臀肌的病变

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-原编辑玛利亚姆哈西姆，温迪·斯奈德，塔琳娜·范德斯托克特，金正日杰克逊，管理，凯·a·西格尔，汉娜·哈塞尔，Simisola Ajeyalemi，旺达·范·尼克，Uchechukwu Chukwuemeka而且托尼·劳
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内容

简介［|］

病理解剖学/ Pathomechanics［|］

  • [3]．负载类型、强度或频率的变化破坏了这种和谐。
  • 外部范围的偏心收缩(当肌肉活动和肌腱同时拉长时)以及可能发生潜在压缩的地方，代表了最大形式的负荷[3]．
  • 由于强度和/或频率迅速增加，恢复时间不足，无法适应负荷，导致一系列分解代谢效应，从而改变腱细胞的行为，降低承重能力，并使肌腱在相对较低的拉伸负荷下容易损伤。
  • 拉伸加载和压缩的组合被发现是最具破坏性的[7]．
  • GMed和GMin肌腱由于以下几个因素受到压缩:
    1. 关节的位置
      的[8]．Birnbaum等人报道了当髋关节内收角从0度增加到40度时，ITB压缩从4N到106N的变化[9]．基于此，在静态和动态任务中采用恒定或重复的髋关节内收可能有助于GT的发展。
      ITB的张力也通过ITB与臀筋膜的筋膜汇合处对屈度较高的GMed和GMin肌腱施加负荷[8]．这表明内收和屈曲相结合，例如膝盖交叉坐着或内收坐在低椅子上，会对GMed肌腱造成明显的压迫[8]．GT患者也可能在久坐后感到疼痛，特别是当他们的臀部弯曲超过90度时[8]．

      导致臀腱受压的活动和位置的例子[8]：
      • 一侧臀部内收站立
      • 膝盖并拢坐着
      • 双膝内收交叉坐着
      • 动态单腿负重时骨盆过度侧倾或移位。
      • 在弯曲的道路上或在田径跑道上以中线或交叉中线的脚地接触方式向同一方向奔跑
    2. 肌肉的力量
      Kummer(1993)发现，单腿站立姿势的骨盆控制70%由外展肌控制，剩下的30%由ITB张紧肌(GMax、TFL和股外侧肌)控制[3]．这就是外展机制。也有研究表明，患有臀腱病的人往往有GMed和GMin萎缩和TFL肥大。无力和/或肌肉体积的变化会影响外展肌机制的平衡，增加臀腱的压迫[3]．
    3. 骨的因素
      使用尸体模型的生物力学研究表明，压缩力的增加与股骨颈-轴角的减小有关[10][3]．另一项研究表明，与无疼痛的髋部OA患者相比，GT的严重程度与较低的股骨颈轴角有关[11]．较低的颈轴角可能导致较大的偏移(髂翼宽度与大转子宽度之间的差值)。所有这些骨因素都可能影响ITB对臀腱的压迫[3]．据推测，由于骨盆生物力学、人群中不同的活动水平和激素效应，女性更容易发生GTPS[12]．一项研究发现，女性的GMed肌腱插入点更小，导致拉伸负荷消散的区域更小。它还使力臂变短，导致机械效率降低[6]

临床表现［|］

大腿外侧疼痛＂src=

髋关节外侧疼痛，起病隐匿，随时间推移逐渐恶化[3]不同的负荷和任务[13]是GT的主要特征。其他症状包括:

  • 触诊时髋关节外侧的压痛，尤指大转子附近[12][6]
  • 疼痛与侧躺在有问题的一边[6][12][14]．夜间躺在疼痛一侧的疼痛是GT的标志[15]．
  • 行走、爬楼梯、站立和跑步等负重活动引起疼痛[6][12][14]
  • 疼痛可指大腿外侧和膝盖[6][12]
  • 久坐导致疼痛[3]
  • 双腿交叉坐着会增加疼痛[3]
  • 如果疼痛的臀部内收时，躺在不疼痛的一侧也会出现疼痛
  • 髋关节外展肌无力[3]

Fearon等人(2012)提出，能够无痛操作袜子和鞋子是GTPS(或臀腱病)与髋关节骨关节炎(OA)的区别。[16]

诊断程序［|］

一次彻底的[6]．

  1. 触诊触诊对GT的临床诊断最为敏感(0.83)，但特异性最低(0.43)[17]被认为是臀腱病的主要症状[18]．触诊应在双侧大转子前、外侧或后上侧面(GMed和GMin肌腱插入)进行。患者取侧卧位，无症状侧在底部，臀部屈曲60°，双膝并拢。阳性测试表明疼痛和压痛。
  2. 法布尔测试:屈曲/外展/外旋。在这个测试中的张力是特定于GMed和GMin的前部。当髋关节外侧出现疼痛时，该测试为阳性。它有助于区分髋关节OA和GTPS[16]．
  3. (30秒)单腿站立测试被测试者必须单腿站立，睁大眼睛，一根手指放在墙上，不借助任何辅助。只要这个人的脚从地板上抬起，30秒就开始了。该试验的特异性为100%，敏感性为38%，阳性预测值为100%，表明如果该试验为阳性，则MRI上极有可能存在GT[19].Grimaldi和Fearon(2015)建议保持这个姿势30秒或直到症状再现[6]．
  4. 抗外反旋试验而且修改外反旋转试验:患者仰卧，检查者被动屈曲髋关节至90°外旋。髋关节应处于中性外展/内收状态。稍微减少外旋，减少对肌腱的压迫。然后患者主动旋转他们的腿到中立对抗治疗师的阻力。修改后的测试完全相同，但在全髋关节内收中进行[20]．
  5. 臀部渐变:(FADER=屈曲/内收/外旋)[19][17]．治疗师被动地将肢体进行90°髋屈、内收和外旋至活动范围末端。该测试的目的是将ITB置于大转子之上，并将GMed和GMin肌腱置于ITB筋膜压迫大转子的张力下。如果患者在数字评分量表(NRS)上经历髋关节外侧疼痛(≥2/10)，则测试为阳性。与MRI成像相比，报道的特异性和阳性预测值(PPV)分别为86.67%和88.24%[21]．
  6. 臀部FADER-R:屈曲/内收/外旋，静态抵抗髋关节内旋。Grimaldi et al.(2014)发现该检测的敏感性为0.48，特异性为0.86[17]
  7. ADD侧躺被动髋关节内收试验[19]:侧卧位，臀部和膝盖下端屈曲80-90°，上端腿由检查者支撑，膝盖伸直，中立旋转，股骨与躯干成一条直线。髂前上棘在额平面垂直排列。主考者被动地将髋关节移至超压髋关节内收末端范围，同时另一只手保持骨盆稳定。这个测试压缩臀部肌腱的外侧插入，在臀部外侧有一个积极的反应。它的敏感性很低，但特异性很高(0.79)[17]
  8. ADD伴抗等距外展(ADD- r)[19][17]:在前一个测试位置(ADD测试)的结束范围内，参与者被要求将大腿向上推，以抵抗考官在侧膝处的手的阻力。这进一步压迫肌腱，导致髋关节外侧疼痛。与FADER测试相似，添加手动阻力已被证明可以提高该测试的敏感性、特异性、PPV和阴性预测值(NPV)。
  9. 抵抗性髋外展Reiman等人(2012)的系统综述发现该检测的敏感性为71%，特异性为84%[22]．评估髋关节内收位的主动外展可能更有用。

这些试验的目的是通过负荷外展肌引起疼痛和再现症状。

  • 传统的[21][3]当看到站立腿对侧的骨盆下降时，被认为是阳性的。
  • 几个测试的组合是可取的，因为一个阳性的临床测试有助于确认诊断，但不一定推翻它。
  • 很多时候，仅仅做2到3个检查对于正确诊断臀腱病是不够的[18]．
  • 进行一系列测试，包括敏感测试，如触诊，以及特定测试，如上述测试3、4、5和8，可以帮助防止错误诊断的风险[18]．
  • 请注意，这只是联合检查的一种可能选择，现有文献尚未提供明确的联合诊断检查来确认GT诊断。需要进一步研究，以达到准确和客观的标准和/或测试。
  • 库克和珀丹[23]建议进行功能负荷测试，以评估和跟踪肌腱对治疗的反应。
  • 单腿站立时疼痛减轻(低负荷试验)，患腿跳跃时疼痛减轻(高负荷试验)，表明臀腱负荷耐受能力提高[23]．
  • 单腿负重任务中骨盆偏心控制不足表明较大的髋内收力矩臂和可能的臀腱压迫。建议通过视频分析，观察运动员在跑步和改变方向时骨盆倾斜和股骨内收[3]．

[24]

  • 仅建议在以下情况下进行影像检查:
    • 在诊断臀肌撕裂时，如果临床上怀疑是臀肌撕裂，应使用超声或MRI来确诊[25][12]．Cook(2020)报告称，在评估肌腱时，超声是最准确的，而MRI有助于鉴别诊断[26]．
    • 保守治疗无效时[6][12]
    • 当诊断不明确时[6][12]

结果测量［|］

的维多利亚体育评估学院-臀腱(签证- g)能否用于评估和跟踪疼痛强度和功能限制[27]．

鉴别诊断［|］

管理策略［|］

Allison Grimaldi医生报告说，正确的诊断对正确的治疗至关重要[18]．错误的锻炼或康复可能会延迟恢复或混淆最佳结果[18]．

GT的管理包括[3]：

  • 负载管理策略
  • 跟腱康复
  • 冲击波疗法
  • 皮质类固醇注射
  • 富含血小板的血浆注射
  • tenocyte注射
  • 手术。

请参阅负载管理［|］

GT的负荷管理应包括对能增加臀腱压缩负荷的位置和活动的教育。GT患者应:

  1. 避免双腿交叉坐着[6]
  2. 避免膝盖并拢而坐[6]
  3. 避免单臀站立[6]
  4. 避免躺在患侧[6]
  5. 在未受影响的一侧躺下时，在膝盖和小腿之间放置一个枕头，以限制受影响的臀部内收[6]
  6. 停止内收拉伸(臀大肌和ITB)，以限制臀腱的压迫[6]
  • 避免侧躺在患侧或髋关节内收时，躺在未受影响的一侧将大大有助于减少夜间疼痛的常见问题。
  • 高张力负荷应通过教导患者不要迅速增加活动来管理。
  • 运动和娱乐活动量应仔细监测，以防止疼痛加重。对于老年人来说，减少步行距离、走路时避开山坡和不爬楼梯等小改变可能足以减轻臀腱的负荷[6]．
  • 对运动员来说，完全休息对肌腱功能有害。应修改培训;应避免结合高拉伸和压缩负荷的活动，并应限制训练中的快速变化[3]．
  • 一般认为，大多数在季节发生的肌腱病是由于对现有退行性肌腱病的反应性反应，基于此，如果有足够的时间，去除高负荷可以防止肌腱基质的进一步破坏[23]．
  • 逐步负荷肌腱以帮助基质重塑也很重要[23]．
  • 管理负荷的一个例子是减少外层肌肉的训练，这样做可以减少对肌腱的压迫。这将允许患者继续现有的拉伸负荷，因为他们不会同时承受压缩和高拉伸负荷[23]．为了减少拉力负荷，长距离跑步、增强式训练和山地跑步应该暂时停止[6]．
  • 非常重要的是，有载荷可以减轻肌腱的疼痛。有一定负荷的持续等距收缩已被证明可以激活下行抑制通路，从而在肌腱中产生机械镇痛作用[23]．等距运动将在下面的肌腱康复部分进一步讨论。
GT.jpg中的活动修改＂src=
在GT.jpg中运行修改＂src=

跟腱康复［|］

静力加载［|］

[32]
[33]

等张加载［|］

  • 该阶段在疼痛得到控制后开始，应包括缓慢、渐进的等张负荷和力量耐力。
  • 尽早建立分级强化计划有助于减轻疼痛，提高肌腱的承重能力[6]．
  • 偏心训练本身是不够的，有时会加重疼痛，应该用高负荷、慢速度的训练取代，最初在最小髋关节内收的位置进行[6]．
  • 减少内收的量有助于防止臀腱的压缩，并将ITB张紧器置于机械劣势[6]．
  • 孤立的髋关节外展肌强化必须包括在内，最好是在负重位置激活，如果这对人来说是可能的[6]．
  • Grimaldi和Fearon(2015)建议，这些高强度负荷练习应限制在每周3次，而Jill Cook教授(2020)没有将等张强化限制在每周一定次数[26]．
  • 在此等张强化阶段，功能强化和耐力训练也应包括在内[26]．
  • 是否存在可改变的共病和危险因素，它们也应该在这一阶段得到解决[6]．
  • 在GT患者中，腰椎、髋关节和膝关节经常出现无力或运动控制不良，这也应该得到解决[6]．
  • Cook(2020)报告称，GT患者经常小腿虚弱，因此在必要时也应评估和解决这一问题[26]．

储能加载［|］

回归运动［|］

非常重要的是:

  • 24小时重新评估是必要的，以防止肌腱负荷过大，同时恢复它。
  • 在GT患者中，如果负荷正确，夜间疼痛会改善，但如果负荷过大，夜间疼痛会加重[6][26]．
  • 晨僵是肌腱负荷过重的表现[26]

“每根肌腱都是不同的。每个人都是不同的。每个起点都是不同的。每个终点都是不同的。你无法对肌腱运动进行标准化”(吉尔·库克教授，日期不详)。

  • 由于上述原因，没有一种康复方案可以给予GT患者。
  • 有一些研究显示了对GT患者有效的运动计划，其中一项名为LEAP试验，将运动加教育与皮质类固醇注射进行了比较，并采取了观望的方法。研究表明，运动+教育和皮质类固醇注射比等待和观望的方法更能减轻疼痛，运动+教育也优于皮质类固醇注射［5］．
  • LEAP研究表明，如果[18]：
    • 临床医生了解这种情况
    • 筛查是通过一系列已被证明具有诊断效用的测试来正确进行的
    • 这种情况的管理是以证据为基础的
  • 下面是LEAP试验中使用的练习列表:
LEAP试验pg 1。Rebecca Mellor,Kim Bennell, Alison Grimaldi, Philippa Nicolson, Jessica Kasza, Paul Hodges, Henry Wajswelner, Bill Vicenzino关于臀肌腱病的整体结果和疼痛的教育加运动与皮质类固醇注射使用与等待和观望方法的补充附录:前瞻性、单盲、随机临床试验k1662 2018;361:k166在线发布:2018年5月2日https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662
LEAP试验pg 2。Rebecca Mellor,Kim Bennell, Alison Grimaldi, Philippa Nicolson, Jessica Kasza, Paul Hodges, Henry Wajswelner, Bill Vicenzino关于臀肌腱病的整体结果和疼痛的教育加锻炼与皮质类固醇注射与等待和观望方法的补充附录:前瞻性、单盲、随机临床试验。英国医学杂志DOI: 10.1136/ BMJ。k1662 2018;361:k166在线发布:2018年5月2日https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662
LEAP试验pg 3。Rebecca Mellor,Kim Bennell, Alison Grimaldi, Philippa Nicolson, Jessica Kasza, Paul Hodges, Henry Wajswelner, Bill Vicenzino关于臀肌腱病的整体结果和疼痛的教育加运动与皮质类固醇注射使用与等待和观望方法的补充附录:前瞻性、单盲、随机临床试验k1662 2018;361:k166在线发布:2018年5月2日https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662
LEAP试验pg 4。Creative Commons Attribution Non - Commercial (CC BY-NC 4.0)许可。Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P, Wajswelner H, Vicenzino B.教育加锻炼vs皮质类固醇注射vs等待和观察臀腱病的整体结局和疼痛:前瞻性、单盲、随机临床试验BMJ。2018; 360:1-9。https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662
LEAP试验pg 5。创作共用Attribution Non - Commercial (CC BY-NC 4.0)许可Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P, Wajswelner H, Vicenzino B.教育加锻炼vs皮质类固醇注射vs等待和观察臀腱病的整体结果和疼痛:前瞻性、单盲、随机临床试验。BMJ。2018; 360:1-9。https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662

LEAP研究中运动进展的总结［5］：

  • 一周1 - 2
    • 仰卧靠在橡皮筋上的静态外展(1-2组，每组10次)，站立“想象双腿分开”(保持5-10秒，1组，每组3-5次)*每天两次
    • 双腿桥>偏置桥>单脚悬停桥>单腿伸展桥>单腿桥带下沉(1组，5次)*每天
    • 功能再训练:双腿深蹲>偏位深蹲>单腿站立>单腿深蹲>俯卧撑(1组，5次)*每天
  • 周3 - 8
    • 继续第1-2周的静态外展练习，以低负荷激活作为热身的一部分
    • 继续双腿和单腿偏向练习(1-2组，5-10次)*每天
    • 继续功能性再训练:双腿深蹲>偏位深蹲>单腿站立>单腿深蹲>仰卧起坐(1-2组，5-10次)*每天
    • 负重外展肌负重:侧踏，门口侧滑橡皮筋(1-2组，5-10次)*每天
    • 由物理治疗师在诊所督导下进行运动
      • 外展肌负重通过前平面运动在外展肌滑道上顶住弹簧阻力，身体直立>迷你深蹲(1组，每次5-10)*每周两次
      • 功能性负荷时的骨盆控制

(“>”表示先前运动的进展)

  • 恐惧和不确定性与阿基里斯有关[34]还有臀腱病[35]．
  • Plinsinga等人(2018)的一项研究表明，与疼痛不那么严重的人相比，患有严重GT的人生活质量较差，心理痛苦更大，而且他们往往表现出更高的BMI，
  • 这些发现支持了利用生物心理管理方法的需要，这可以通过移情来实现;解决它们对恢复基本活动水平的关切;帮助他们确定复苏的障碍;以积极的方式解释肌腱病，并知道何时参考其他专业医疗保健专业人员[36]．

冲击波疗法［|］

2018年进行的一项小型研究发现，冲击波疗法可以有效地缓解慢性GTPS患者的短期疼痛，其中MRI证实了臀腱病变[37]．2014年发表的一篇系统综述发现了以下结论[38]

  • 当目的是减轻疼痛和改善功能时，冲击波疗法优于休息、非类固醇消炎药和皮质类固醇注射以及拉伸运动等干预措施。
  • 在4个月时，它比在家锻炼更有效
  • 从长期来看，它比皮质类固醇注射更有效地缓解疼痛

值得一提的是，上述综述所收录的研究都是较老的研究(发表于2009年)。

皮质类固醇注射［|］

  • 皮质类固醇注射对GT早期提供短期疼痛缓解非常有效[3]．
  • 然而，它长期无效，导致高复发率[3]．
  • GT被认为是一种退行性疾病而不是炎症性疾病，皮质类固醇的短期镇痛最有可能是由于其与神经递质和局部神经肽的相互作用[3]．
  • 皮质类固醇也可能有下调成纤维细胞胶原蛋白产生的负面影响，影响肌腱对负荷做出适当反应的能力[3]．

Tenocyte注射［|］

手术治疗［|］

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