腹直肌分离

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介绍［|］

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直肌散裂(直肌散裂)或直肌分叉是白线的延伸，直肌两侧内侧间隙异常扩大［1］

流行病学［|］

直肠转移主要发生在新生儿(见图2)和孕妇中，但也可能发生在男性和产后妇女中。［1］

病因［|］

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过高的腹内压会导致直肠转移。在怀孕期间，腹肌和结缔组织从扩张的子宫中伸展出来。妊娠激素松弛素和雌性激素会帮助它们发育。分娩时用力也会导致直肠移位。怀孕期间和怀孕后会出现腹部分离。

过去，身体质量指数(BMI)、孕期体重增加、婴儿体重和母亲年龄被认为是危险因素。但2015年的一项研究发现，这些因素与孕妇或多或少患此病的可能性之间没有联系。

新生儿有时一出生就患有直肠转移症，尤其是早产儿。这是因为他们的腹部肌肉没有完全发育和连接。这种情况通常会随着时间的推移而自愈[2]．

病理［|］

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1.新生儿

  • 腹直肌未完全发育，可能在中线处未闭合
  • 多见于早产和黑人新生儿

2.孕妇或产后妇女

  • 生长中的子宫拉伸腹直肌
  • 由于反复拉伸，转移在多产妇女中更为常见［1］

腹直肌分离与妊娠［|］

在怀孕期间，白线(LA)软化，因为［3］因此，在整个妊娠期间，白线(或IRD)的宽度会逐渐增加，在妊娠晚期发病率最高。［3］

  • da Mota及其同事最近的一项研究(2015年)[4]该研究对84名首次怀孕的妇女进行了研究，发现100%的妇女在妊娠第35周时患有DRA，使用的诊断标准是脐下2厘米处1.6厘米。产后4-6周患病率降至52.4%，6个月继续降至39%。[4]
  • 虽然这与其他研究一致，也发现在4周时患病率下降[５][6]产后8周，［3］Coldron及其同事的一项研究(2008)[7]发现产后8周愈合达到平台期，一年后IRD和腹直肌厚度和宽度没有恢复到控制值。

诊断［|］

当成年人表现为腹直肌间距离(IRD)增加时，则认为患有DRA，其特征是腹直肌的两个腹部之间存在可观察和可触及的分离。[8]

  • 对于被认为是病理性的IRD的大小没有一致意见。给出了以下参数:脐上10毫米，脐环处27毫米，脐下9毫米(45岁以下)，分别为15毫米，27毫米和14毫米(45岁以上)，2厘米以上，在一些较早的研究中，一个不太精确的参数-在弯曲躺姿测量时超过2指宽。在临床实践中，应用了不同的IRD测量方法。[9]

[10]

物理治疗管理［|］

我们的腹肌在姿势控制、躯干和骨盆稳定、躯干运动和呼吸方面起着重要作用。[11]

  • Gilleard和Brown(1996)的一项研究报道，怀孕期间腹肌发生的结构变化会限制腹肌功能，降低腹部在怀孕期间以及产后8周内为骨盆提供抗阻力稳定性的能力。[５]
  • 为了支持这一观点，Liaw及其同事的一项研究表明，IRD的大小与腹肌功能呈负相关。[12]
  • Hills及其同事(2018年)的一项研究发现，患有DRA的女性产生躯干旋转扭矩和仰卧起坐的能力较低(IRD与躯干旋转峰值扭矩产生能力和仰卧起坐测试成绩之间存在负相关关系)。[13]
  • 一些研究表明，腹肌无力是引起腹胀的原因[14]以及怀孕期间的腰盆腔疼痛和功能障碍。[15][16]

也有假设认为，腹肌无力可导致盆底肌(PFM)收缩无效。[15]

产前开始锻炼可能有助于保持张力和控制腹部肌肉组织，以减少白线的一些压力。[17]

早期文献表明，腹部肌肉组织的功能能力可能由于肌肉的作用线的改变而受到损害。[５]此后，Chiarello及其同事(2005)[18]发现不运动的孕妇DRA的发生率和大小更大，由于腹部在运动中起着重要的功能作用，因此必须对女性进行DRA的筛查。最近的证据支持深度核心稳定性强化，每周3次，持续8周，除了支撑外，还可以改善身体功能量表(PF10)测量的直椎间分离和生活质量。[19]运动包括膈呼吸、盆底收缩、平板支撑、等长腹肌收缩和传统的腹部运动。[19]李与霍奇斯(2016)[20]提出缩窄内径可能不是最理想的，而TrA的预激活可以增加张力并减少白线的扭曲，这将允许力通过中线传递。然而，Gluppe及其同事(2018)[21]发现，除了每天在家训练外，每周一次的有监督的运动课，持续16周，并没有减少产后6个月DRA的患病率。练习的重点是加强骨盆底，但也放松和拉伸，以及加强腹部，背部，手臂和大腿。[21]

患者教育［|］

重要的是在怀孕期间和怀孕后教育我们的患者腹直肌转移，以管理患者的期望，限制恐惧和焦虑，并为患者的怀孕和分娩相关的身体变化做好最好的准备。Mota及其同事(2015)认为，100%的女性在妊娠晚期会表现出IRD增加，[4]特征为DRA。这一统计数据，以及诸如“差距”和“分离”之类的DRA语言，可能会引起极大的恐惧，并有可能增加患者的压力和焦虑，这可能会对母亲和婴儿产生负面的生理和心理影响。[22]因此，重要的是要提醒那些试图怀孕的病人，以及那些已经怀孕的人，女性的身体被设计成生长和扩张，以适应正在成长的胎儿。怀孕期间荷尔蒙的变化会导致结缔组织松弛和软化，[23]从而使LA变宽，为婴儿创造空间。这个过程不仅是怀孕的自然部分，也是为了让宝宝有足够的成长空间所必需的。

在产后阶段，患者和PT通常会将重点放在DRA的管理上，以优化功能。DRA的定义描述了由于LA拉伸、变薄和/或变宽，导致两个腹直肌之间距离的病理性增加，或IRD的增加。因此，减少税务局似乎是最明显的康复目标或管理策略。[20]并得到临床医生的广泛支持，基于这样的假设:通过减少IRD来恢复腹直肌的排列，也将恢复这些肌肉的功能。[24]然而，Lee和Hodges(2016)认为，相对于IRD的减少，LA张力对于支撑腹部内容物和有效地在对立的腹部肌肉之间传递力可能更重要。[20]在DRA患者中，当IRD减少时，LA扭曲和松弛(张力减少)。降低LA张力可导致LA膨出或扭曲，而在腹直肌之前预激活TrA会导致IRD增加，但也会增加LA张力。[20]重要的是要教育患者，增加LA张力可能是比缩小“间隙”和减少IRD更有效的管理和康复计划，因为它“不太可能最佳地支持腹部内容物(可能产生不太理想的美容外观)，并且可能导致不太有效的机械功能”。[20]

下面的视频由一位加拿大物理治疗师用一个很好的类比来解释腹直肌分离的概念。

[25]

由于LA的伸展和失去张力导致腹壁膨胀，DRA会影响美容外观。[26]这种隆起的“帐篷状”或“隆起”通常被称为“妈咪肚”，在女性从躺着到坐着、锻炼甚至休息时都能看到。IRD升高与DRA女性较差的身体形象呈正相关，因此，在治疗DRA孕妇和产后妇女时，可能需要包括身体形象和身体满意度的结果测量和管理。[27]

越来越多的人一致认为，DRA并不一定是物理治疗师和患者需要预防和治疗的一种疾病，事实上，它是怀孕期间非常正常的一部分，女性的身体自然地设计出来为成长中的婴儿创造空间。然而，有多种技术物理治疗师可以开给他们的孕妇和产后患者，以帮助维持和优化力量和功能。盆底物理治疗师有资格制定锻炼和运动策略，以保证“在怀孕期间促进最佳的身体功能，限制潜在的功能损伤，为分娩做准备”，并管理产后恢复。[28]此外，对于物理治疗师来说，讨论患者的担忧、期望和目标是至关重要的，以便制定个性化的、有针对性的管理和治疗计划。针对DRA和任何产后问题的个性化康复是必要的，[20]对病人进行全面、全面的主观病史调查，并询问有关预期结果和目标的问题，可以帮助物理治疗师为每个病人制定个性化的管理和康复计划。

常见的产后运动［|］

内部单元练习:［|］

Dufour及其同事(2019)进行的共识研究强调了在产前、产后早期和产后后期使用内单元练习来管理DRA。[28]这与Mesquita及其同事(1999)的一项研究一致，该研究建议在分娩后立即进行内部单元练习。［29］同样，Thabet和Alshehri(2019)最近的一项研究得出结论，深度核心稳定性锻炼计划(即膈呼吸、盆底收缩、平板支撑和等距腹部收缩)对治疗DRA和改善产后生活质量有效。[19]

内部单元肌肉，包括腹横肌、多裂肌、膈肌和盆底肌，为核心提供稳定。当开始内部单元练习时，重点应该首先放在实现单元内每块肌肉的可控隔离上，然后是内部单元的可控协同激活。[28]在产前、产后早期和产后后期试图控制腹内单位时，重要的是要记住，应该避免进行涉及腹部浅表肌肉的运动(例如仰卧起坐)。[28]一旦实现了内部单元的隔离，练习应该进一步包括外部单元，以及更以功能为基础的练习。[28]

横腹:

首先，让患者采取仰卧或侧卧的姿势，脊柱保持中立。就位后，指导患者用食指和中指触诊TA肌，触诊TA肌位于骨盆前骨(ASIS)内侧。[30]接着，让患者收腹，收缩TA肌，同时放松呼吸。下面的提示可以用来分离横腹:“想象你正把你的骨盆骨拉成一条直线”或“把你的肚脐朝脊柱的方向”。[30]呼气时应保持收缩3-5秒，吸气时放松TA。[30]个人可以做3组，每组10次，每周3-4次。[30]确保没有诸如骨盆后倾、胸腔凹陷、屏气或腹部隆起等代偿策略。[30]

Multifidus:

让患者仰卧或侧躺，脊柱保持中立，让他们想象一条线连接他们的左右骨盆后侧。[30]接下来，告诉病人收缩他们的多裂肌，试着沿着这条线把他们的左右半部分画在一起。[30]个人应该练习放松呼吸，确保在呼气时调动他们的多裂肌。收缩保持3-5秒，每组10次，每周3-4次。[30]不应观察骨盆前倾、髋部屈曲以及胸部和下背部的运动。[30]

盆底肌(PFM):

在仰卧或侧卧时，指导患者想象关闭尿道，就像他们试图阻止尿液的流动一样。[30]或者，让这个人想象他们正把肛门抬向耻骨。[30]正如Diane Lee(2019)所建议的那样，隔离PFM的另一种姿势是坐在一个小垒球上，因为垒球可以帮助向大脑提供反馈。[30]注意深吸气和呼气时发生了什么。理想情况下，吸气时应该感觉到PFM向下移动并进入球内，呼气时向上移动远离球，但仍与球保持接触。现在开始做一个三维呼吸，即吸气时向前、向后和两侧伸展下胸腔，呼气时放松。注意，呼气时不要用力。当PFM收缩时，呼气时应该感觉到TA的中下纤维的深度连接/收缩。不应感到臀部收紧，腿向外旋转，或脊柱或骨盆的运动。如果患者感到腹部隆起、臀部紧握或脊柱运动，他们可能没有正确收缩骨盆底肌肉。正确的收缩应该在腹部深处产生一种非常温和的张力(通常一开始很难感觉到)。收缩保持3-5秒，每组10次，每周3-4次。[30]

肌电图研究和超声成像显示呼吸过程中PFM与膈肌、TA和内斜肌(OI)之间存在协同关系。胸横隔膜收缩并向尾部移动，吸气时将空气吸入肺部。同时，腹壁前外侧略微扩张，为移位的腹部脏器腾出空间盆底尾部松弛。而呼气时，PFM和前外侧腹肌(TA和OI)在胸膈放松之前收缩，将IAP从腹部转移到胸部。[31][32]

隔膜:

在怀孕期间，横膈膜大约向上移位。5厘米以适应不断增大的子宫。[33]因此，在膈肌上的工作增加了，并采用了诸如增加副肌招募的代偿策略。[33]

考虑到怀孕期间膈肌的变化，建议在产前、产后早期和产后后期，应采用无张力的膈肌呼吸模式。[28]这意味着在吸气时，横膈膜应该向下下降，肋侧胸腔应该向外扩张。[28]

为了促进这种呼吸模式，可以练习以下呼吸练习:

  1. 横隔膜呼吸:将患者置于仰卧位，膝盖弯曲。可以在膝盖下面放一个枕头来支撑。让个体将一只手放在胸前，一只手放在腹部顶点(最高点)上。指导病人用短而浅的呼吸向手中吸气。个人应该只感觉到他们的手在腹部升起，而不是在胸部。鼓励用鼻子吸气，用嘴呼气。或者，指示患者用手在腹部“嗅”是一个提示，可以用来鼓励膈肌呼吸。个人可以每次练习5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。[34]
  2. 肋侧呼吸:将患者置于仰卧位，膝盖弯曲。可以在膝盖下面放一个枕头来支撑。让患者将双手放在胸腔两侧。指导病人用鼻子深吸一口气，将胸腔扩张到双手。吸气后，让病人用嘴慢慢呼气。个人可以每次练习5-10分钟，每天1-4次，逐渐建立他们的耐受性。
[35]
[36]

在产后恢复和妊娠相关的DRA管理过程中，物理治疗师应鼓励调整活动，以及静态和动态姿势，以减少IAP的反复增加。[28]例如，起床前先侧着身子，使用蹲便盆来优化直肠的角度，减少紧张。[37]一旦隔离，控制内部单元的每块肌肉的激活是实现的，进展可以开始关注内部单元的共同激活以及更多的功能导向的练习[28]比如等距收缩和旋转运动。此外，产后患者在9-12个月前应避免高强度运动，[38]并应避免无法维持克制机制的所有演习。[28]

人体力学［|］

在产前、分娩期、产后早期和后期，避免造成腹内压力反复增加的动作是很重要的。[28]这一建议得到了Sperstad及其同事的研究结果的支持，即每周举重超过20次的孕妇患DRA的风险增加。[39]

姿势和身体力学方面的教育应该包括:举起/搬运物体，在使用手臂向上推的同时向一侧滚动以起身，用力上厕所，在动态和静态姿势下保持脊柱的中性对齐，以及长时间站立时一只脚要比另一只脚高。[28][40]

常用技巧:

  1. 床流动:要下床，患者应该先侧身翻身，然后用上臂推离床沿。[41]
  2. 取消:无论是举起轻的物体还是重的物体，都应该运用有效的身体力学。[41]要做到这一点，请指导个人尽可能靠近他们正在举起的物体。[41]当他们抓住物体时，个体应该吸气，同时弯曲膝盖和中立的脊柱扩大他们的立场。[41]要举起物体，个人应该伸直膝盖，同时呼气。[41]最后，当弯曲膝盖将物体释放到固定位置时，个体应该确保他们的脊柱保持中立。[41]
[42]
[43]

姿势意识［|］

怀孕后，有些女性倾向于站立，骨盆前倾过度，骨盆向前推。为了站起来对抗重力，他们的身体通常会在腰部上部和胸部下部以及臀部肌肉中发展僵硬。黛安·李将这种行为称为“紧抓背部和臀部的行为”。在开始强化练习之前，可能需要手工治疗和放松练习。

[44]
[45]

腹部支持［|］

尽管研究人员建议，为了避免依赖，不应推荐外部支持，如腹部捆绑，作为DRA的主要康复技术，但在特定情况下，将其与运动结合使用可能会有好处。[28]例如，腹部捆绑可以提供额外的支持和舒适，并有助于产后早期妇女的提示和本体感受，并可以增加患者在尝试激活或收缩腹部肌肉时的信心。Cheifetz及其同事(2010)进行的一项随机对照试验表明，腹部支持可以有效地控制腹部大手术后的痛苦和改善患者的体验，这可能与剖腹产后DRA患者康复有关。[46]

一些临床专家建议，非弹性粘合剂导致膀胱内压力(IVP)增加的可能性更大。[38]或膀胱中的尿压。[47]因此，重要的是要注意，如果要开处方或建议使用腹部粘合剂，弹性粘合剂比非弹性粘合剂更有可能促进恢复。[38]此外，弹性包裹允许更大的运动，不太可能限制呼吸。[38]

如果要使用腹部包裹或绑扎，应在产后立即开始，并佩戴约8周，或直到患者有能力在活动期间产生内单位的张力。外部支持应始终与内部单位激活和锻炼结合使用，以重新控制和共同激活内部单位肌肉。此外，腹部捆绑应始终从下向上包裹，以避免对子宫和盆腔器官的压力增加，从而导致盆腔器官向下下降或脱垂。腹部包裹应该提供轻微的压迫或温柔的拥抱，因为过度的压迫会增加IAP。[38]

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