临床者命令MRI低背痛生物心理学考量

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生物心理模型
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修改自17点11分2023年6月29日

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导 言[编辑|编辑源万事通

生物心理模型[编辑|编辑源万事通

希思生物心理模型

George Engel1977年生物心理模型[1]介绍去除前医学或生物模型包括社会和心理因素

  • 生物-物理-条件显示方式
  • 心理-病人对疼痛的信仰是什么病或伤前他们的心理状态如何
  • 社会-人做什么工作家庭状况如何他们的支持网络是什么他们的承诺是什么哪些外因可能导致出现这一条件

磁共振成像MRI:[编辑|编辑源万事通

体内氢原子地图氢原子完全适合MRI,因为它们只有单质子并有大磁场

  • 以Layman术语,MRI扫描仪是大强磁力
  • 磁场由磁体生成 从氢原子中每个质子产生共振
  • 75%的人体由水分子制成, 因此MRI成像可捕捉精确详细图像
  • 每一类细胞发布显式信号 识别骨骼 关节 肌肉和软骨
  • MRI对体内所有氢分子详解的“图片”,并计算成物理区精确表示

下回疼痛[编辑|编辑源万事通

下背疼痛 = 朗巴和圣脊的疼痛 可能由多重原因产生

慢化性:可定义为低背痛持续12周或12周以上

  • 5-10%后退疼痛案例开发
  • 全世界第二大残疾因
  • 心理因素的重大影响,例如焦虑/抑郁症[2]
  • 高发率随年龄增长,50岁以上个人CLBP概率比18-30岁者高3-4倍
  • 诊断慢性低背痛常从病人历史中确认

MRI和LBP[编辑|编辑源万事通

成像发现,如磁盘反代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代代谢然而,在许多情况下,这些发现无关紧要。3

然而,在某些情况下,它可能是表示式的和高度痛苦的偏偏偏偏偏偏入敏化阶段 也可能成为推波助澜CLBP.不足10%的病例诊断为MRI

文献将MRI描述为最优成像选择,并被视为检测各种脊柱病理的金标准诊断工具[4]目前,每10名接受LBP初级护理的病人中,就有一人接收高级成像[5]

生物考量[编辑|编辑源万事通

风险因素和MRI映射相容[编辑|编辑源万事通

磁性植株:

投影效果、转动、燃烧人工制品和移植装置故障强磁力将物体引向机器中心并可能导致它们变成危险射弹此外,MRI机中使用的射频圈可引起组织加热,当有植入物时会加剧加热[6]必须指出的是,最近MRI条件移植电子设备正在广泛使用。7

开放对闭机MRI [8]

个人恐惧感

体验幽闭恐惧症的病人,应同临床医生讨论,解释程序和设备使用较严重案例可能需要为病人打镇静剂以完成程序[9]另一种选择是使用开放MRI,如图像显示

声音级数 :

MRI扫描机声势浩大,达100db或100db以上水平,可能对人耳有害检查期间所有病人和工作人员都必须戴耳机或听力保护[10]

临床指南和红旗[编辑|编辑源万事通

美国医科院准则劝阻慢性LBP病人例行使用MRI推荐MRI保留给有严重或累进神经学症状或有信号的病人朗巴线程感知或脊柱分解.[11]

此外,诊断成像决策可能通过进一步显示红旗推导显示有这些症状的病人可能表示严重病理并显示从成像中受益[12]综合红旗和相关关注理由可见于美国放射学学院定义中。[13]

红旗和美国放射学学院

长短期结果[编辑|编辑源万事通

上方建议有Lancet文献支持,在将即时lubra成像与常用照理过程对比时发现短期( <3个月)或长期(6-12个月)都无益而无益[14]

MRI异常值微小预测值,包括症状和病人残疾程度[15]考虑长期结果时,很少异常或变异变化可显示更差结果[16]可见于患者MRI跟踪13年后,发现MRI上的变化与恶化结果无关慢性LBP接受MRI的病人中,52-82%会显示变异性变化,然而从长远看这些病人很少会继续接受外科干预[17]

症状类[编辑|编辑源万事通

MRIs定时

证据表明,在表征性脊柱失常的病人中,在比较早期和晚间MRIs时没有好处。必须指出,对两个学习群来说,结果的临床干预在两个组间非常相似。AberdeenLBP评分稍高点时发现组接收早期MRI,但必须留待临床医生在自己的保健体系判断这一福利是否证明增加费用有理。〔18〕

决策映射

对比表态病人MRI结果 和那些没有图像者时 唯一差分是诊断自信度同前一样,诊断决策或治疗决策都不存在差异。有意思的是,两组在比较试录和后续数字时都看到参与者诊断和治疗信心在统计上显著提高〔19〕证据突出显示患者对治疗的信心,与前几份研究一致,本研究重申,如果没有严重病理指标,处理决策与或无磁共振结果将非常相似

高分辨率成像识别新结构变化, 直接关联病人新疼痛症也发现新磁共振结果发生率没有变化,与经历异端发作症状者相比,受小创伤者没有变化。[20]

假设后果:

工作人口通过工作产生LBP效果时,早期MRI效果显示有害于处理,显示自变效果发现约22%有早期MRI的病人显示比没有残疾者多负医疗费用。必须指出的是,这些结果意义重大,结果贯穿不同严重程度的LBP案例〔21〕

无机群[编辑|编辑源万事通

无症状人群常见磁共振估计泛线性混合效果模型 [22]

现有发现:

考虑向带LBP的病人订购成像时,必须理解无症状人群常见发现从MR成像强度看,图像显示脊柱变换是常见的[23]本表突出显示这些变化的常见性,特别是在50+年龄组的病人中。

研究结果显示,MRI扫描中发现的改变往往是自然老化过程的一部分,而不是严重病理描述的一部分,需要干预,因此这些改变在绝大多数无症状病人中被识别的原因[22]

临床决策不能完全基于MR成像结果临床医生必须在病人生物心理学讲解全局解释这些结果

心理考量[编辑|编辑源万事通

临床信仰[编辑|编辑源万事通

诊断用度 :

一些临床医生认为诊断成像的临床演示有助于查找低背痛源诊断师可能害怕缺失严重病理并选择使用诊断成像初级护理临床医生表示转诊病人图像,尽管有时可能没有必要,部分是为了减少法律反射风险并管理病人期望值24

诊断成像可成为理疗评估中有用的成份,但不应作为唯一病理指标使用成像结果应归并到管理计划中帮助更好地检测功能缺陷屏障并转而安全适当的干预中去[25]


避免恐惧实践

显示一些临床医生对疼痛和运动持有不良信念保健专业人员的这些信念,特别是低背痛通过修改问卷检验,物理代谢师免分如下:26

医生物理处理器数据反映避免恐惧信教 26
  • 33%以上认为减痛是恢复活动的先决条件
  • 超过66%报告会建议病人避免痛苦运动
  • 25%以上认为病假是低背痛的优解

这些数据与理疗师较高平均语句评分相关联,显示避免痛苦运动建议不良实践(平均评分=4.31),避免重工(平均评分=3.43),并相信病假是良好的处理方法(平均评分=3.04)。

临床医生怀有免恐惧信念实践后,这也必然会影响病人并再次确认任何相似的现有信念。心理因素(包括避免恐惧)与慢性LBP病人增加发展疼痛和残疾风险相关联。[27]因此,临床医生应采取以病人为中心的方法,并包括心理干预以及促进管理认知功能处理法等方法证明对成本低得多的慢性LBP病人大持久改善有帮助,最长52周〔28〕


生物医学对生物心理学

临床医生还表示缺乏对最新后退疼痛建议的认识和知识,初级护理保健专业人员不例行应用这些指南。[29][30]转而决定许多治疗取向,由临床医生用生物医学模型而不是生物心理模型接近低背痛病人[31]

系统审查定量定性研究显示理疗师主要关注物理病理并处理课期间缺陷症状报称对难治病人表示不满,这些治疗结果期望值低心理治疗师通常不自信使用生物心理模型处理问题,自失效并假设社会心理因素评估不是他们角色的一部分。[32]

显示理疗师优先处理生物问题物理治疗师应接受功能缺陷和疼痛可能受其他社会心理因素影响的想法,[33]SR报告生物心理学方法优于生物医学聚焦方法慢低背痛[34]

病人需求[编辑|编辑源万事通

诱发性特征

病人往往需要成像并可能坚持,因为他们很少考虑伤害的可能性。即便他们可能知道不必要的成像和拟取之最优方法的后果,这仍有可能摇摇欲坠。理疗-病人关系和病人特征,如感知的“病人被动性”等临床决策显示,理疗-病人关系和病人特征很容易受影响。[35]病人需求与期望可能因多种原因而存在,下文主要原因探讨

证明证据:

低背痛病人相信诊断成像病理解析能提供可信解释支持其慢性疼痛经历实战希望这些实事求是的证据能为那些可能因表征而感到耻辱的病人提供一种安抚和解脱感显示这些结果深值并常选择使用信息说服其他医学专业人员、家属、朋友和同事[36]显示病人强烈希望接受图像诊断,希望通过提供病因、基本病理信息使其痛苦经历合法化并排除潜在的险恶原因

处理期望值 :

研究数据还显示多达半数所有LBP患者期望保健提供者提供某种形式的成像[37]进一步建议病人持续要求诊断成像2020系统审查显示多项定性访谈研究发现,若非临床医生建议转介成像的病人[38]Rhodesetal描述的一位病人的账号请求持续转介直到它被接受[39]

此外,LBP常长时复发[40]一些病人还相信成像比临床医生物理考试更能辨识成因,转而促进更定制化处理方法期望定制方法包括个人化自我管理策略信息以及与保健和职业问题相关现有支持服务[41]

LBP病人请求MRI实例[42]

上下文因素[编辑|编辑源万事通

策略和证据

继临床医师不了解最新指南后,如果机构成像策略与最新证据不匹配,那么临床医师在决定排序诊断成像时也可能面临混淆问题。近期情况可能会恶化,许多国际共识会议因全球大流行而停止,因此可能无法赶上新研究

人员设置屏障

此外,人手也可能稀少,为了避免病人积存,临床医生必须同时保持快速接班率以保持令人满意的更替率以查看分派的所有病人诊断师定性研究引用完全包含这一点:有时我发现自己指名向病人拍X光片,以清除等待室并允许自己呼吸两分钟同时病人保持宁静,而我写转介有时你发现自己这样做 并违反任何推理或逻辑.[43]

社会因素[编辑|编辑源万事通

NHS通过诊断测试类型等待6周或更多周可用地址 : https://www.nuffieldtrust.org.uk/resource/diagnostic-test-waiting-times

等待时间 :

NHS国家目标指非紧急事件(如LBP病人无红旗/线性心或累进神经元症状)或例例从初步转介起6周内接收MRI,紧急事件(如LBP红旗)目标在2周内观察[44]

2023年目前平均估计等待时间为6-18周门诊MRI扫描估计2023年26%的门诊病人等待核磁共振超过6周[45]等待表外核磁共振近年大幅增加,等待6周的病人数加从2019年8月的2.5%上升至2020年8月28.1%。[17]

CoVID-19与削减全国医疗保健服务经费并发的根本原因优先处理非紧急案例后COVID-192022年1月底,NHS估计有280 139名病人等待全国MRI[45]

成本和筹资

目前在NHS中缺少资金和深层人事问题[46].由于缺乏资金,临床医生可能面临个人接触时间较少的问题。大等待时间导致需要临床医生每天看高阈值病人这可能会导致时间不足解释非成像方法并证明其合理性一项定性研究证明这一点,该研究对临床医生进行了焦点小组访谈。临床医生报告,经常不向病人讲解成像和为什么不总需要扫描的主要原因之一是时间不足。[47]

成像有直接和间接成本元分析发现低背MRI扫描与脊柱外科不必要增加相关联,尽管病人结果没有明显差别。[48]这使得保健成本上升,尽管福利上没有明显的差分,保守治疗因相似病人结果而更具成本效益

一项研究发现,80%LBP病人如果有选择会接受射线照相,尽管例行成像没有益处。[49]病人往往误判正核磁共振结果为更严重和特殊病理,即使这些结果从临床上讲与显示表征无关这使更多病人请求医疗干预,导致保健费用增加。[50]

切视器关键考量[编辑|编辑源万事通

BMJ招贴画NICELBP指南Available at: https://doi.org/10.1136/bmj.i6748
  • 急性病人介绍红旗严重病理学、脊柱加速症、线性心或进化神经学症状指标应寄送MRI[51]临床医生在考虑LBP病人管理时应当遵循指南,同时考虑点MRI最合适时
  • 有范围LBP指南 临床医生可参考像!NICE英国指南[52]非加太对美指南[53]国家指南[54]比利时国家指南[55].所有这些指南都讨论MRI管理LBP病人的作用
  • 临床医生应该知道所有指南推荐使用例行MRI多数指南建议只当红旗出现或成像结果有可能改变病人的处理和管理路径时命令MRI两条指南推荐LBP持续4-6周以上者成像[51]
  • 阳性MRI结果往往与病人的症状无关52%-82%的病人将发生变异变化[17]磁盘暴发97%无症状病人[56]
  • 早期MRIsLBP常比接受负结果或无成像者增加残疾时间,导致保健费用增加[57]
  • 临床医生应提供教育并解释不总需要MRI病人应被告知LBP成像通常不帮助查找疼痛原因或引导处理多数LBP处理方法相同,无论MRI使用与否,那些拥有不必要的成像者更有可能延迟恢复[56]

下方片段取自病人教育手册理解我的低背痛,可用此帮助病人理解成像似非必要何因

理解为何不需要成像-病人招贴公元前 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6154885/bin/12913_2018_3526_MOESM3_ESM.pdf)

未来[编辑|编辑源万事通

目前,对于什么替代成像能以令病人满意的方式传递CLBP诊断,仍有相当多的未知数未来研究与讨论应面向这一领域制定清晰策略和指南供临床医生解释

向前迈出的重要一步是培训理疗师提高信心和技能处理复杂LBP除生物投诉外,还发现并管理心理社会问题对全方位以病人为中心的护理大有裨益。

通过了解这些基本因素,理疗师可成为更好的代言人,防止LBP病人因这些大范围因素被污名化,并将其作为经验的一部分[58]

结论[编辑|编辑源万事通

临床医生在为有表征LBP的病人命令MRI时应考虑多因素生物心理模型作出知情决策广泛证据表明MRI结果往往与病人的临床症状不匹配

非严重病理诊断,如变异盘变换和磁盘暴增的病人,临床医生应知道早期阳性MRI发现与增加和长期残疾相关无症状MRI结果随年龄增长常见

关键是临床医生在考虑使用成像时充分认识和理解国家指南和路径临床医生应该教育病人为什么图像并不总是有必要,为什么它可能造成更多生物心理并发症,包括进一步的残疾、不必要的治疗和增加费用期望通过整体处理病人,转而增强他们能力以打破LBP引起的负弱循环

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