一名35岁的原住民糖尿病妇女，因糖尿病足溃疡行右胫段截肢并完成假肢康复:截肢者案例研究

Transtibial截肢;原住民;糖尿病

玛丽是一名35岁的土著妇女。玛丽失业了，目前正在领取残疾津贴。自15岁离开学校以来，她一直没有从事过有偿工作。玛丽喜欢和朋友们在一起，散步，去听音乐会和参加活动。玛丽不开车。

医学诊断:如上所述的慢性糖尿病足溃疡发展为干性坏疽和第一跖骨头骨髓炎，需要进行足跖骨治疗。第3趾干性坏死，需要在第3 MTPJ处截肢。手术后，外科医生要求患者在第1天起床活动，并在L脚可承受的范围内负重，由假肢师/矫形师安装术后鞋，确保L第3脚趾手术伤口无压力。

既往病史包括:2型糖尿病(10年前确诊;BSL控制不良，需要二甲双胍);双下肢至膝盖周围神经病变(现阶段无视网膜病变或肾病问题);近2年糖尿病性慢性溃疡双足R >l;哮喘(需要使用Ventolin prn)。良好的认知能力和服从指导的能力，接受截肢手术的要求。10包吸烟史，目前每天吸烟5支。既往护理:在内分泌科和血管科门诊就诊2年以上。不遵守饮食建议和BSL监测和控制。

主观的:慢性双侧糖尿病足溃疡在过去2年如上所述。由于周围神经病变，感觉差，相关疼痛少，所以不适应拐杖或助行器来减轻溃疡。玛丽不开车(每天约2公里)，所以她经常步行。这可能是导致溃疡无法愈合的原因。玛丽住在离市中心很近的一家便于轮椅通行的招待所里。

短期目标:


1. 可独立使用自行轮椅，并在体检合格后两周内出院回家(到当地轮椅方便的宿舍)

2. 当R TT伤和L第3趾截肢伤完全愈合后(3个月内)开始假肢训练。

长期目标:


1. 能在4个月内使用单点拐杖和假肢独立行走

2. 6个月内不带假肢行走，步态正常，无明显偏差。

自我报告结果测量:
通过完成这门课程(第2周笔记)，我现在知道了我们当时没有使用的活动特定平衡信心量表(ABC-UK)和假肢评估问卷(PEQ)。

体能指标:
手术后第1天，床的移动需要最小的辅助，到第2天迅速发展到独立。手术后第1天将活动床转移到椅子上，手术后第2天进展到监护，第3天提示安全技术和独立性。第5天能够在双杠上独立坐立(穿矫正鞋通过左3趾截肢手术伤口减轻压力)。术后第3天静脉注射/PCA后，在自行轮椅上独立活动。

摘要目的:全关节ROM上肢和下肢，包括髋关节双侧30度伸展和双侧全膝关节伸展和L踝关节背屈。全部肌力5/5，但臀部伸肌耐力略有下降(只能做x 10次闭合动力链双侧桥接左、右髋关节)。

ICF发现:(Physiopedia Week 2注)
身体功能和结构:双侧髋关节伸肌的肌肉耐力降低。静态和动态站立平衡和转移平衡受保护左第三趾截肢部位所需改良鞋的影响。幻肢疼痛和术后疼痛都没问题。下肢到膝盖的感觉减退。

活动限制:因需要保护左3趾截肢伤口直至完全愈合而站立受限。一旦该伤口完全愈合并安装假肢，首先用助步器进行计时Up and Go测试，然后随着步态的进展使用单点手杖。放电后时间缩短3秒。同时进行6分钟步行试验(L脚无伤口)，2个月后出院，第一次评估之间改善了1分钟。

参与限制:我们本可以使用PEQ。玛丽用她的手动轮椅代替步行去见她的朋友。她不能参加音乐会/活动，直到在R TTA后5个月，她可以用她的假肢和手杖独立行走，并具有良好的残肢皮肤耐受性。

环境因素:玛丽住在一个轮椅方便的宿舍里，所以她可以很容易地回家，并在术后第10天出院时使用手动轮椅在户外活动。

玛丽的主要问题是:


1. 双侧髋关节伸肌耐力降低

2. L需要保护和限制活动的第三趾截肢手术伤口;L下肢感觉降低和相关的糖尿病血管改变，如果不加以保护，会增加该肢体受伤的风险;

3. rtta手术伤口需要监测和完全愈合之前，假体安装。术后3周因跌倒残肢延迟愈合。

1. 假体前锻炼计划侧重于增加髋关节伸肌对假体步态的耐力，包括在术后第1天开始的双侧闭式动力链髋关节伸展桥接练习，每组10次，术后4周开始进行单腿桥接练习，每组30次，双腿放在治疗球上(双腿然后单腿)。锻炼计划还包括俯卧拉伸以维持髋关节伸展ROM;腿筋伸展;髋关节外展加强和耐力在术后第1天开始开放运动链，3组10次，到术后2周增加手部阻力，3组30次。
2. 通过确保患者穿着由假肢师/矫形师安装的矫形术后鞋来保护第3趾截肢部位，并对患者进行正确的转移技术教育，避免跳跃或扭转力。
3. 残肢水肿控制:最初采用双层tubigrip压缩，外科医生首次取下术后敷料，伤口颜色良好，伤口边缘在一起，术后第3天在轻度Primapore敷料之上原位缝合(后皮瓣伤口)。在出院回家前的第一天，进展到适合Juzo袜子压缩。教育保持残肢抬高，用轮椅支撑残肢(不能让残肢垂下)。
4. 术后2个月，左3趾截肢创面完全愈合，安装R TTA假体。假体安装:PTB与pelite衬垫和棉袜界面。SACH足最初为稳定安装，在5个月时逐步发展为动态足，一旦不借助假体独立活动。患者在第三趾截肢伤口完全愈合后，能够回到正常的支持性运动鞋。教育回复:持续的终身护理，对这只脚的日常监测和保护，最大限度地减少通过这只脚的力量，并在第一次出现发红或崩溃的迹象时寻求医疗检查。教授正确使用假体，并定期监测残肢皮肤的破损迹象和袜子标记，以帮助确定正确的合身程度。
5. 假肢训练计划包括:最初教双杠负重和重心转移，逐步到L脚上台阶的弓箭步，在双杠上迈步，然后在提示/促进脚跟接触的情况下行走，假体上的重量转移，假体髋关节伸展。镜像和视频反馈步态质量。侧面踏步，保持轨道的进展编织。逐步过渡到轮式助行器，然后是手肘拐杖。L脚滚球，双杠抛接球，逐步到站在泡沫上，双杠摆板。倒着走，8字形走，进出锥体。钟面步进通过增加速度和最初穿过中线与手杖。使用假肢进行功能训练，包括上、下有扶手的楼梯、室内和室外的坡道/斜坡、自动扶梯练习。

1. 通过闭式动力链髋关节伸臂桥接练习提高髋关节伸臂耐力，从术后第1天开始进行3组10次的双侧髋关节伸臂桥接练习，到术后4周开始进行3组30次的单腿桥接练习，并在术后6周完成3组30次单腿单侧髋关节伸臂桥接练习。髋关节和膝关节ROM保持不变。
2. L足部保护和自我监测得到改善，患者直到术后6个月从常规门诊随访出院为止没有进一步的伤口或溃疡。

3. R TT残肢伤口愈合进展良好的前3周与Juzo袜。随后因跌倒在残肢上而延迟，沿手术疤痕线开了约3厘米，需要mepilex敷料，约4周后完全愈合，在术后2个月进行假肢铸造和安装之前，再用Juzo袜子压迫一周。
4. 在术后2个月伤口完全愈合后，开始进行PTB假体训练。最初的进展受到限制，由于术后3周伤口脱落后伤口重新开放，患者对逐渐增加假体负重时间的建议依从性下降，疤痕线脆弱。疤痕线上2厘米脆弱区域持续起泡约6周，加上不规律的出勤推迟了假体训练。一旦皮肤安定下来，她就能很好地实现上面的长期目标。由于疤痕线脆弱，修复师对假体进行了修改，其中包括硅袜子的试验，由于过度出汗导致不适和增加皮肤破损，不适合使用。修复师在脆弱的疤痕线区域磨出皮石衬垫，并插入一些轻泡沫以确保接触，这样皮肤就不会起泡并充满液体，但减少了对脆弱区域的压力，同时在脆弱皮肤完全愈合的区域使用轻黑色素敷料，以提供额外的保护并限制对皮肤的摩擦，直到大约3周后皮肤耐受性改善。
5. 玛丽逐渐增加了佩戴假肢的时间，在R TTA后5个月，她整天都戴着假肢，用单点手杖独立活动，在R TTA后6个月，她可以独立活动，没有明显的步态偏差，能够以正常的步态模式通过社区中遇到的基本障碍，如楼梯(建议继续抓住可用的扶手)、斜坡、坡道和自动扶梯。
6. 计时Up and Go测试先用助步器进行，然后随着步态的进展再用单点手杖进行。放电后时间缩短3秒。
7. 同时进行6分钟步行试验(L脚无伤口)，2个月后出院，第一次评估之间改善了1分钟。