换气和脱机

介绍［|]

通风可以定义为肺与周围空气交换空气的过程[１]．在临床环境中，一种被称为机械呼吸机的机器被用来对面临严重呼吸系统疾病的患者执行这一功能。一旦患者病情稳定，能够自主呼吸，采取措施使患者摆脱对辅助呼吸的依赖是很重要的。脱机是指病人逐渐停止依靠生命支持系统或其他形式的治疗辅助呼吸^[１]．当患者的病情好转，并决定通过气管内管的自主呼吸试验和最终拔管(拔掉管)将患者从呼吸机中取出时，就可以脱离呼吸机。

机械通气的目的［|]

机械通气的目的是［2］：

• 提供充足的(不是完美的)氧气和通风
• 减少病人呼吸的工作量
• 尽量减少呼吸机引起的肺损伤，即呼吸机诱发性肺损伤(VILI)。
• 改善心功能
  • 减少预加载
  • 降低后负荷
  • 降低代谢需求

机械通风［|]

机械通气可以［2］：

• 非侵入性(如果患者能保护气道且血流动力学稳定)
  • 面膜:通常要从面部开始
• 侵入性的
  • 气管内插管(ETT)
  • 气管切开术-如果上呼吸道阻塞

机械通气适应症^[１][3]［|]

• 心脏或呼吸骤停
• 呼吸急促或呼吸缓慢伴呼吸疲劳或即将停止
• 急性呼吸性酸中毒
• 难治性低氧血症难治性低氧血症(吸入o2分数(fio2)>1.0，不能维持在60mmhg以上)
• 无法保护气道与意识水平低下有关
• 过度呼吸工作引起的休克
• 由于气体交换受损或呼吸工作过度而不能清除分泌物
• 新诊断的肺活量<10的神经肌肉疾病<10 - 15ml /kg
• 短期辅助治疗急性颅内压增高(ICP)

机械呼吸机的基本设置包括:

• 模式
• 潮汐卷
• 呼吸频率(RR)
• 吸入氧浓度(Fio2)
• 呼气末正压(PEEP)

机械呼吸机呼吸［2］

呼吸可以由呼吸机控制、辅助或支持。

• 控制呼吸:这些呼吸完全由呼吸机“控制”。呼吸机故意不设置为只有控制呼吸的模式。然而，如果你的病人瘫痪或没有呼吸驱动(镇静、昏迷等)，为了安全起见，在设定的时间间隔内进行控制呼吸。

• 辅助呼吸:与控制呼吸不同的是，控制呼吸是在设定的时间间隔内进行的，如果病人试图触发呼吸，辅助呼吸将被传递给你。如果你的病人尝试呼吸，那么呼吸机将感知到这一点，并提供一个完整的机械呼吸。对于辅助呼吸，患者必须触发呼吸机(吸入ETT并产生压力或流量的变化)，然后呼吸机完全接管并提供完整的呼吸
• 支持(自发)呼吸:这些类型的呼吸是由病人的努力触发的(像辅助呼吸)，但是一旦触发，呼吸机会给你一些支持，但不像辅助呼吸那样完全支持。

机械通风方式^［2］［|]

不同型号的机械呼吸机，都有不同的作用。请看下面的一些例子:

• 协助/控制体积
• 压力辅助/控制
• 压力支撑(PS)
• 同步间歇强制通气(SIMV) +PS
• 压力调节音量控制(PRVC)

^［2］

^［2］

病人脱机程序［|]

断奶是逐渐减少通气。一项新的系统综述表明，早期拔管后无创通气有助于减少有创机械通气的总天数;此外，在有创通气上花费较少时间的患者患呼吸机相关肺炎的几率较低［4］．在某些情况下，这个过程是迅速而平静的;然而，对一些病人来说，这个过程可能会延长几天或几周。断奶这个词有两种不同的用法。首先，它意味着机械通气的终止，其次是任何人工气道的移除^[5]．

什么时候断奶^[5]［|]

• 归一化I:E比率
• 降低FiO2(通常<0.5)
• 不要求高PEEP
• 适当的基础呼吸率
• 适当的潮气量和适度的气道压力

操作步骤如下:

• 向病人解释手术过程，保证这只是一个试验阶段
• 呼吸机支撑逐渐降低(如压力支撑时降低压力)
• 将患者置于一个较好的体位(如坐直或半坐)。
• 吸入气道
• 断开患者与呼吸机的连接，给予氧气或机械辅助(CPAP)。
• 鼓励病人自主呼吸
• 监测患者呼吸困难、焦虑或PaCO增加的迹象₂
• 应尽快拔管，因为通过气管内管呼吸会增加呼吸功
• 拔管后鼓励患者咳嗽

当患者清醒、呼吸模式稳定并能控制气道时，可拔管。患者在脱离呼吸机时出现困难可能是由于:

• 吸气肌萎缩
• 乏力
• 横膈膜麻痹
• 害怕窒息
  

物理治疗在机械通气和脱机中的作用［|]

传统上，物理治疗师一直参与ICU机械通气患者的呼吸护理。[3]呼吸护理包括优化通气，气道通畅，预防肺部并发症，加速脱离机械通气。

物理治疗用于帮助改善患者呼吸和使患者脱离呼吸机的技术可能包括:

• 吸
• 体位引流
• 中央灌洗(儿科)
• 打击乐器
• 振动

的指导方针［|]

1）基于证据的呼吸机脱机实践综述^［6］

2）危重成人患者脱离机械通气的临床实践指南^[7]

3）停止呼吸机方案^[8]

参考文献［|]