问题时，这种级联通常会开始，导致处方更多的药物来治疗最初的药物引起的症状。潜在不适当的药物(PIMs)(老年人和有某些健康状况的人应避免使用的药物)也越来越有可能在有问题的综合用药环境中处方［5］[19]．解决有问题的多重用药的方法一直是人们感兴趣的话题，根据莫里亚蒂等人(2017)的说法，在停药期间和停药后，通过使用以患者为中心的结构化过程进行计划、逐步减少和密切监测，可以最大限度地减少甚至预防有问题的多重用药的大多数后果。根据文献，这个过程被称为去处方[20]．

Deprescribing［|］

开药被定义为在卫生保健专业人员的监督下停用(和/或减少剂量)不适当药物的过程[21][22]．“去处方”一词首次出现在2003年的文献中[23]．近年来，该术语已变得更加广泛，文献建议在国际上采用“去处方”一词，以便在研究和实践中对药物戒断或减少这一具体概念形成普遍理解[24]．

下面的视频提供了一个容易理解的关于这个概念的深入讨论。

随着人们对过度使用药物的负面影响的日益关注，人们越来越关注能够最大限度地减少伤害和促进健康的方法。人们的关注点正从开处方，即开始或更新药物，转向“去处方”的概念，尤其是在老龄化人口中[20]．非常重要的是要注意，解除处方与不遵守或不遵守是非常不同的。解除处方涉及医疗保健专业人员的指导和监督，具有与开药相同水平的专业知识和关注[21]．

除了对前面讨论的症状的误解外，虽然药物可能是出于适当的原因开出和开始使用的，但潜在的监测、随访和提供者和护理机构之间的转移不足可能会导致药物无限期和不恰当地继续使用[20]．根据研究，在各种环境和国家，老年人中存在大量不适当的药物使用，这表明目前还存在巨大的未实现的取消处方的机会[25][26]．除了机会，研究还表明，人们渴望这种描述的概念被引入。Page等人(2016年)的一项研究发现，尽管在具体的药物取消处方方面有一定的共识，但研究中的医生和药剂师都“实质性地”同意描述对患者有益[27]．与卫生专业人员一样，研究表明，老年人本身也“渴望”去开处方[28]．作者认为，这种欲望与个体服用大量药物的感觉有关，并且认为一些药物不再必要了[28]．

物理治疗师在解方中的潜在作用［|］

作为一个新兴的角色，物理治疗师在解方中所起的作用以前没有被研究过，据作者所知。因此，本资源旨在调查物理治疗师在这一不断发展的概念中可以发挥的潜在作用。

现有文献将物理治疗与去处方联系起来，只关注物理治疗作为减少阿片类药物剂量时缓解疼痛的补充治疗的作用。

研究[29][30][31]建议疼痛严重的患者，尽管使用了高剂量阿片类药物，但当他们的阿片类药物逐渐减少到更低、更安全的剂量时，疼痛严重程度、功能和情绪可能会有显著改善。在这项研究中，阿片类药物剂量的减少由跨学科的康复计划补充，包括物理疗法、认知行为疗法和职业疗法，这些疗法显示出疼痛、功能和情绪健康的长期改善[29][30][31]．没有区分哪种单独的治疗方式是最有效的，但这些研究强调了多学科方法去处方的潜力。此外，阿片类药物使用指南建议，患有长期复杂疼痛的患者应定期检查阿片类药物剂量，在适当的情况下，去除或减少阿片类药物，补充非阿片类镇痛药或非药物治疗，如物理治疗[32][33]．

其他卫生保健专业的处方停用［|］

除了多重配药的识别，在脱处方过程中还有其他角色要分担[21]．文献表明，以下因素在开药过程中是基本的［34］[35]．

  • 收集完整和全面的用药史
  • 评估可能影响取消处方的整体危害和收益风险以及个别患者因素
  • 确定可能不合适的药物
  • 决定停药
  • 计划减少或退出过程，并与所有与护理相关的人员进行文件和沟通的监测
  • 进行监测和支持
  • 文档

虽然这些元素很容易分类，但负责每个元素的多学科团队的具体职业却不那么容易区分。相反，许多现有的文献建议共享这个过程。

共享的、知情的决策对于提供以患者为中心的护理至关重要，对于提供描述同样重要[21]．而有些患者显然仍然会寻求医生的建议，或者让他们的医生做出有关药物的决定[36][37]在美国，通过讨论选项、益处、危害和考虑患者偏好，仍然可以进行共享的多学科决策[38]．在开药时，应向患者提供充分的知识，让他们了解要作出的决定，对结果有现实的期望，并对自己的决定有信心[39]．多学科团队的成员在这一过程中发挥了理想的作用。

除了医生，全科医生(全科医生)、护士、医学专家和药剂师在文献中都被强调参与领导或促进了取消处方的努力。研究表明，多学科干预通常是减少多重用药和不适当用药的最有效方法[21][40]．研究建议药剂师和护士在实践中参与开处方的过程。作者建议，患者一般更舒适的参与药剂师或护士的过程中去处方[41]．

有证据表明，如果与患者有关系的卫生专业人员建议患者取消处方，则患者更愿意接受这种药物[42][43][44]．研究中阐明的保健专业人员是医生、全科医生和医学专家。此外，研究表明，与外部研究团队进行的干预相比，当地全科医生密切参与的干预更有可能成功地实现去处方［34］．当考虑全科医生描述的途径时，必须注意的是，初级保健设置提供了处方历史和医疗记录的访问，并在停药后提供了监测的机会，这是全科医生无法提供的。有证据表明，全科医生和获得这些信息的专家之间的有效沟通可能是解决这一问题的可行方案[45]．

无论“去处方”过程中的具体元素或机械任务是什么，从证据中可以清楚地看出，在多学科团队之间共享过程为成功提供了最大的平台。巴奈特和加芬克尔对“热门话题”开药进行了一年的回顾。(2018)讨论了我们现在已经达到了对多重用药的“流行”及其后果的认识程度。根据作者的说法，这只是关键的第一步。它们表明，现在是采取第二步国际行动应对这一挑战的时候了。作者建议，必须通过多学科团队(包括医生、药剂师、护士、卫生政策制定者，现在甚至是物理治疗师)之间分享这一过程，通过教育来解决预防和治疗护理中的去处方问题[46]．

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脱处方的利与弊［|］

92％对于老年人来说假设愿意减少他们正在服用的药物的数量。一个担忧是，当实际实施去处方时，这种“意愿”可能不会转移到现实生活中[47][48][49][50]．

患者目前更愿意尝试脱处方他们的医生是建议的人，或者是来自与他们有密切关系的其他医生[51][52][53]．

  • 这可能是物理治疗师在未来的一个角色，如果我们改变患者对联合医疗专业人员的各种角色差异的看法。

病人的担忧与戒除处方有关的是:不相信它适合他们以及与戒断有关的恐惧[51][50][52][53]．

  • 这可以通过有效的沟通来解决，教育患者去处方的适当性。

患者希望更好地了解他们的药物，增加他们对药物的知识可以帮助解决一些不良反应的发生，并提高患者的依从性[54]．

  • 在药剂师主导的药物审查之后，患者发现他们理解得更多了，对决定感到满意，总体上感觉他们的生活质量更好了[55]．

在医疗保健不是免费的地区，患者认为如果他们不需要服用大量药物或可能没有药物，就会有减少自付费用[54]．

  • Kalogianis等人(2016)发现，在澳大利亚居住的老年护理机构中，14.7%的人表示，支付更少的药费会对他们尝试去处方的意愿产生积极影响。

联合医疗保健视角［|］

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反对的

  • 事实证明，综合用药对健康有负面的好处，如:生活质量下降，药物不良反应，摔倒发生率增加，住院，死亡率和不遵守[56][57][58][59][60]Olsson等人，2011;Jyrkka et al. 2012;Maher et al. 2014;Wallace et al. 2017)。
  • 帕萨雷利等人(2005)[61]发现不适当的药物会使患者发生不良反应的几率增加一倍。
  • 抗血小板药物、胰岛素、华法林和降糖药是医院2/3的药物不良反应的原因[62]．
  • 由于对药物管理的需求不断增加，Polpharmacy给医疗保健提供者带来了负担，这限制了工作人员提供非药物护理的时间[49]．不幸的是，有人认为碎片化的医疗保健系统是多学科团队在实施去处方时沟通的障碍[63][64]．

负面后果包括加重基础疾病和药物戒断症状[65]．可能会发生不良药物停药事件(例如减少苯二氮卓类药物时失眠或停止蛋白质泵抑制剂时反弹性胃灼热)，但严重危害很少[66][67][68]．

专业的

  • 大量研究已证明，与取消处方有关的医疗保健成本较低[55][69][70]．从取消处方中节省下来的资金可以用于其他干预措施[71][72][73]．
  • 如果不使用非专利他汀类药物，估计每位参与者可节省716.46美元[73]．他们的后续研究显示，大多数参与者仍然没有使用这种药物。
  • 在糖尿病和高血压患者中也显示了已证实的临床结果，这导致了更好的胆固醇控制和整体药物管理[55]．
  • 在回顾不适当药物的个体化停药时，发现只有2-18%的患者由于病情或症状的复发而实际重新开始用药[72][74]．
    • 14-64%的患者成功停用质子泵抑制剂[75]25-85%的患者停用了苯二氮卓类药物，但当停用抗高血压药物时，15-80%的患者在研究结束前重新开始服用[65][68]．
    • Declercq等人(2013)[76]发现当减少/停用抗精神病药物时，脱瘾症状对痴呆患者的行为没有显著影响
    • 这强调了需要审查哪些药物在解除处方时最耐受的适当性，但它对未来的解除处方结果是有希望的。
  • 通过简单地在姑息治疗中去除不必要或不适当的患者药物，可以为公共卫生带来好处[77][78]．
    • 在美国，2004-2005年，65岁以上的成年人中有177,504例因药物不良反应而急诊就诊[78][79]．
      • 澳大利亚:30%的非计划医院就诊来自75岁以上的患者，其中3 / 4是可以预防的[80][78]．
      • 抗血小板药物、胰岛素、华法林和降糖药是医院2/3的药物不良反应的原因[62]．
      • 在老年人群中，服用≥5种药物与跌倒、虚弱、谵妄和残疾的增加有关[81][82][83][84]．下表来源于Gnjidic et al.(2012)的数据[85]和特纳等人(2016)[86]研究服用不同剂量药物时摔倒的风险。{|类=" wikititable " | |敏感性|特异性|- | > 5药物导致跌倒的风险|75.7% |44.5% |- | > 10药物导致跌倒的风险|24.3% |85.5% |}

积极影响包括:减少不适当的药物使用，整体用药数量，缩短住院时间，总体健康状况改善，并限制患者生活质量的下降[87]．

在实施取消处方时，医疗保健提供者可能不确定应该减少或取消哪些药物。下面介绍了图(1)等算法来帮助解决这个问题。解方决策指南的实施提高了医护人员在解方过程中的整体自我效能[88]．

在脱处方中发挥作用所需的知识和技能［|］

为了了解脱处方的作用，物理治疗师必须了解他们目前的作用和关于开药的实践范围。目前有两种类型的处方物理治疗师可以:

补充处方［|］

补充处方者与医生或牙医合作，使用一份称为临床管理计划(CMP)的书面文件，为单个患者的病情管理开出所需的药物。允许开药的药物名称必须列在开药前创建的书面临床管理计划中。虽然这意味着对可以开什么药没有限制，但最终决定和决定用药的责任在于医生[89][90]．

独立处方［|］

作为一名独立的处方者，物理治疗师可以自主地开药，并提供和管理适合指定患者需要的药物。

独立处方医师可以从英国国家处方集(在当地和国家指南范围内)开任何许可药物，他们可以在用药前混合药物，并从7种管制药物列表中开药[89]：

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除了开处方外，独立的处方者还可以改变剂量，停止开药物和撤回药物。这必须在上述限制范围内，并与患者充分讨论。当停药时，必须制定一个与患者合作商定的计划[89][90]．

如果考虑停止或“取消处方”药物的好处，考虑图(2)中的方案可能是有用的。[91]为了证明这些变化的合理性。这也适用于补充处方者将信息反馈给医生。

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[92]

目前非开处方者所期望的用药知识和技能:［|］

CSP提倡非处方医生，即大多数物理治疗师，至少应该能够为病人指明可获得适当用药建议的地方[89]．此外，如果非处方医生在其专业领域有详细的药物知识或以前的教育(即药理学学位)知识，则期望他们提供有关药物的建议。请注意，提供建议和开药之间有很大的区别，物理治疗师在提供建议时必须:

  • 有适当的药物知识，包括它的药效学和药代动力学如下所示[90]：
    • 一个吸收-药物如何进入体内(除非静脉注射)
    • D分配-一旦被吸收到血液中，药物就会流向血液
    • 米代谢-身体如何将药物分解成更容易排出的其他化合物
    • E阈限-药物如何从体内排泄和消除。
  • 围绕医学的法律框架。
  • 了解在哪里可以获得有关药物的适当信息，特别是在药物包装内标明可以找到产品特性摘要的位置[93]．

[94]

非处方医生可以给出的一般和具体建议:［|］

对于药物的效果，可以给出适用于所有人群的一般性建议。例如，非甾体抗炎药(NSAIDs)的一般副作用。在提供建议的同时，还应该建议患者在改变他们目前服用的任何药物之前，应该向药剂师或独立处方者寻求建议[90]．

根据CSP，在某些情况下可以向患者提出具体建议，例如:

“对于物理治疗师来说，建议服用扑热息痛作为肌肉骨骼疼痛的一种简单止痛药是可以接受的，因为这种干预的证据是广泛的，例如有一个NICE指南。此外，扑热息痛也在通用销售清单(GSL)上，无需独立处方医师或药剂师监督即可获得。”[90]

物理治疗师可以建议病人去他们的全科医生那里寻求一种特定的药物。只有当物理治疗师对处方药物、其背后的证据基础有足够的了解，并且正在与特定的相关患者群体合作时。如果建议服用药物，必须遵循建议，必须与他们的家庭医生讨论[89][90]．

病人不正确服药?非处方医生可以给出的建议:［|］

如果非处方物理治疗师注意到患者没有正确服用药物，他们可以向患者介绍药物说明，并提醒他们应该如何以及何时/剂量服用药物[90]．这也适用于药物设备，例如吸入器，可以根据指南给出如何使用的建议。预期的药物不良反应?非处方医生能做什么:物理治疗师可以将患者转回全科医生/药剂师或直接联系全科医生，提供他们所关心的信息。当决定一种药物或药物组合是否有害时，专业人士必须考虑[6]．

  • 病人的年龄
  • 药物治疗更新标准
  • Cross-activity
  • 干扰
  • 对代谢的影响(作用时间)
  • 毒性(治疗级)
  • 过敏反应
  • 病人坚持治疗的能力
  • 药物不耐受

可以看出，针对非处方物理治疗师的CSP指南略显模糊，因为它们取决于个人的个人知识和经验水平。在布劳德和艾伯特的一项研究中[95]据报道，大量非处方肌肉骨骼物理治疗师通过向患者推荐一剂量或一个品牌的非甾体抗炎药(NSAIDs)来实践他们的范围。

此外，只有超过70%的人能够说出非甾体抗炎药的副作用，如胃肠道不适、溃疡或出血，而只有30%的人能够说出呼吸道、肾脏或过敏的风险[95]．非甾体抗炎药是物理治疗师被问到的最常见的药物之一[96]．据报道，物理治疗师感到有压力回答有关这种药物的问题，但感觉他们是不够的这样做[97]．证据表明，物理治疗师应该更好地了解他们的实践范围。同时还要对常用的处方药有更多的了解，包括如下表所示的副作用。此外，随着联合用药越来越普遍，所有HCP都必须意识到药物相互作用，以发现潜在或正在发生的不良反应[95][97]．

了解副作用和可能的药物相互作用［|］

表(1)列出了物理治疗师可能会遇到的患者的常用处方药的有限列表，以及可能发生的副作用。重要的是，物理治疗师要意识到这些，以及其他常见的药物副作用，以便在出现这些问题时能够识别它们。

表(1):物理治疗师遇到的常见药物及其常见副作用[6][98][99][100]

用药类型 用药目的 副作用 例子
非甾体抗炎药 镇痛-减轻疼痛、炎症 头晕、头痛、肾损害、胃肠道毒性溃疡和/或出血以及心血管副作用风险增加 大剂量阿司匹林，塞来昔布，双氯芬酸，布洛芬，吲哚美辛
利尿剂 高血压(高血压)，因心力衰竭导致的液体潴留，因肝损伤导致的液体积聚在腹部 头晕，头痛，血糖升高，肌肉痉挛，恶心，尿频 速尿，布美他尼，torsemide, Edecrin
阿片类止痛药 中度至重度疼痛 便秘，嗜睡，精神错乱，恶心，头晕 可待因，曲马多，吗啡

能否与非甾体抗炎药联合使用
抗凝血剂 血栓的高风险-心房颤动，中风，心肌梗死，深静脉血栓，肺栓塞。 出血过多，头晕，乏力，胃疼，头痛 肝素，华法林，利伐沙班，达比加群，阿哌沙班，艾多沙班
β-受体阻滞药 高血压、心绞痛、心律失常(如房颤)、心肌梗死、青光眼、甲状腺功能亢进 头晕、无力、困倦、乏力、手脚冰凉、口干、皮肤或眼睛干燥、头痛、胃不适、便秘、视力模糊、心率减慢 阿替洛尔，比索洛尔，卡维地洛尔，美托洛尔，奈比伏洛尔，心得安
血管紧张素受体阻滞剂 高血压，心力衰竭 头晕、头痛、感冒或流感样症状、肌肉无力/抽筋 坎地沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦，缬沙坦，奥美沙坦
血管紧张素转换酶抑制剂 心力衰竭，高血压 干咳，头痛，头晕，高钾血症，低血压 依那普利，赖诺普利，培哚普利，雷米普利

表(2)展示了“多用途”药物的有限列表，这意味着它们可以针对和治疗不止一个问题。重要的是要了解这些药物，不要以为病人已经开了药物的最常见的原因。注意这些药物也是很有价值的，因为如果患者有不止一种并发症，可能会建议使用一种药物来治疗这两个问题，而不是两种药物，两种可能的副作用。

表(2):重新利用药物的例子[6][101]

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[102][103][104]．

表(3):导致跌倒的最常见药物[105]

用药类型 目的 例子
催眠药和镇静剂 失眠——诱导睡眠 扎来普隆，唑吡坦，佐匹克隆
抗抑郁药 治疗抑郁，焦虑，创伤后应激障碍，强迫症 氟西汀，西酞普兰，帕罗西汀，舍曲林，度洛西汀，文拉法辛，阿米替林，氯丙咪嗪，丙咪嗪
苯二氮平类药物 严重焦虑，失眠，癫痫发作 地西泮，劳拉西泮，氯地氮环氧化物，恶西泮，替马西泮，硝西泮，洛普唑仑，洛美西泮，氯巴坦

表(3)说明了与跌倒高度相关的药物。如果患者受到这种坠落副作用的严重影响，并随后危及他们的安全，可以建议停止或改变剂量。作为一个非处方者，这可以与病人的全科医生讨论，他有权做出这样的改变[90]．物理治疗干预可与药物改变一起建议，以针对跌倒风险，或作为药物目的的替代品。

患者服用的药物越多，药物相互作用的风险就越大[101]．

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其他增加相互作用概率的可靠因素是

  • 遗传学
  • 年龄
  • 生活方式
  • 其他健康状况
  • 用药时间

药物相互作用不仅仅局限于药物相互作用。某些药物也会与食物、饮料和补品产生负面作用。一个众所周知的例子就是酒精。

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[106]

作为一个独立的处方者，补充处方者或非处方物理治疗师，重要的是要意识到药物之间的负面相互作用。一些患者可能正在服用处方药，当感到不适时，他们可能会去当地的药店购买非处方药，而他们并不知道，这些非处方药可能不建议与他们的处方药同时使用。

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这是一个关于药物相互作用的简单指导视频[107]：

高危人群［|］

使用多种药物并不总是药物治疗不良或用药过量的指标[108]．适当的药物治疗取决于利大于弊，这对个人和他们的特定情况都是主观的。如果不对特定个体进行测试，就很难预测药物组合的副作用或临床效果，因为这些影响都是基于个体的基因组特异性药代动力学[108]．

老年人口［|］

由于医疗保健服务和现代技术的改善，婴儿潮一代的预期寿命比前几代人更长。然而，多种慢性疾病的风险随着年龄的增长而增加，需要多种药物。多项研究表明，老年人平均每天服用2-9种药物，不适当用药的发生率高达11.5-62.5%[56][109]．由于与年龄相关的变化，如药物敏感性增加、代谢变慢和药物消除变慢，老年人群尤其面临药物不良反应(ADR)的风险。每一种药物的不良反应的发生以及不良副作用的累积潜力之间似乎存在几乎线性的关系[110][109]．更令人担忧的是，服用多种药物的迹象往往被掩盖为衰老的常见迹象和症状，包括:疲劳、警觉性下降、便秘、腹泻、大小便失禁、食欲不振、思维混乱、抑郁或对日常活动缺乏兴趣、虚弱、视觉或听觉幻觉、焦虑、头晕。

在老年人群中使用多种药物还可能导致生活质量差，增加跌倒风险和服药依从性差。“药片负担”的概念被认为是定期服用如此多不同的药物或药片，对组织、储存、消费都具有挑战性，更不用说了解它们的目的或适当的机制了。反过来，“药片负担”增加了住院、用药错误的风险，并对医疗结果和成本产生负面影响[111][112]．

定期重新考虑这一人群的处方对于最大限度地提高他们剩余岁月的生活质量非常重要。减轻药物负担带来的缓解可能会带来更好的结果。可能还需要特别注意那些被认为有脆弱性的人，临床承认的脆弱性增加的状态，因为他们对逆境的抵抗力更低，在大多数临床指南中不被视为一个单独的实体[113]．

精神病人［|］

精神疾病是复杂的，我们对这些情况的理解仍然不足。尽管精神分裂症等疾病的复杂性可能需要多药治疗，这是可以理解的，塔明加等人(2011)[108]相信“我们有责任向前迈进并测试这些假设，以证明有效的联合治疗可以提高治疗效果，而不仅仅是改善副作用。”综合用药的利弊尚无充分证据和相互矛盾的证据，强调其主观性和进一步研究的必要性。

多药联用可能被推荐用于治疗主要药物的不良反应，在等待另一种处方的延迟效应时提供急性改善，以提高主要药物的有效性或治疗精神分裂症病程中的干预疾病，如抑郁症[114]然而，由于缺乏对药物联合用药的缺点和药物不良相互作用风险增加的研究，必须特别注意教育、适当的筛选和进一步的研究。

慢性阻塞性肺病和多病［|］

慢性阻塞性肺病给英国的医疗保健系统带来了巨大的负担，因为它是英国第二大常见的肺部疾病，并且在患有多种疾病的个体中很常见[115]．受COPD影响的患者明显比未受影响的患者更有可能被诊断患有一系列心血管合并症[115]．COPD还被发现与肥胖、抑郁、胃食管癌、骨质疏松症和肺癌等长期疾病有关[115]．在英国生物库中，超过一半的COPD患者报告使用超过5种药物，15%的患者报告由于共存疾病而使用超过10种药物[115]．考虑到世界范围内共同发病率的增加，而且随着年龄的增长，COPD人群应被认为存在多重用药和潜在过度处方的风险，但有必要制定进一步的指南来保护他们免受这种风险。

建议中度至重度COPD患者联合使用支气管扩张剂和吸入皮质类固醇(ICS)[116]．已发现长效和短效支气管扩张剂以及其他疗法，如长效茶碱、乙酰半胱氨酸、阿奇霉素、流感和肺炎球菌疫苗以及罗氟米司特，可减少COPD人群的病情加重并改善生活质量，但最近的证据表明，根据已发表的GOLD指南，处方准确性存在不准确性。此外，似乎缺乏对患者应该服用哪种药物来改善临床反应的理解，这可能会因其他长期疾病而进一步复杂化。这不仅会增加过度处方的风险，而且慢性阻塞性肺病长期服用ICS和支气管扩张剂也会增加肺炎和骨折的风险[116][117][118][119]．试验这些昂贵的药物组合会给医疗保健系统和个人带来经济负担[117]．虽然这一问题需要进一步研究，以制定类似于治疗高血压患者的明确指南，但应监测COPD人群的不适当药物组合、过度处方和相关副作用[117][115]．

其他条件［|］

  • 最近住院/大手术
  • 看多名医生的人
  • 绝症病人

后备的干预措施［|］

所有相关卫生专业人员都应考虑使用非药物选择来解决过度处方问题。对于物理治疗师来说，在实践中使用的绝大多数干预措施都是非药理学的，因为大多数临床医生都不是处方者。对于物理治疗师和其他相关的卫生保健提供者来说，重要的是要了解广泛的治疗方案，以充分提供全面的患者护理，可单独使用或与药物治疗结合使用，以努力解决可能存在过量处方问题的临床情况。传统上治疗慢性疼痛最常见的方法是药物[120]．卫生保健专业人员应该意识到非药物选择的好处，并在一系列相关领域有足够的证据基础，如改善疼痛和功能状态，以及认知和情绪状态。

2017年最近的一项研究发现了关于慢性疼痛的非药物选择的障碍[121]．患者报告的主要障碍包括高成本、交通问题和动机低。而提供者报告的主要障碍包括对非药物选择的有效性的怀疑[121]．出于这个原因，本Physiopedia页面的作者已经构建了一个非详尽的常见列表[121]．

寻求常规护理之外的非药物选择的决定，应与患者的全科医生或更广泛的多学科团队讨论，并包括患者的偏好和价值观，以提供安全和最佳的以患者为中心的护理。物理治疗范围内外都列出了非药物方法(图3)。

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参考文献［|］

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