肉毒中毒

定义/描述［|］

肉毒中毒是一种罕见的疾病，可通过四种自然发生的模式表现:食源性肉毒中毒、伤口肉毒中毒、婴儿肉毒中毒和成人肠毒血症。还有两种形式的肉毒中毒不是自然发生的，吸入性肉毒中毒和医源性肉毒中毒。肉毒杆菌中毒得名于产生相关症状的有机体，肉毒梭状芽胞杆菌。肉毒梭状芽胞杆菌产生七种不同的毒素它们都表现出相似的临床模式包括对称的脑神经麻痹随后是对称的随意肌无力。如果持续时间足够长，呼吸系统可能会受到影响，导致死亡。^[1]

患病率［|］

食源性中毒[２]：

• 1990-2000年期间，每年食源性肉毒中毒病例的中位数为23例，范围为17-43例。
• 大多数病例是零星的，只涉及2到3人。
• 阿拉斯加的人均病例最多。这是由于当地的食物制作风格。

1950-1996年食源性肉毒杆菌中毒流行情况

伤口中毒:

• 伤口肉毒中毒的发生率为每年3例。^[3]
• 伤口肉毒中毒的上升是由于注射毒品使用者的增加，特别是"黑焦油海洛因或者。皮肤出现＂

婴儿肉毒中毒:

• 婴儿肉毒中毒是最常见的肉毒中毒形式，占每年75%的病例^[２]．
• 婴儿肉毒中毒的发生率为每年71例。^[3]
• 加州的婴儿肉毒中毒病例最多。从1976年到1996年，加利福尼亚州报告了680例病例，其次是宾夕法尼亚州的166例^[２]．

1976-1996年婴儿肉毒中毒流行率

其他形式的肉毒杆菌中毒:

• 其他形式的肉毒中毒的流行率是非常模糊的，我无法找到任何具体的数字来说明每年有多少例。

特征/临床表现^{[1]，[4]，［5］}［|］

最初的症状:所有形式的肉毒中毒都有相似的临床表现。食源性肉毒中毒症状在摄入含有毒素的食物12-36小时后出现［5］

• 症状一开始是脑神经麻痹
• 受颅外神经支配的眼外肌麻痹，第三神经(眼动神经)，第四神经(滑车神经)和第六神经(外展神经)。
  

  上睑下垂患者
  这导致模糊或复视和不能适应近视。
• 第七脑神经麻痹(面神经)。这会导致一张面无表情的脸。
• 第九脑神经(舌咽部)麻痹。这会导致反流和吞咽困难。
• 其他早期症状:构音障碍，少出汗，口喉严重干燥，最后是体位性低血压。
• 食源性肉毒杆菌中毒最初可能表现为恶心和呕吐。这是非常重要的，得到一个准确的饮食历史，以排除肉毒中毒。胃痛、恶心和呕吐两天不符合其他症状的最初表现。^[1]

进步的症状^[1]：脑神经麻痹后，可出现随意肌对称麻痹。

• 从颈部肌肉开始的麻痹，向下延伸到肩带，并延伸到上肢的远端。
• 瘫痪会以大致相同的方式持续到下肢。
• 膈肌和其他辅助呼吸肌可能受到影响，这可能导致呼吸并发症，甚至可能死亡。
• 由于随意肌麻痹，患者可能不会表现出呼吸停止时的躁动迹象，如喘息、抽搐或拍打。咽部肌肉麻痹导致气道阻塞，膈肌和副呼吸肌麻痹，可导致死亡。
• 进行性肉毒杆菌中毒的一个几乎普遍的症状是便秘。深度肌腱反射会随着相应的瘫痪程度而减弱。
• 虽然所有患者的症状表现大致相似，但患者之间的瘫痪率和程度与他们所接触的剂量成正比。

其他的笔记^[1]：在肉毒中毒的增加阶段，一些系统没有受到伤害。不涉及认知障碍。患者可以在完好无损的情况下通过困难的语言进行交流，也可以通过手指或脚趾进行运动，只要他们能够静止地移动。在这一点上，沟通即使不是不可能，也是很困难的。

婴儿肉毒中毒^[1]，[4]：肉毒中毒的临床表现与婴儿相同，但可能很难确定婴儿是否有视力模糊、口干或其他初始症状。

• 由Schreiner MS、Field E和Ruddy r开发的表格显示了在儿童医院12年的经验回顾
  

  四肢极度虚弱的婴儿
  费城医院。
• 88%的婴儿最常见的症状是虚弱或软瘫。
• 79%的婴儿喂养不良。
• 便秘65%
• 嗜睡60%
• 弱哭18%
• 易怒的18%
• 呼吸困难11%
• 癫痫发作2%。^[4]

相关的疾病［|］

• 肉毒杆菌中毒没有相关疾病，对某一特定群体的影响并不比另一特定群体多。虽然没有相关的共病，但仍有一些感染肉毒杆菌毒素的危险因素。
• 风险因素:注射毒品使用者(主要是黑焦油海洛因使用者和皮下注射的人)，一岁以下的婴儿食用蜂蜜，用易受污染的方式准备食物，以及任何形式的肉毒杆菌毒素接触。

药物［|］

抗毒素治疗[1]，^[4]：

• 这是肉毒中毒的唯一特殊治疗方法。
• 抗毒素可阻止瘫痪的进展，缩短瘫痪时间和对机械通气的依赖。
• 理想情况下应在出现症状后24小时内服用。
• 过去的治疗剂量是现在的2-4倍。只有不到1%的人会有严重的反应。
• 接受人源抗毒素治疗的婴儿预后良好。病死率低于2%。^[4]
• 恢复源于神经末梢和运动终板的再生。^[4]
• 抗毒素有两种。三价抗毒素对三种疾病有效c .肉毒神经毒素，A B e。这种抗毒素是由疾病控制中心从检疫站提供的。七价抗毒素对A、B、C、D、E、F和g七种神经毒素有效。这只能通过陆军或联邦应急管理局获得。^[6]

人肉毒中毒免疫球蛋白^[7]

• 婴儿肉毒中毒的治疗
• 与随机试验中的对照组相比，接受BIG-IV治疗的婴儿平均住院时间(主要疗效结局指标)从5.7周缩短至2.6周
• 没有严重的副作用
• 在开放标签研究中，入院7天内接受BIG-IV治疗的婴儿平均住院时间为2.2周，早期接受BIG-IV治疗缩短的平均住院时间明显多于后期治疗

诊断测试/实验室测试/实验室值［|］

主要诊断工具

• 经“在病人血清、胃分泌物、粪便或食物样本中显示毒素”证实。如果在病人的粪便或伤口(通过培养发现)中发现了肉毒杆菌，那么肉毒中毒综合征的诊断就可以确定了。
• 这个测试是用生物测定法来确认的，它可以测量样品中的浓度。
• 通过使用注射了这种生物体的小鼠，该测试得到了标准化。
• 食物肉毒中毒的化验样本包括:胃分泌物、呕吐物、粪便样本及疑似食物。对于伤口肉毒中毒，需要血清和无氧伤口材料的样本。对于婴儿肉毒杆菌中毒，首选的样本是粪便样本。
• 据报告，实验室检测的敏感性低至33-44%，但可随症状出现时间而变化。如果在摄入该有机体一周以上后取样，血清中可能不存在毒素。然而，它可能存在于患者的粪便中。[1]

婴幼儿疑似肉毒中毒病例的肌电图评价^[4]

• 一只手臂和一条腿的运动和感觉神经传导速度
• 婴儿肉毒中毒的诊断三联征:1)至少两组肌肉的复合肌肉动作电位振幅降低。2)破伤风和破伤风后诱发，其振幅超过基线的120%。3)破伤风后促进时间延长120秒以上，无破伤风后疲劳。
• 肌电图评估用于辅助上述主要测试。

病因/原因［|］

肉毒梭状芽胞杆菌[1]

• 革兰氏阳性细菌厌氧产生孢子的革兰氏阳性细菌
• 这种细菌在全球土壤和水生沉积物中都有发现。^[8]
• 产生7种不同的免疫毒素，以字母A-G命名。
• 人间病例主要由A、B和E引起。
• 产生肉毒杆菌毒素(Botox)，这是一种作用于胆碱能系统的大的、单一的多肽。毒素阻断了突触前运动神经元末端的乙酰胆碱，导致弛缓性麻痹。肉毒杆菌素被用于美容和治疗两方面。
• 生物体可以在标准的烹饪和食品加工措施下存活。
• 孢子萌发的适宜条件包括厌氧环境、非酸性pH值、低盐和低糖含量。由于萌发所需的条件，现代罐装食品技术被开发出来杀死微生物。
• 肉毒杆菌毒素被归类为a类生物制剂。它被政府军事项目广泛用作武器，也被恐怖组织部署。

肉毒中毒的不同原因^[1]

1)食源性肉毒杆菌中毒:这是由于食用了受肉毒杆菌毒素污染的食物而引起的。在美国，家庭罐装食品和一些阿拉斯加土著菜肴(未经烹饪发酵和食用的菜肴)是导致个人中毒的主要原因

[1]

伤口Botulsim

2)伤口肉毒中毒:这种类型是由伤口被环境中有机体的孢子污染，以及孢子随后的萌发以及在脓肿的完美环境中产生毒素引起的。这种类型的肉毒中毒的发生率自1990年代早期以来一直在增加，特别是由于注射毒品使用者。这种与肉毒杆菌中毒相关的注射药物使用了一种特殊的海洛因制剂。这被称为“黑焦油海洛因”。除了不同的制剂外，患者还皮下注射了药物。

3)婴儿肉毒中毒:这是由于摄入的孢子在婴儿的胃肠道中萌发和定植，最初在盲肠。此时回盲瓣可能允许定殖细菌延伸到回肠。定植后，毒素在整个肠道内产生和吸收。这时毒素开始阻断神经肌肉连接抑制收缩。^[4]与婴儿肉毒中毒有关的唯一确定的食物是蜂蜜。这只占了一小部分案例，但由于显示的相关性，FDA和CDC建议不要给一岁以下的孩子吃蜂蜜^[9]．

4)成人肠毒血症肉毒中毒:由于很少发生的肠道定植在少数成人肉毒杆菌毒素产生的毒素吸收的结果梭状芽胞杆菌．这也与个体的解剖或功能性肠异常有关。这种类型的肉毒中毒被认为是散发的，这意味着症状来了又去。^[1]

5)吸入性肉毒中毒:这是一种非自然发生的肉毒中毒。症状类似食源性肉毒中毒。故意喷洒这种毒素会引起疾病的爆发。^[1]

6)医源性肉毒杆菌中毒:为美容或医疗注射肉毒杆菌毒素引起的。大多数情况下，化妆品剂量过低，但高剂量用于治疗脑瘫等疾病。^[1]

系统性的参与^[1][4]［|］

Cadiovascular:

• 大多数病例伴随着正常的生命体征和血压。
• 正常的血压是迷走神经阻滞和广泛的外周血管扩张的结果，这两者都是由毒素引起的。
• 在某些情况下，患者会出现低血压。

神经肌肉:

• 前文提到的脑神经麻痹
• 从近端到远端瘫痪
• 深部肌腱反射逐渐消失
• 肌肉张力的丧失

胃肠道:

• 便秘几乎总是发生在肉毒杆菌中毒的人身上

泌尿系统:

• 个别病人可能无法排尿

呼吸系统:

• 膈肌和副呼吸肌瘫痪，可能导致呼吸停止。

中枢神经系统:

• 婴儿偶尔会癫痫发作

医疗管理(目前最佳证据)［|］

支持性重症监护[1]，^[4]：

• 现代重症监护的发展使患者死亡率从20世纪初的60-70%下降到目前的3-5%
• 诊断为肉毒杆菌中毒的患者应立即入住ICU。
• 如果病情进一步恶化，患者可能需要机械通气。
• 经常监测肺活量也是必要的
• 病人可能需要鼻胃进食管
• 在支持性护理中进行物理和职业治疗

抗毒素治疗^[1]：

• 抗毒素被尽可能快地使用，导致非常有希望的成功率
• 抗毒素可以防止疾病恶化，但完全恢复仍需数周时间。^[6]
• 副作用包括过敏反应、过敏反应和血清病

隔离和感染控制^[1]：

• 在评估和治疗患者时应采取标准的预防措施。
• 虽然肉毒杆菌毒素不能通过完整的皮肤被吸收，但它可以通过眼睛、粘膜表面和非完整的皮肤被吸收。
• 根据医生的饮食史，有必要联系有关部门

手术治疗^[1]：

• 感染的伤口应进行手术清创c .肉毒孢子。
• 清创后，应清洗伤口，并提供适当的抗菌治疗。

物理治疗管理(目前最佳证据)^[10]［|］

物理治疗师将成为支持护理团队的一部分，这是肉毒杆菌中毒患者所需要的。他们的康复将取决于抗毒素的使用，以及辅助人员的帮助，使个人恢复正常。下面列出了一些干预措施，但肉毒中毒患者的物理治疗管理可以采用多种不同的方法。

呼吸练习:

• 由于呼吸衰竭是肉毒杆菌中毒患者死亡的主要原因，因此尽可能长时间地保持控制呼吸是非常重要的。
• 横膈膜控制呼吸对于保持呼吸循环的质量控制是很重要的。
• 噘嘴呼吸也会有好处。这个练习的目的是改善休息时的气体混合，减少个体在肉毒中毒过程中可能出现的机械缺陷，最后噘嘴呼吸可以减少气道过早衰竭。

罗练习:

• 对病人来说，在住院期间尽可能多地保持关节活动是很重要的。ROM开始是活跃的，直到病人失去功能。如果患者的四肢瘫痪，则需要被动地继续练习。

加强锻炼:

• 固定会对身体的肌肉造成很大的伤害，物理治疗师的工作就是让患者继续加强这些肌肉的力量。对于肉毒杆菌中毒的患者来说，尽可能长时间地维持功能是很重要的。虽然这是一种不使用抗毒素的进行性疾病，但让病人在病床上进行等量运动只能帮助维持对肌肉的控制和激活，直到它们最终被毒素感染。
• 一些有效的练习包括:四头肌练习，过量练习，短弧四头肌练习，肩部外展，二头肌弯曲等等。
• 与肉毒中毒相关的低张力需要从第一天就得到物理治疗师的关注。个体将受益于人工引导，口头暗示和多次重复的动作。人们会认为很多治疗方法都与格林巴利综合征相似。当采取适当的措施和物理治疗是患者成功的关键因素时，这两种疾病都有望得到良好的恢复。

其他重要事项:

• 对物理治疗师来说，继续以任何可能的方式与患者沟通是非常重要的。在肉毒中毒的进展阶段，交流可能只通过一个脚趾的运动，但患者仍然是完整的认知。在进行PT治疗之前，有必要评估患者的状态。这不仅有助于治疗师的治疗，他们还能够教育患者及其家人。
  

鉴别诊断[1]［|］

• 格林-巴利综合征
• 重症肌无力
• 中风的症状
• Eaton-Lambert综合症
• 蜱瘫痪
• 河豚毒素
• 贝类中毒

案例报告/案例研究［|］

1. Manfredi M, Scoditti U, Angelini M, de Giampaulis P, Borrini BM, Macaluso GM, Pavesi G, Vescovi P.口干是食源性肉毒中毒的初始症状:一份病例报告和文献综述口腔外科，口腔医学，口腔病理学，口腔放射学和牙髓学。2011年4月;卷111(4)，15-18。可以在:
   http://ck8zf4yc8t.search.serialssolutions.com.libproxy.bellarmine.edu/?genre=article&isbn=&issn=1528395X&title=Oral+Surgery%2c+Oral+Medicine%2c+Oral+Pathology%2c+Oral+Radiology%2c+And+Endodontics&volume=111&issue=4&date=20110401&atitle=Dry+mouth+as+an+initial+sign+of+food-borne+botulism%3a+a+case+report+and+review+of+the+literature.&aulast=Manfredi+M&spage=e15&sid=EBSCO:MEDLINE&pid=
2. Pujar T, Spinello IM。胸部。38岁女性，海洛因成瘾，上睑下垂，呼吸衰竭，近端肌病。2008年10月,134(4):867 - 70。Pujar T, Spinello IM。可以在:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18842921
3. Barash JR, Tang T, Arnon S.第一例婴幼儿肉毒中毒baratii梭状芽胞杆菌加州的F型血。临床微生物学杂志2005年8月;43(8): 4280 - 4282。可以在:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1233924/
4. Bhatia K, Münchau A, Thompson P, Houser M, Chauhan V, Hutchinson M, Shapira A, Marsden c注射肉毒毒素治疗肌张力障碍后全身肌肉无力:附3例报告。中华神经外科杂志1999;67:90-93。可以在:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1736426/pdf/v067p00090.pdf
5. Fenicia L, Ferrini AM, Aureli P, Pocecco M.意大利与蜂蜜喂养相关的婴儿肉毒中毒病例。欧元。j .论文。1993年11月。671 - 673。可以在:http://ck8zf4yc8t.scholar.serialssolutions.com/?sid=google&auinit=L&aulast=Fenicia&atitle=A+case+of+infant+botulism+associated+with+honey+feeding+in+Italy&id=doi:10.1007/BF00211445&title=European+journal+of+epidemiology&volume=9&issue=6&date=1993&spage=671&issn=0393-2990

资源
［|］

1. 世界卫生组织:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs270/en/
2. 疾病预防控制中心:http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/files/botulism_manual.htm
3. 困惑之旅:肉毒中毒:http://iamyouasheisme.wordpress.com/2010/02/10/botulism/
4. Phil Strandwitz:肉毒杆菌中毒:http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2008/strandwi_phil/new_page_1.htm
5. 地中海酒吧:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001624/

参考文献［|］