银屑病关节炎

定义/描述［|］

银屑病关节炎是一种慢性进行性炎症性关节疾病，可与银屑病相关。［1］这种情况可能影响周围关节和轴向骨骼，引起疼痛、僵硬、肿胀和可能的关节破坏。这种关节病变进展缓慢，可能比致残更令人讨厌。^［1］银屑病关节炎被认为是一种血清阴性的脊椎关节病。事实上，它是“血清阴性”意味着血液测试为阴性的某种因素，存在于类风湿性关节炎。脊椎关节病这个词描述了一组有两个共同特征的疾病。首先，存在影响脊柱或四肢的关节炎，有家族遗传的证据。其次，炎症发生在韧带、肌腱，偶尔也发生在器官，如眼睛。^[２]

患病率［|］

• 6%-42%的牛皮癣患者会发生
• 大约2%的人患有牛皮癣
• 银屑病关节炎估计在美国的患病率为0.1%-0.25%
• 男女患病率相同[3]
• 可以发生在任何年龄，但通常发生在30-50岁之间
• 如果你的一级亲属中有一人患有银屑病关节炎，那么你有80% -90%的机会患银屑病关节炎^［1］

关节炎Mutilans

关节炎致残性陈述#2

特征/临床表现［|］

银屑病关节炎引起炎症，疼痛，僵硬和肿胀的关节以及韧带和肌腱在他们的插入位置。骨骼、肌腱、腹膜、软骨、滑膜、皮肤和指甲都可能受到影响。在初始阶段，主要受影响的是肌腱、滑膜和关节囊。随着病情的发展，肌腱和骨骼会发生变化。某些个体可能出现明显的关节破坏。
银屑病关节炎是一种可能经常被误诊的情况，由于广泛的临床表现。尽管它与牛皮癣有关，但在15%的病例中，关节炎首先出现。首先出现牛皮癣的病例，通常发生在8-10年前。轻度牛皮癣可能被误诊为湿疹、脂溢性皮炎或特应性皮炎。这可能会使诊断的准确性进一步复杂化。[２]这种疾病的表现因人而异。其病程是不可预测的，从轻微到严重和破坏性不等。在大约70%的病例中，牛皮癣先于关节炎。对于大多数人来说，关节症状直到初次出现牛皮癣症状后大约10年才会出现。在15%的病例中，两者同时发生。银屑病关节炎的关节外表现包括炎性眼病，如葡萄炎、虹膜炎、肾脏疾病、二尖瓣脱垂、主动脉反流等。^［1］尿道也可能会发炎，疲劳是银屑病关节炎患者的一个重要问题。^[２]

银屑病关节炎的五种临床表现［|］

1. 远端指间支配指甲的变化通常只影响手指或脚趾的凹陷。
2. 〇对称性关节炎这种类型类似于类风湿性关节炎。5个或更多的关节将以对称的模式在全身受到影响。
3. 〇不对称型关节炎这是最常见的类型，占病例的70%。四个或更少的关节受到不对称的影响。
4. 脊柱炎-这种类型会导致脊柱发炎。颈部、下背部和骶髂关节常受影响。它可能与整个四肢的症状同时出现。
5. 〇关节炎致残症这种类型是最严重和破坏性最强的。手指和脚趾的小关节经常发生损伤。由于肿胀，手指可能看起来像香肠。这是最罕见的形式，发生在所有病例中不到1%。[２]

银屑病关节炎的诊断可能经常延迟，因为此时没有确定的生物标志物。如果不及时治疗，银屑病关节炎可能导致严重的身体限制和残疾。早期诊断对于通过药物治疗减缓疾病的进展至关重要。

临床症状［|］

1. 皮肤损伤:这些症状包括明确的，干燥的，红色的，通常重叠的丘疹和斑块，这是牛皮癣的特征。这些贴片通常不痒，最常出现在肘部、膝盖、背部和臀部的伸肌表面。
2. 指甲病变:包括点状、脊状、棕色/黄色变色、龟裂、指甲分离或松动(甲甲溶解)。指甲损伤的表现可能被误认为是真菌感染，可能是更有可能发展为关节炎的患者的唯一临床特征。
3. 关节炎:在一半的银屑病关节炎患者中，可能出现在早期，并且是一种严重的症状。手腕、脚踝、膝盖和肘部可能会受伤。患者可能报告晨僵持续30分钟以上，有压痛和炎症。
4. 软组织的参与:可能包括肌腱插入或肌肉附着部位的压痛。常见于跟腱、足底筋膜炎和手部屈肌腱。
5. 指炎:三分之一的银屑病关节炎患者出现这种情况，表现为整个手指肿胀，看起来像“香肠”。
6. Extraarticular特性:包括虹膜炎、尿道炎、口腔溃疡、结肠炎和主动脉瓣疾病(不常见)。[4]

相关的并发症［|］

• 牛皮癣
• ［5］

  药物［|］

  治疗的目标是减轻疼痛、僵硬和肿胀，抑制疾病进展，优化功能，减少疾病的影响，提高患者的生活质量。[6]
  

  轻微的疾病［|］

  • 非甾体抗炎药
    
  • 局部皮质类固醇注射(必须小心，因为可能会导致一些患者的牛皮癣发作。)[6]

  注意:非甾体抗炎药或关节内皮质类固醇都不能阻止结构性关节损伤^[6]
  

  中至重度疾病［|］

  • 改善疾病的抗风湿药物(DMARD)也被称为慢效抗风湿药物——这些药物将抑制疾病活动(SAARD)www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/modifying-medications
  • 抗肿瘤坏死因子:如果患者对非甾体抗炎药或DMARDS反应不佳，应使用。这些药物包括阿达木单抗、依那西普、哥利单抗和英夫利昔单抗^[6]www.drugs.com/mtm/infliximab.html，www.drugs.com/cdi/etanercept.html，www.drugs.com/cdi/alefacept.html这些药物通过静脉注射减少t细胞，从而减少肿瘤坏死因子的释放。这两种方法都非常有效，但也有风险，因为它们会削弱免疫系统。^[２]www.psoriasisguide.ca medical_treatment / immunobiologics / biologic_drugs.html
    

  新药［|］

  • Otezla是一种2014年被批准用于治疗银屑病关节炎的新药。该药物是一种口服磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂，可减少促炎介质，增加抗炎介质。［７］
    

  治疗方案［|］

  • 并不是所有针对牛皮癣的治疗都能成功地针对PsA。因此，使用对牛皮癣和关节炎损伤都有益的药物是首选。下面是一个图表，其中提出了一种算法，根据个人的损伤以及疾病的严重程度，为皮肤和/或关节疾病提供推荐的治疗方法。[8]

  ^[8]

  • 药物不良反应及毒性:最常见的反应是不适、恶心和脱发，但其他包括肝纤维化、感染、胃肠道溃疡、转氨酶升高、骨髓抑制、间质性肺炎和肺泡炎。通过适当的筛查和监测，肝硬化的风险较低。可能导致毒性的危险因素包括糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲氨蝶呤摄入量超过3.5-4.0克、每周酒精摄入量超过100克以及非酒精性脂肪性肝炎。^[8]

  诊断测试/实验室测试/实验室值［|］

  • 没有明确的测试。诊断是通过排除其他情况做出的。
  • x射线是目前的黄金标准。然而，银屑病关节炎的症状通常直到疾病后期骨侵蚀发生时才在x线片上出现。[9]
  • 对比增强超声波开始发挥主导作用，因为它可以比x射线更快地检测到骨骼和软组织的变化。^[9]
  • 早期研究表明，超声和MRI都对银屑病关节炎中发生的早期炎症性关节变化高度敏感。^[9]
  • x线上的DIP糜烂改变可支持诊断。
  • 血液工作将被用于检测HLA-B27，因为它是银屑病关节炎患者中常见的组织相容性复合物标记物。
  • 类风湿因子血检可排除类风湿关节炎。
  • 抗核抗体(ANA)的血液测试应做排除狼疮。
  • 应该做CBC检查红血球的减少，有时发生在银屑病关节炎。^[２]
  • 关节抽吸可以用注射器从关节中抽出液体。然后检查液体是否存在感染、晶体和白细胞。^[２]

  原因［|］

  遗传［|］

  银屑病关节炎似乎有遗传原因，尽管确切的标记基因还没有被确定。一级亲属患有银屑病关节炎会增加80-90%的患病可能性。[3]目前正在进行基因组研究，以确定与银屑病关节炎相关的生物标志物。^[10]

  环境［|］

  创伤和感染可能引发银屑病性关节炎的发展。[２]

  免疫［|］

  免疫系统被认为在银屑病关节炎的发展中起着关键作用。细胞因子已被发现在银屑病关节炎患者的关节中含量很高。细胞因子是T细胞被激活时释放的炎症信使。肿瘤坏死因子是一种特殊的细胞因子，在银屑病关节炎和银屑病患者的皮肤、血液和关节中大量存在。肿瘤坏死因子的作用是调节体内的炎症反应，它应该低水平存在。持续高水平的肿瘤坏死因子导致体内炎症。阻断这种特殊的细胞因子通常会导致银屑病关节炎的显著改善。[２]

  医疗管理［|］

  对于患者来说，皮肤科医生和风湿病医生之间的协调护理是理想的，因为大多数人都有皮肤和关节的疾病表现。由于疾病表现首先在皮肤和指甲内开始，患者的第一个接触点很可能是皮肤科医生，这使他们处于第一个筛查PsA的最佳位置。PsA有几种筛查问卷，包括TOPAS、PEST、PASE和EARP，所有这些问卷都由患者填写。其中一些已被测试显示出良好的敏感性和特异性．[11]

  在确定PsA的治疗方法时，进行评估以帮助关注患者的临床领域。它们包括关节炎、关节炎、指炎、脊柱炎、牛皮癣和指甲疾病。通常，针对风湿性关节炎和牛皮癣引起的皮肤或关节采取措施。然而，最近，牛皮癣和银屑病关节炎研究和评估小组(GRAPPA)一直在研究一种综合测量方法，试图将整个患者考虑在内。这项措施将使他们能够评估疾病的几个领域，并监测其活动以及患者对治疗的反应。此外，GRAPPA还开发了一个网格，以帮助根据疾病的严重程度确定治疗方法。目前有两套PsA治疗方法。第一个是EULAR，这是一套指导临床医生治疗步骤和药物的建议。其次是GRAPPA小组的建议，基于对区域和皮肤治疗的文献回顾。治疗选择基于网格方法，帮助临床医生确定疾病严重程度和该领域对患者生活质量的影响。^[11]
  

  ^[11]

  窄带中波紫外线光疗法可以非常有效地清除皮肤病变。研究表明，波长在311到313纳米之间的灯泡比宽带中波紫外线更好。治疗可以在门诊或在家进行。这两种小型手持设备以及更大的全身照明单元都是可用的。专门为银屑病设计的紫外线灯比商业日光浴床或阳光更有效，因为它们发出窄带UVB光。商业日光浴床通常会释放出更高水平的UVA辐射，除非与补骨脂素联合使用，否则治疗银屑病的效果较差。无论是在阳光下还是在日光浴床上，都很难确定UVA和UVB的确切比例。一般来说，光治疗应该每周做2-3次，总共大约25次。根据Fitzpatrick皮肤类型或最小红斑剂量，在每次治疗期间，皮肤将暴露在UVB光下20秒至约2分钟。^[12]www.dermaray.com/

  物理治疗管理［|］

  如果怀疑患有未确诊的银屑病关节炎，患者应立即转介给风湿病专家。所有表现为关节炎类型的患者都应询问他们是否有任何类型的皮肤状况或皮肤干燥斑块。还应该鼓励他们去看风湿病专家，以确认他们所患关节炎的类型。

  物理治疗可以在改善银屑病关节炎患者的生活中发挥重要作用。物理治疗管理应侧重于教育、改善活动范围、加强和一般的心血管调理。物理治疗师也可以提供紫外线治疗和减轻疼痛的方法。冷冻疗法可能有助于减轻受累关节的肿胀和压痛。热可用来缓解关节疼痛。石蜡浴对手脚有舒缓作用。夹板可能有助于预防畸形。

  最近的研究表明，水疗法也是治疗银屑病关节炎的有效方法。水疗已被证明可以改善银屑病关节炎患者的身体功能、能量、睡眠和放松、认知功能、工作和参与。[13]

  患有银屑病关节炎［|］

  由于缺乏使用，银屑病关节炎患者会出现关节僵硬和肌肉无力。运动是一项重要的干预措施，患者可以使用它来预防或减少这些损伤的发生。可以做的运动包括散步(可能需要助行器或鞋垫来减轻受影响关节的压力)、骑自行车、瑜伽和拉伸(放松)。水疗法也可能是有益的，如游泳或散步，以减少关节的压力。［5］

  鉴别诊断［|］

  • ［14］
  • ［14］

  ^［14］

  资源［|］

  • 国家银屑病基金会

  案例报告［|］

  • 阿巴西普治疗银屑病关节炎病例报告及简要回顾^[15]
  • 银屑病关节炎候选综合疾病活性和反应指标的开发(GRACE项目)^[16]
  • 口服磷酸二酯酶4抑制剂阿普美司特治疗银屑病关节炎的3期随机安慰剂对照试验^[17]
  • 牛皮癣青少年特发性关节炎合并葡萄膜炎一例报告^[18]

  参考文献［|］

  1. ↑1．0^{1．11．21.3}古德曼C，富勒K，软组织，关节和骨骼疾病。入职:Hart CM, Waltner P，编辑。物理治疗师的病理学含义。圣路易斯:Saunders, 2009年。p1288 - 89。
  2. ↑^{2．02.12．22．32.42.52.62.72.8}Langley R.牛皮癣:你需要知道的一切。纽约:萤火虫书店;2005.
  3. ↑^3．03．1Fuller KS。病理学:对物理治疗师的启示。第三版。圣路易斯:Saunders Elsevier;2009.
  4. ↑古德曼,凯瑟琳。第十二章:免疫疾病的筛查。物理治疗师的鉴别诊断。2013;374-75
  5. ↑^5．05.1美国风湿病学会。疾病和条件:银屑病关节炎。访问http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Psoriatic_Arthritis/ (2014年3月24日)。
  6. ↑^{6．06.16.26.3}银屑病关节炎患者的护理和支持。护理标准2012;26:35-39;访问http://rcnpublishing.com/doi/abs/10.7748/ns2012.08.26.52.35.c9247 (2014年3月20日)。
  7. ↑起到了推动作用。新闻:银屑病关节炎。http://www.medscape.com/viewarticle/822396(2014年3月24日访问)
  8. ↑^8．08.18.2甘一萍，庄伟生，Tey，梁红，银屑病患者合并银屑病性关节炎的治疗策略:关注新药物。生物药物2013 27:359-373。http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&vid=6&hid=116(访问2013年3月20日)
  9. ↑^9.09.19.2Solivetti FM等。超声造影在银屑病关节炎早期诊断中的作用。皮肤病学2010;220:25-31。
  10. ↑卡斯泰利诺M，巴顿·安妮。银屑病关节炎的遗传易感因素。Curr Opin Rheumatol 2010;22:152-156。
  11. ↑^11.011.111.2Mease MD，菲利普。银屑病关节炎治疗进展。纽约大学关节疾病医院公报2012;70(3): 167 - 71。http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&hid=116(2014年3月20日访问)。
  12. ↑导师A等。牛皮癣和银屑病关节炎治疗指南。第五节。光疗与光化疗治疗银屑病的护理指南。美国皮肤病学会杂志，2010;62(1):114-135。
  13. ↑Lindqvist MH, Gard GE。水疗法治疗银屑病关节炎的定性研究。开放治疗与康复杂志2013;1:22-30。访问http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?paperID=39916 (2014年3月20日)。
  14. ↑^{14.014．114.2}阿姆斯壮AW，米斯PJ。银屑病患者的管理:银屑病患者银屑病关节炎的诊断和药物治疗。药物2014;74:423 - 441。http://link.springer.com/article/10.1007/s40265 - 014 - 0191 - y(访问2014年3月20日)。
  15. ↑Ursini F, Naty S, Russo E, Grembiale RD。阿巴西普治疗银屑病关节炎病例报告及简要回顾．药理学与药物治疗学杂志。2013年12月4日(增刊1):S29。
  16. ↑Helliwell PS, FitzGerald O, Fransen J, Gladman DD, kruger GG, Callis-Duffin K, McHugh N, Mease PJ, Strand V, Waxman R, Azevedo VF。［https://ard.bmj.com/content/72/6/986.short银屑病关节炎候选复合疾病活性和反应指标的开发(GRACE项目)[。中华风湿病杂志。2013年6月1日;72(6):986-91。
  17. ↑Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, lesessailles E, Hall S, Hochfeld M, Hu C, Hough D。口服磷酸二酯酶4抑制剂阿普美司特治疗银屑病关节炎的3期随机安慰剂对照试验．风湿疾病年鉴。2014 6月1日;73(6):1020-6。
  18. ↑莫雷蒂D，希安奇I，范努奇G，西马兹R，西莫尼尼G。银屑病青少年特发性关节炎合并葡萄膜炎1例报告。《风湿病病例报告》2013年1月1日;