皮层下血管性痴呆:案例研究

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原始的编辑器-Bomi张成泽，乔纳森Tam，Kiley Praught，艾米丽·穆里根，索非亚Lamarche，Uchechukwu Chukwuemeka，哈里森Mah而且昆基加里赖

这个虚构的案例研究是由一年级的物理治疗学生制作的皇后区的大学为了教育目的。

摘要［|］

本案例研究页面的目的是描述一个虚构的老年病例，新诊断为皮层下血管性痴呆，症状影响她的日常功能和缩略词列表［|］

ABC量表=特定活动平衡信心量表

日常生活活动

活动范围

日常生活的基本活动

伯格平衡量表

身体质量指数

社区平衡和流动性量表

C/S =颈椎

正面评估电池测试

全科医生

HCP =医疗保健提供者

家庭锻炼计划

心率

日常生活的工具性活动

国际功能、残疾和健康分类

L/E =下肢

地方卫生综合网络

MCID =最小临床重要差异

手动肌肉测试

蒙特利尔认知评估

机动车相撞

职业治疗师

初级保健医师

原发性进行性失语症

个人支持工作者

PT =物理治疗师/物理治疗

运动范围

呼吸速率

言语语言病理学家

言语和语言治疗

短暂性脑缺血发作

电视

拖船=计时前进

U/E =上肢

WNL =正常范围内

Y /o =年

介绍［|］

[1]．这种情况表现为一种进行性的、无法治愈的神经退行性疾病，可以影响个人的身体、精神和情绪健康[1]．在世界范围内，估计有5500万人患有痴呆症，这一人群更倾向于低收入和中等收入国家[1]．预计这一数字的增加需要跨学科卫生保健专业的认可和治疗的可及性。对痴呆的卫生保健干预的一个具有挑战性的方面是逆转疾病进展和恢复正常功能的相对无力[1]．由于这一局限性，干预应侧重于减缓进行性损失和优化疾病各阶段的功能，以维持最佳的生活质量。

与痴呆症治疗相关的物理疗法的作用可以包括以下几种干预措施:减轻疼痛，身体失调，平衡障碍[２]．纵观目前的文献，对于早期痴呆患者来说，一些最有效的物理治疗干预措施包括锻炼以保持行动能力，制定预防跌倒计划，学习适应以最大限度地提高患者在日常活动中的独立性[２]．此外，相关文献表明，将每周几次轻度到中等强度的体育活动纳入治疗干预，可以帮助对抗痴呆症的认知缺陷[3]．

血管性痴呆是一种常见的痴呆症，其症状是大脑的血液供应受阻，导致脑细胞缺氧和营养物质缺失，最终导致死亡[1]．血管性痴呆进一步分为两种亚型:皮层下痴呆和脑淀粉样血管病[1]．皮层下血管性痴呆(又称宾斯旺格氏病)，如下面的案例研究所示，是由大脑小血管疾病引起的，导致血流减少[1]．

当前的案例研究说明了一个最近被诊断为3期皮层下血管性痴呆的患者，他在跌倒后出现在门诊神经康复中心。患者在集中注意力、沟通和组织方面存在一些认知障碍。患者还表现出身体缺陷，表现为精神运动迟缓、平衡能力差、虚弱和整体慢运动功能，影响他们完成日常活动的能力。以下案例研究的目的是记录康复期间神经物理治疗干预对患者经验和结果的影响，并帮助学习者走过皮质下血管性痴呆的可能案例场景。

客户特征［|］

  • 笔名:博博。
  • 年龄:60岁
  • 性别:女
  • 种族:白种人
  • 婚姻状况:已婚(丈夫)
  • 职业:政府退休秘书


PCP推荐信

BB的医生打电话来询问神经康复门诊的物理治疗师是否可以接受B.B.的病例。两周前，b。b。在一次轻微跌倒后被送到了她的初级保健医生(PCP)那里。在PCP注意到这一问题后，PCP和神经科医生进行了检查，并将患者诊断为3期(轻度衰退)血管性痴呆，特别是皮质下表现，也称为Binswanger病。物理治疗的重点将是尽可能地改善患者的基线功能，然后在疾病进展的整个过程中保持其功能[4]．



主要条件:血管性痴呆亚型皮层下痴呆，3期(轻度衰退)

病情性质:轻度衰退，第3期

  • 身体表现包括精神运动迟缓和虚弱，以及平衡和协调能力下降
  • 认知表现:思维混乱，难以集中注意力，难以组织思想，难以制定计划和沟通，思维迟缓，记忆丧失和语言障碍

患者被转诊的主要原因:最近被诊断为血管性痴呆，PCP和神经科医生担心随后的功能状态不佳。

患者自己注意到有时说话有困难，发现自己更容易给出更简单的答案，因为它不那么令人沮丧和费力，患者自己注意到逐渐的平衡问题/感觉不稳定，由于害怕摔倒而减少活动，注意到在badl和iadl中独立能力下降，也来自丈夫的担忧[4]．

相关共病:高血压(PCP药物有效控制)[4]，高BMI(由于久坐的生活方式)，无重大创伤/MVC/摔倒(2周前轻微摔倒;根据PCP，没有重大损伤)，35年前做过腹部手术(剖腹产)

检查发现［|］

(注:分多次评估)

主观的［|］

现病史[4]

  • 病人最近被她的内科医生和神经科专家诊断为血管性痴呆。
  • 病人在家里轻微跌倒，这导致她去了医生的办公室。虽然摔得很轻，但她的医生对她的平衡、步态等有些担心。
  • 患者和她的医生注意到逐渐的平衡问题/感觉不稳定，由于害怕摔倒而减少活动。
  • 病人注意到有时说话有困难，发现更容易给出更简单的答案，因为它不那么令人沮丧和努力。

诊断测试

神经科医生的检查结果

  • 神经科医生进行了额叶评估电池(FAB)测试，以区分阿尔茨海默病和血管性痴呆［5］．
  • 大脑的CT扫描显示了这种疾病的典型脑部病变，包括由向大脑皮层下区域供血的动脉增厚和狭窄(动脉粥样硬化)造成的广泛的、微观的脑部损伤[6]．
67岁男性皮层下血管性痴呆的CT图像样本［7］
  • 既往病史:
    • 35年前的腹部手术(剖腹产)
    • 既往短暂性脑缺血发作
    • 没有其他重大创伤，心肌梗死，摔倒或手术
    • 两周前的轻微下跌
    • 控制高血压
  • 药物治疗
    • 普林维林10毫克，一天一次，用于高血压[8]
    • 每日女性复合维生素(50岁以上女性每天一片)
  • 健康习惯
    • 久坐不动的生活方式;在过去5年里，活动水平下降了
    • 不吸烟;以前从未抽过烟吗
    • 偶尔在社交场合饮酒;平均每周喝2杯
    • 没有其他药物使用
  • 社会历史
    • 主要支持系统是丈夫(65岁，身体健康)(结婚40年)
    • 在需要支持的时候有一些朋友在身边(更多的是情感上的支持)
    • 一个成年的儿子住在两小时车程之外
    • 两个年幼的孙子(3岁和5岁)，喜欢花时间和他们在一起，照顾孩子，但最近能力下降了
    • 她喜欢在闲暇时间看书、织毛衣和看电视
  • 当前功能状态[4]
    • 在badl中独立
    • 目前在使用iadl方面遇到了困难，尤其是需要更多协调和平衡要求的事情(做饭、清洁等)。
    • 更舒服地在屋子里走动
    • 发现在社区走动困难(如;去杂货店购物，跑腿等)，因为身体不稳定
    • 因为床垫太软，上下床很困难，只能依靠丈夫的帮助
    • 椅子的进出不一致
    • 走两分钟后感到呼吸急促，感到疲倦/虚弱
    • 病人注意到有时说话有困难;她发现自己更容易给出更简单的答案，因为它不那么令人沮丧和努力
    • 和丈夫住在平房，两层楼梯进入房子，两边有侧栏杆
  • 功能的历史
    • 以前独立于所有badl和iadl
    • 在社区里走动没有困难
    • 不使用辅助步态
    • 每个周末和丈夫一起散步一小时
  • 家族病史
    • 父亲在70岁时死于缺血性中风[4]
    • 母亲在90岁时自然死亡
    • 没有兄弟姐妹
  • 预防措施:
    • 有时会感到困惑
    • 摔倒风险，严密防范

客观的［|］

  • 观察[4]：
    • 头部前倾，胸椎后凸加重
    • 病人显得警觉和有方向感，偶尔会有困惑(丈夫在补偿)
    • 第一次就诊时观察到患者走进房间时，似乎有点不稳，没有使用步态辅助
    • 观察病人进入检查室时缓慢夸张的动作
  • 生命体征：
    • 血压:115/80 mmHg(按上述药物控制)，心率:87 bpm, RR: 17 bpm
  • 活动范围(罗)
    • 受损的罗
      • 颈椎伸展轻微受限3 / 4 ROM
      • 有限的中继扩展½ROM
    • 其他ROM均在正常范围内
  • 肌肉组织 正确的 左 肩膀弯曲 4 - 4 - 肩膀扩展 4 4 屈肘 4 - 4 肘部延伸 4 4 + 髋关节屈曲 3 + 3 + 臀部扩展 3 + 3. 膝盖弯曲 3. 3. 膝盖扩展 3 + 3. 踝关节背屈 3. 3. 脚踝Plantarflexion 3 + 3 +
    • 伯格测试:
      • 睁开眼睛:23秒(能够站立在一起并明显摇摆)
      • 闭上眼睛:5秒(需要迈出一步恢复平衡)[9]
    • 协调
      • 手指对鼻子测试:观察到双侧轻度运动障碍，动作笨拙，很少有追求障碍，完成任务所需时间增加，无法面对移动目标［10］
      • 在进行双侧跟胫测试时，观察到轻微的测量困难
    • 皮质联合感觉
      • 立体觉、气压觉和笔迹觉均不显著。
      • 双同时刺激:双同时刺激无消光。
    • 动觉/本体感受
      • 肢体匹配试验:双侧L/E准确度轻度丧失
    • 10米步行试验
      • 在测试中，步态速度测量为0.73米/秒
    • 步态三维运动分析显示:[4][11][12][13]
      • 步态明显缓慢
      • 广泛的基础
      • 缩短步长
      • 正常的手臂摆动
      • 步幅减小
      • 增加支撑相位，减少摆动时间
      • 步幅与步幅变异性的增加
      • 两边不一致
      • 重量转移不佳
      • 步态周期的特征
        • 初始姿势:踝关节背屈和膝关节屈曲轻微减少
        • 中间站姿:膝关节、髋关节和踝关节背屈的轻微减少
        • 摆动前:膝关节屈曲和踝关节跖屈的轻微下降
        • 摆动早期和中期:膝关节屈曲轻微下降
        • 后期摆动:膝关节伸展和踝关节背屈轻微下降
        • 结果与下肢MMT一致
      • 无法进行串联行走
    • MiniBESTest
      • 拔河(TUG): 17.5秒
      • 总分:20/28[14]．
    • [15]．
    • 体能挑战:端着半满水的杯子:32.5秒
  • 迷你认知测试(短时记忆测试和简单的时钟绘制测试):1
  • 现场职业治疗师进行了[6]．

临床印象［|］

B.B.是一名60岁女性，此前有独立功能，2周前因轻微摔倒入院接受神经康复门诊治疗。b。b。出现了一些明显的认知和身体障碍阻碍了她正常的活动水平。在转介到门诊康复时，B.B.表现出各种身体缺陷，如弥漫性双侧下肢无力、协调能力受损和失衡。注意到的认知缺陷包括;注意力障碍，明显无法组织思想，沟通困难。然而，精神运动迟缓似乎是与身体和认知功能相关的最明显的障碍。这些缺陷的相互作用反映在b.b.缓慢而不稳定的运动功能，以及似乎杂乱无章和有限的沟通能力上。既往短暂性脑缺血发作、主客观评估结果和精神运动迟缓的标志性特征与3期皮层下血管性痴呆(又称Binswanger病)的诊断相关。这种疾病的诊断影响了b。b。的独立性。由于不平衡和对跌倒的恐惧，B.B.很难完成她的iadl，由于无法轻松组织和交流思想，她感到沮丧。 B.B. is hoping to gain strategies to combat these deficits in order to be able to feel comfortable babysitting her grandchildren again, as she has felt isolated from them in the process of her diagnosis. Previous independent function, limited medical history, age, available support from her husband and stage of diagnosis are factors indicating that B.B. is a suitable candidate for neurological rehabilitation in an outpatient setting. Interventions focused on improving干预［|］

以患者为中心的治疗目标

这些目标是在与护理界(包括患者和护理人员以及ICF模型)协商后制定的。

短期内［|］
  • 身体结构和功能:通过每日强化训练(HEP)，增加LE强度，MMTs证明在4周内两侧达到4/5。
  • 身体结构和功能:通过参加预防跌倒/平衡项目，在4周内将平衡能力提高到50/56。
  • 活动:患者能在2周内6分钟内在步态辅助设备下行走200米
长期目标［|］
  • 参与:每周报名参加8周的太极课，提高社区参与度。
  • 参与:能够在8周内独立完成食品杂货采购
  • 活动:患者将能够在6周内6分钟内(在封闭环境中)行走400米(在没有步态辅助设备的情况下)
  • 机体结构和功能:患者在12周内将ROM维持在正常范围内
反方向的。治疗计划［|］

本病例采用物理治疗(PT)。PT已显示改善或减缓移动能力、力量、平衡和耐力的损失[16][17][18]．这些改善与痴呆个体中活动能力独立和ADLs的改善相关[16][17][18]．没有最佳实践指南，许多研究也没有说明所使用的治疗干预措施;因此，有必要对这一领域和这一群体进行进一步的研究。然而，与一般最佳实践指南一致，我们将专注于使治疗参与、功能和任务导向。

在开始治疗之前，我们要确保对B.B.可能经历的进行性失语症的挑战有所了解，并与她集思广益/咨询我们可以用来更好地彼此沟通的策略，例如:

  • 带上她的丈夫或者其他支持她的人
  • 预约更长的时间，这样谈话就不会匆忙
  • 在诊所为她准备一块白板作为一种选择
  • 根据需要使用带有符号的通讯板
  • 用简单的、成人的句子慢慢说，仔细听。

在最初阶段，我们将以社区为基础，每周进行两次物理治疗，重点是提高功能能力和平衡能力。这一初始阶段的目标是提高B.B的功能能力，以便她能够安全地参加诊所以外的锻炼/体育活动。这一阶段的干预计划主要包括平衡和下肢力量训练。另外，在练习下肢力量和平衡的同时，我们会给b。b。一根单点拐杖。根据B.B的伯格平衡分数和最近的下降，建议B.B使用辅助设备来安全地在社区中走动。

在与B.B.协商的基础上，根据她确定的两项有意义的任务，制定了一项功能训练计划。这些任务包括:“和孙辈玩耍”和社区活动，如“去杂货店购物”。

  • 平衡训练:30秒x 2次重复，每天两次(两次在诊所，其余的作为家庭锻炼计划的一部分进行)。
    • 从正常站立宽度→狭窄的支撑基础→串联站立→单腿站立→躯干旋转站立
    • 平衡训练将在坚硬的表面(瓷砖或木地板)上进行，然后过渡到柔软的表面(地毯或甚至站在枕头上)。
    • 基于扰动的训练。包括抛球/接球治疗师提供外部干扰。
      • 出于安全考虑，这只会在诊所里进行。
    • 如果b。b。正在挣扎，我们可以用镜子疗法帮助她反思自己的体位
  • 功能训练:10次，2组，组间休息2分钟，每周2-3天。
    • 1 / 4深蹲逐渐发展到1 / 2深蹲(如果需要，可以在柜台或桌子上进行，以保持平衡)
    • 从坐到站
    • 膝盖抵住柜台
    • 台阶上升(从有栏杆的支撑开始到没有)
    • 从地面举起物体(上升到10磅)

  • ¼蹲

  • 从坐到站

  • 膝盖抵住柜台

  • ups步

  • 步态训练
    • 通过步态模式，使用单点拐杖和2点步进行临时教育和训练，直到平衡能力得到改善，从而使患者不再有摔倒的风险。
    • 步态训练侧重于功能社区步行。我们将专注于提高步态速度，管理不同的地形，路沿和障碍，以及在一个分散注意力的环境中行走。
  • 跑步机训练
    • 在跑步机上行走，必要时使用扶手。在康复治疗期间每周两次。以3-5/10的可感知用力率(RPE)为目标，在6分钟或患者要求停止时终止。日志表附上跟踪进展超过四周。

最终，本次培训的重点是将B.B.提升到一个能够成功练习并参加她所确定的有意义的活动的阶段。在B.B的功能训练中，我们将使用具体的策略来加强她的学习和提高动作的自动性。我们将通过提供最低限度的指导、结果反馈知识和促进自我评估来促进基于问题解决的学习。我们将使用的其他策略包括:

  • 触觉提示
  • 保持外部注意力的集中
  • 随机进行大量重复的练习
  • 外部关注焦点
  • 让B.B.对她的表现进行自我反省/自我评估
  • 尽量减少PT引导

一旦平衡障碍得到改善，我们将减少到每两周进行一次物理治疗，专注于维持功能和监测疾病进展。在这一点上，B.B.可以过渡到社区锻炼。我们将为B.B.提供广泛的教育，使其了解定期体育锻炼在延缓疾病进展和优化功能方面的益处。我们建议B.B.进行符合加拿大老年人运动指南(>65)的体育活动。虽然加拿大阿尔茨海默氏症协会只是推荐成人指南，但我们会使用老年人指南，因为其中包括每周的平衡训练[19]．这些指导方针包括:

  • 150分钟的中等到高强度的身体活动，每周2天的肌肉/骨骼强化锻炼加上每周的平衡训练[20]．

一旦B.B.通过了基本的力量和平衡训练，我们也会使用严肃的游戏技术。严肃游戏指的是任何主要目的不是娱乐的游戏。有许多不同的严肃游戏已经证明可以提高老年人的身体素质、功能性移动能力、力量和平衡能力[21][22]．此外，它们还被证明能提高老年人的运动依从性[22]．目前的研究表明，通过使用严肃游戏来治疗痴呆症的平衡缺陷可能比药物治疗更有效[3]．此外，由于参与严肃游戏可以促进精神和身体锻炼，文献表明，它对痴呆患者的好处比单纯的传统锻炼更大[3]．随着技术的进步，通过电子游戏或虚拟现实形式进行的严肃游戏有了更多的选择，这对患者来说可能更有吸引力[3]．有各种各样的选择，但找到一个(或多个)B.B.喜欢的是关键。其中包括Wii Fit和微软Kinect。使用摄像机运动监视器(如微软Kinect)或力传感器(如Wii Fit板)的严肃游戏也允许通过视觉、触觉(振动)和音频手段进行生物反馈。严肃游戏的另一个好处是，它们允许我们随着时间的推移监测进展，并确定运动缺陷的进展。

严肃游戏KiMentia的例子。[23]

Urturi Breton等人进行的研究。[23]，展示了对痴呆症患者使用特定的严肃游戏干预，在患者动机和认知刺激方面呈现出有希望的结果。这种干预被称为“KiMentia”，它通过在屏幕上呈现需要完成的挑战来促进精神和身体上的刺激，同时动能传感器感知完成挑战所需的身体动作[23]．针对不同患者认知功能的不同水平，有各种不同的任务可供选择。一个示例任务是将物体的图像分类到它们可能被找到的位置，而患者必须通过身体动作将屏幕上的答案移动到正确的位置[23]．这种类型的干预可能有利于B.B的治疗计划，因为它将通过身体运动的内部扰动挑战她的平衡，并通过规划和组织物体到正确的类别的认知。

至于继续在社区进行平衡训练，我们会建议B.B.报名参加每周的太极课，因为她已经表达了开始这项体育活动的兴趣。太极已被证明可以改善平衡，减少跌倒，改善痴呆患者的生活质量和短期认知功能[24][25]．

我们选择将b.b b转变为社区活动，以促进b.b b的独立性，使其成为社区中更积极的一员。我们还选择定期约见B.B.，在他们病情进展时进行监测，并根据需要调整我们的治疗计划。持续的评估对B.B非常重要。考虑到疾病的进行性，这是成功的。我们将考虑的疾病进展的其他资源包括转介给社会工作者为B.B.和他们的家人提供社区帮助，以及言语语言病理学为他们的失语症提供帮助(见下文)。

病人教育也很重要，让他们了解自己的情况，学习帮助他们在社区生活的策略。此外，提醒B.B.跟踪她的全科医生和神经科医生关于血压控制的药物，以防止随后的中风和可能的治疗认知能力下降的药物可能是相关的。最后，教育应延伸到b.b.的家庭和支持系统，使他们了解疾病的病因，疾病的进展，以及他们可以支持b.b.的最佳方式。

结果［|］

四周后，再次进行客观测量，以确定各种锻炼和治疗后的任何改善。

重新实施伯格平衡量表，评分为40/56 (MCID = 4， >为41，表明患者独立[26][27]．她的步态速度增加到0.87米/秒(MCID=0.13米/秒，社区步行器0.8-1.2[28][29])．她的迷你best分数增加到24/28 (MCID = 3.4-4，这个年龄的标准值= 24.7)[30][31])， TUG测试下降到13.4秒(>13.5秒预测未来下跌，MCID = 3.4[32][33])．具有认知挑战的双重任务TUG下降到27秒(>15秒预测在进行认知任务时摔倒)，而双重任务物理挑战下降到29.6秒[33]．她的6分钟步行测试增加到300米(MCID = 86。正常范围= 380-782米[34][35])．她的ABC评分增加到60%(低于58.13的跌倒预测值)，这表明她对患者的信心处于中等水平[36]．在其他认知测试中，她的迷你齿轮测试分数保持在1，而OT重新执行的MoCA分数下降到23/30(>26为正常认知[37])．在手指到鼻子和脚跟到胫骨的测试中，随着她的协调性增强，她的听力障碍在两侧都减少了差不多的数量。她的肢体匹配测试也有了改进，提高了她的下肢相同肢体位置与测试位置的匹配能力。她之前所有的ROM测量都是正常的，但她的颈椎伸展得到改善，使她的ROM几乎完全，躯干伸展增加到¾ROM。在四周后重新给药后，Romberg测试提高到睁眼29.5秒，闭眼11秒(她的年龄平均20秒)[38])．

四周后她的MMTs和其他结果指标的变化如下表所示:

肌肉组织 正确的 左
肩膀弯曲 4 + 4 +
肩膀扩展 4 4
屈肘 4 + 4 +
肘部延伸 4 4 +
髋关节屈曲 4 4
臀部扩展 4 3 +
膝盖弯曲 4 - 4 -
膝盖扩展 4 4 -
踝关节背屈 4 4
脚踝Plantarflexion 4 + 4 +
措施 初步评估 4周后重新评估
AROM 全身WNL除外:

C/S扩展:全ROM的3/4

中继扩展:全ROM的1/2

 全身WNL:

C/S扩展:WNL

中继扩展:全ROM的3/4
伯格平衡量表 36/56 40/56
步态速度(基于10米步行测试) 0.73米/秒 0.87米/秒
MiniBESTest 20/28 24/28
计时前进(TUG) 17.5秒 13.4秒
双重任务拖船 认知任务:28.1秒

物理任务:32.5秒

 认知任务:27.0秒

物理任务:29.6秒
6分钟步行测验 136米 300米
特定活动平衡信心量表(ABC量表) 43% 60％
美国华人博物馆 25/30 23/30
迷你认知 1 1
龙伯格测验(睁着眼睛) 23秒 29.5秒
龙伯格测验(闭上眼睛) 5秒 11秒

在过去四周的治疗中，她的力量、活动度、整体步态速度和耐力都有所改善，这些都有助于她增强自信和独立性。出院后，她可能仍需要丈夫或儿子在badl和iadl方面的帮助。持续的合作和训练可以与跨专业团队保持，以确保力量，ROM，步态和协调是保持的。与职业治疗师的活动可以继续，以确保badl和iadl的维持，以及认知和协调。当B.B.的认知能力因痴呆而进一步下降时，当她有需要时，她会再次提出由个人支持工作者提供家庭支持的选择。随着b。b。的痴呆症继续恶化，她的认知能力仍需要继续治疗。她之前提到的语言病理学家将继续治疗她的原发性进行性失语症，因为它的严重程度会随着时间的推移而增加。她的整体认知能力也将由她之前在痴呆症进展过程中所咨询的神经学家持续监测。

出院计划［|］

由于皮层下血管性痴呆的进行性，以及许多PT干预措施被用于维持的事实，跨专业人员决定将无限期地提供护理。最初，门诊PT预约每周进行两次。随着患者对其HEP越来越熟悉并重新获得一些独立性，我们决定患者只安排3个月的随访或根据需要进行随访。

跨专业团队决定，只有当PCP或神经科医生认为B.B.的血管性痴呆严重和/或当家庭成员决定他们不能再在家照顾B.B.并将她转移到长期护理机构时，才会正式出院。这两项将表明B.B.不再适合社区门诊PT。然而，门诊团队将求助于长期设施的跨专业团队继续治疗，以便B.B.能够尽可能多地保持功能，与最好的患者一起生活INTERPROFESSIONAL干预［|］

神经学家［|］

神经科医生将在B.B.的长期护理中发挥至关重要的作用，因为她要应对诊断，并经历血管性痴呆的各个阶段。这一医学领域是研究大脑与个体行为或认知表现之间的关系，强调神经障碍[39]．由于痴呆症导致的认知能力丧失是该疾病的一个显著特征，适当的评估和治疗干预对优化功能至关重要[1]．神经科医生可以进行评估，以确定认知功能水平，同时随着时间的推移跟踪疾病进展对这一水平的影响[39]．除了评估之外，神经科医生可能会提供减轻症状的药物治疗，作为超出物理治疗范围的干预措施[39]．最后，神经科医生也可以评估康复和医疗策略对功能的功效[39]．正如本案例研究中所反映的，将神经学纳入B.B的医疗保健中，对她通过使用额叶评估单元测试(FAB)以及成像的排序和解释对血管性痴呆的正确诊断具有至关重要的意义[40]．神经心理学家可以提供这些评估，以及针对B.B .与记忆、注意力、计划和沟通相关的认知缺陷的持续治疗干预。

职业治疗师［|］

在b.b.的治疗中加入职业治疗师对于维持技能或发展新策略以完成日常生活活动的治疗治疗是很重要的。职业治疗师将与B.B合作，确定疾病表现影响其日常生活的领域，并制定学习策略，以克服或适应这些影响，同时促进独立性[41]．在痴呆症进展过程中的治疗干预包括:适应家庭环境，BADL/IADL性能分级辅助培训，以及移动辅助设备等辅助设备使用建议[41]．具体到B.B的情况，在她目前的阶段，她在执行她的iadl方面遇到了困难，特别是在需要更多平衡的任务上。因此，职业治疗师可以识别这些困难的活动，并建立治疗干预措施，以提高独立性和执行这些任务的能力[41]．

言语语言病理学家［|］

为BB转介给言语语言病理学家(SLP)是至关重要的。PPA是一种非常致残的疾病，目前没有有效的治疗方法。BBs表现与PPA的早期症状一致，在找词方面有最大的困难。语言语言治疗(SLT)已广泛应用于不同病因的失语症患者，并已被证明是有效的。与扭转疾病不同，PPA的SLP旨在在患者的局限性内工作，最大限度地提高他们的沟通能力，并减缓衰退。言语语言病理学家对PPA患者进行治疗干预，包括图片命名、图片动作描述、复杂的听觉-语言理解、阅读和写作、促进情感和观点的表达，以及增强对话技能。SLP会考虑什么是最重要的，什么是目前最让客户沮丧的[42]．

社会工作/咨询/治疗师［|］

对于BB和她的丈夫来说，向社会工作和/或社区咨询师/治疗师推荐可能是合适的，可以帮助他们克服这种新的诊断。随着痴呆症的诊断和疾病的进展，治疗师可能能够在新的情绪、压力源和关系挑战方面帮助他们。

社区支援服务［|］

目前可以考虑转介到家庭和社区护理支持服务(hin)，咨询B.B.和她的丈夫关于他们的家庭情况和支持系统，特别是继续治疗她的疾病。他们提供各种各样的服务和支持，包括:护理/个人支持工作者(PSW)、社区物理治疗和职业治疗、社会工作、营养和食物咨询(营养师)、姑息治疗、医疗用品和设备、进入长期护理院和获得支持的生活、获得成人日项目，以及转介到其他社区支持。这将是特别重要的BB病的进展，她的丈夫需要更多的帮助作为照顾者[43]．

BB当地的“阿尔茨海默协会”可以为她和她的丈夫提供更有针对性的痴呆症支持。他们宣传说，他们可以通过为你量身定制的项目、服务、教育和资源来帮助和支持痴呆症患者。他们的服务包括同伴支持小组、学习系列/教育、日间项目和临时护理、艺术和音乐治疗、大脑健康项目和其他当地活动[19]．

讨论［|］

B.B.是一名60岁女性，最初被一名医生诊断为3期皮层下血管性痴呆亚型(也称为宾斯旺格病)，并被转诊到门诊神经康复中心。两周前她因为轻微摔倒第一次被送进了医院此外，PCP认为B.B.在过去的几个月里遭受了短暂性脑缺血发作，但没有得到诊断和治疗。此前，尽管B.B.生活在久坐的生活方式和可控高血压下，但在所有BADLs和iadl中都是完全独立的。

最近，b。b。注意到她独立完成ADLs的能力下降，对平衡和力量的信心下降，以及一些认知能力下降的症状包括但不限于:记忆丧失，精神运动迟钝和虚弱，以及组织思想困难。虽然血管性痴呆是无法治愈的，但它将有助于跨专业团队管理和预防并发症。

对于适合物理治疗的问题，通过改善平衡、加强可能导致平衡受损的无力肌肉和保持功能性活动范围来解决b.b.对平衡缺乏信心是非常重要的。有些问题物理治疗师可能无法治疗，但应该牢记在心，包括b.b.的记忆障碍，情绪、行为和个性的不可预测的变化，以及原发性进行性失语，这可能会造成与患者的沟通障碍。

针对B.B的治疗计划，理疗师将为她提供基于社区的PT治疗，每周两次，主要侧重于改善平衡和功能能力。根据加拿大老年人运动指南(>65岁/o)，除了平衡训练外，每周将进行150分钟的中等至剧烈有氧运动和两天的强化训练。改善依从性的策略包括使用B.B.喜欢的严肃游戏和活动，如太极。使用规定的单点拐杖进行步态训练也可用于降低跌倒风险和改善社区步行功能。一些有利于干预的实践策略是提供最低限度的指导，允许自我评价和错误检测，并以“结果知识”的形式提供反馈。

在康复干预4周后，由物理治疗师进行重新评估。总的来说，根据手工肌肉测试的测量，下肢和上肢的肌肉力量都有所增加，这主要归功于每周两次的力量训练。在伯格平衡量表、MiniBESTest和Romberg测试中，b.b.的平衡也有临床显著改善。通过步态训练和跑步机训练，B.B.能够提高她的步态速度和步行耐力，这是通过10米步行测试、6分钟步行测试和TUG测试来衡量的。根据B.B. 6分钟步行测试(300米)的结果，B.B.在最少的帮助下可以安全地生活在社区;然而，随着她痴呆症的进展，这可能会随着时间的推移而改变。通过使用拐杖和进行平衡训练，B.B.在日常活动中对自己的平衡能力有了明显的增强。完成TUG双重任务的时间有轻微但不显著的减少，这可能是由于神经科医生的干预和正常痴呆进展的混合结果。最后，她的Mini-Cog测试没有变化，MoCA分数有所恶化，这表明尽管神经科医生同时进行了医疗管理，职业治疗师也进行了康复治疗，但b.b.的认知能力正在逐渐恶化。

总之，本案例研究展示了早期皮层下血管性痴呆患者的挑战、损伤和管理干预措施。该研究还提供了干预措施和相关结果措施的证据，可能对这一人群有益。了解PT实践范围内的问题以及何时向其他医疗保健提供者求助是非常重要的。最后，虽然本案例研究提供了一种为这一人群提供治疗的方法，但专业团队应该考虑每个患者的具体情况及其相关目标。

自学问题［|］

1.以下哪一项是皮层下血管性痴呆患者的常见症状?

A)精神运动迟缓

B)记忆障碍

C)情绪变化

D)平衡赤字

E)以上都是

2.根据b。b。的情况，她在伯格平衡量表上的得分是36分/56分，有摔倒的风险。为了改善她的平衡能力，有什么最好的循证干预措施可以帮助b.b.回归社会?

A)单腿平衡的心理意象

B)太极

C)把她的下肢绑在一起，用更窄的BOS挑战平衡

D)坐在没有上肢支撑的床上，同时治疗师增加外部干扰(如推、倾斜和放松等)。

3.在初步评估中，以下哪一项可能不是B.B.病例的适当结果衡量标准?

A)社区平衡及流动量表(CBMS)

B)上走计时(TUG)测试

C)活动特定平衡信心量表(ABC)

D) 10米步行测试


答案:1)E 2) B 3) A

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