肩部的诊断成像

介绍(|］

Crowell等人［1］建议将肌肉骨骼成像与物理治疗实践的关系大致分为三个方面:

1. 影像学对临床诊断的辅助作用;
2. 成像作为损伤管理和康复的辅助，最后，
3. 成像辅助治疗准确性，特别是超声引导注射。

诊断成像可以是肩部状况的有用资源，如果使用得当，可以成为物理治疗师的宝贵工具。MRI, x射线，CT扫描和骨扫描等成像是实用诊断成像的主要例子，有助于准确诊断，预后，干预和评估损伤和功能障碍，物理治疗师每天都要解决这些问题。不必要的影像学检查不仅会潜在地浪费财政资源，增加保守物理治疗的失败率，并增加过早手术的可能性，因此了解和认识什么时候影像学检查是合适的关键。^[2]一些研究人员认为，肩部病理诊断成像(包括x射线、超声诊断和磁共振成像(MRI))使用的增加可能与肩部疼痛分类的挑战以及医生对做出准确临床诊断(特别是病理解剖诊断)的低水平信心有关。^{[3]［4］[5]}

虽然有许多研究表明诊断成像没有得到充分利用，比如x光识别骨折或骨扫描识别骨质疏松症^［６］然而，也有更多的研究表明过度使用成像技术，如x光或核磁共振成像来治疗急性和非复杂的肩痛。^[7]虽然全面的病史和体格检查是评估肩痛最重要的工具，但肌肉骨骼成像也是一个重要的辅助工具。^[8]

患者对影像学研究的需求也可能有期望，许多人经常要求进行调查，认为这对于充分诊断和管理肩部病理是必要的，这可能会给物理治疗师带来许多问题，包括管理这些期望，并就诊断性影像学及其作用向患者提供建议或教育。^[9]由于诊断成像结果(例如，如果存在撕裂，则物理治疗不起作用)，患者的期望可能会影响保守治疗。袖口和利特尔伍德^[10]强调影响患者对其肩部疼痛原因的信念的各种因素，但建议他们从医疗保健专业人员那里获得的信息具有最强的影响，因此，我们使用的语言和术语是取得良好临床结果的关键。肩关节疼痛的物理治疗管理的成功与否通常取决于患者对物理治疗效果的预期，并且已被证明是肩关节疼痛和相关肩袖撕裂患者未来手术干预的最强预测指标。^[10]

如果患者认为他们的问题不适合在诊断成像后进行物理治疗，例如骨赘(骨刺)撞击他们的肩袖，那么获得满意结果的机会可能会受到影响。”^[10]

在评估肩痛时，诊断成像的作用是指导临床治疗，并可用于确定何时需要手术治疗，以及在需要的地方可进一步用于计划手术入路，无论是开放手术还是关节镜手术。目前，磁共振成像(MRI)和超声是肩关节疼痛诊断中最常用的横断面成像方式。^[11]在完成了彻底和详细的主观和客观的身体评估后，成像在某些情况下可能有助于确认诊断，但如果没有在患者症状和体检结果的总体背景下进行检查，诊断成像结果也可能导致误诊。因此，肩部检查和充分的鉴别诊断是确定是否需要高级影像学检查的关键。

直接获得物理治疗评估和干预具有降低成本和改善肌肉骨骼医学结果的潜力。多项研究的结果表明，直接获得物理治疗与改善患者预后和降低费用有关，对患者造成伤害的风险最小。^{［1］[2][3]［4］[5]［６］}与MRI诊断相比，物理治疗师临床检查的诊断准确性已被证明与骨科医生相当，远高于非骨科医生。^[3]直接接受物理治疗与诊断显像率降低有关。此外，许多病例报告描述了物理治疗师在直接访问环境中操作的物理治疗范围之外的病理患者的适当识别。^{［1］［６］}

传统上，人们认为利用先进的成像模式将提供额外的好处，并提高诊断的准确性，然而，正如Jarvie等人所强调的那样^[9]现在有许多研究反驳了这一点，并表明使用额外的先进成像对患者接受的护理影响最小。^[9]我们将回顾肩部检查的选择和原则，因为它们可以在某些肩部疾病的有效管理中发挥作用。有许多不同类型的成像，每种类型都用于特定的目的。对于与肩部有关的问题，主要的成像形式包括x射线(平片)、超声、计算机断层扫描(CT)和核磁共振扫描，尽管在世界范围内，甚至在各国内部，直接获得这些类型的测试的机会差别很大

成像选项(|］

x光片(疼痛片)(|］

x线平片对某些肩部疾病的诊断很重要，常规视图提供了一个很好的概述，包括肩胛骨面真正的前后视图(Grashey视图)，手臂在最大的内旋转，手臂在外旋转，腋窝视图和Y视图(不太重要)。在外伤性损伤或肩部不稳定的情况下，x射线可以识别脱位/半脱位和相关骨折，这些骨折在老年患者中更常见，如:结节、手术或解剖性肱骨颈和喙，如果怀疑这些损伤，患者应立即接受x射线检查。[12]

可以在普通胶片上识别的条件包括;

• 钙化的Teninopathy
• 盂肱关节关节炎
• 前肩峰和肩峰外侧硬化
• 大结节硬化
• 肱骨近端头平移
• 骨折

x光适应症(|］

在诊断不明确时发现或排除病理，从而有助于决定进一步的治疗。如果患者有，考虑x光检查并与全科医生讨论;[13]

• 剧烈疼痛-排除急性钙化性肌腱炎;
• 肩峰下疼痛(仅当怀疑结构畸形或对治疗无反应时);
• 创伤史-排除骨折和/或脱位/半脱位;
• 转移的可能性，特别是有既往癌症史的患者(乳腺癌或肺癌)
• 关节疼痛-伴有持续功能损害的持续性疼痛;
• 老年人肩关节僵硬、疼痛+/-肌萎。

“x线目前被认为是诊断粘连性囊炎和排除运动丧失的内在原因(如肩关节关节炎)的一种有指示性的成像方式。”^[9]

“x线检查也被认为是可疑不稳定的指示，以确定同心复位和没有骨折或骨质流失。”^[9]

超声波(|］

肌肉骨骼超声已经发展成为诊断和治疗肩痛的有用和强大的工具，因为它提供了肩关节周围结构的静态和动态可视化，包括肩峰外侧三分之一、肩峰下/三角下滑囊、冈上肌腱和肱骨头。以及它们的生物力学关系。[14]在对5项研究(311肩部)的荟萃分析中发现，使用超声诊断肩袖相关疾病的敏感性水平为79%，特异性为94%，因此可以认为是对肩袖相关肩部疼痛的有价值的调查。^[15]亨德森等人也是如此^[16]显示肩部超声对肩峰下滑囊炎有很高的诊断价值，而Ottenheijm等^[17]Le Corroller等报道，在检测滑囊炎时，与关节镜或MRI相比，其敏感性和特异性分别为79-81和94-99%^［１８］与MRA相比，其敏感性和特异性分别为96%和90%。^[14]

“高分辨率超声波，由经验丰富的操作员完成是一种可靠的、无创的技术，用于对肩袖及邻近肌肉、滑囊和二头肌长头进行成像。”^[19]

核磁共振成像(|］

MRI允许对肩部进行多平面、无创检查。目前，围绕MRI的使用存在许多争论，许多研究质疑MRI结果的临床相关性，MRI结果并不总是与手术结果很好地相关。[20]^[21]这些研究表明，肩部MRI的结果可能并不总是与临床相关。^[22]Baudi等人^[12]MRI被认为是评估不稳定肩关节软组织损伤的金标准。MRI也可用于详细评估骨损伤，目前尚不清楚MRI在检测肩部相关疾病方面是否比超声更准确，特别是在肩袖或肩峰下相关肩痛方面，但两者已被证明在检测部分或全层肩袖撕裂方面同样有效^[23]．由于肩部MRI的费用问题，转诊给专家而不是要求MRI通常是更好的管理策略。^[24]．特别是磁共振关节成像(MRA)对关节囊-韧带复合体、唇部和软骨结构显示出高灵敏度(86-91%)和高特异性(86- 98%)。^[12]

关节摄影术(|］

关节造影是指关节注射染料，通常与CT或MR相结合，以提供肩关节的详细解剖信息，包括关节囊附着物、关节唇的详细信息，并能非常清楚地显示关节盂缘(Bankart病变)和肱骨头(Hills-Each病变)的小撕脱性骨折。[19]磁共振关节成像(MRA)对关节囊-韧带复合体、唇部和软骨结构具有高灵敏度(86-91%)和高特异性(86- 98%)。^[12]

总结(|］

无症状病理在影像学上的高流行率使影像学的解释与症状相关，即使放射影像学调查是可用的。影像学表现如肌腱撕裂和滑囊增厚，通常被诊断为滑囊炎，在没有肩痛的人身上和在肩痛的人身上一样常见。一项研究表明，多达96%没有任何肩部疼痛或功能丧失的人被发现有影像学改变，如撕裂和法氏囊增厚。[10]这表明，在成像中看到的并不总是问题的原因，在许多情况下，成像结果并不能告诉你具体是什么结构引起了疼痛。Cadogan等人^[15]提示，在初级保健中常用的肩关节疼痛临床诊断的病理解剖方法相关的问题可能导致医生诊断不准确，往往导致不适当的治疗干预，这可能对患者的预后产生不利影响，并导致医疗资源的不当使用，以及保守治疗失败的更高发生率。^[15]

目前，在许多情况下，MRI通常是一种更普遍接受的成像方式，这可能是由于使用方便，能够由多名放射科医生对成像进行评估。另一方面，超声波可能稍微更具挑战性，并且依赖于操作人员，需要熟练的个人。^[25]

重要的是要考虑到，在许多情况下，急性环境中的诊断成像结果实际上不会改变损伤的处理，因此了解和识别何时需要诊断成像是关键。^[8][22][23]考虑到这一点，目前的研究表明，超声对于肩袖相关和肩峰下相关的肩部疼痛，特别是肩袖完全或不完全破裂，是一种有价值的方法，并且比使用MRI更具成本效益。^[25]另一方面，当存在与阴唇、关节软骨、骨髓或深部软组织有关的异常时，MRI是必要的，在评估Hill-Sachs病变或骨Bankart病变时更为准确，而MR关节造影在寻找唇囊韧带复合体病变时要优越得多。^[25]超声比MRI有一些优势，特别是在硬件周围成像，检测异物，或需要执行动态操作以引起病理，或指导注射等程序时。如果病人有心脏起搏器，有不兼容的金属植入物，或者有幽闭恐惧症，也需要超声检查。^[11]当临床检查结果表明需要对肩袖进行诊断性影像学检查时，Levine等人认为MRI和超声的选择受到影像学检查、放射科医生经验、转诊医师偏好、MRI禁忌症和患者选择的影响。^[11]

在直接进入的运动物理治疗诊所中，作为肌肉骨骼初级保健提供者的物理治疗师在超过80%的病例中适当地订购了先进的诊断成像。在所有新的评估中，只有8%的人使用核磁共振/核磁共振成像(MRI/MRA)，这表明明智地使用先进的成像技术。

以下途径为新发外伤性和非外伤性肩部疼痛或不稳定的成年患者的影像学提供指导。

资源(|］

如果您有兴趣了解更多关于诊断成像的知识，请查看这些肩部资源

诊断成像途径-肩部(疼痛或不稳定)(|］

影像诊断途径网站是临床医生基于证据和共识的教育和决策支持工具。它指导在广泛的临床情况下，以正确的顺序选择最合适的诊断检查。指南总结在流程图(诊断算法)中，并在可能的情况下由适当的文件和与其他信息和证据来源的链接提供支持。每个途径都旨在帮助临床医生在面临大量可能的诊断测试和检查的情况下。然而，人们认识到，根据当地设备和专业知识的可用性以及个体临床医生的经验，诊断实践可能与特定途径不同。因此，每个途径既不是一套严格的规则，也不是临床评估的替代品，应该始终考虑患者的个体情况。

诺里奇图像解读课程:肩部(|］

诺里奇图像解读课程主要针对为急症室提供初步临床评估服务的放射技师，但它也将使那些热衷于复习图像解读技能的人受益。预计通过通读每个模块并参考所提供的相关图像，用户的口译技能将更加准确。你也可以选择在每个模块的最后有一个在线自测，旨在评估所教的概念。

他们也有病理图片库这有助于在观察病理时复习图像解释技能。这些病理可能在看创伤x线片时偶然出现，或者在回顾全科医生或风湿病转诊者的图像时可能遇到。

参考文献(|］