脑性麻痹患者步态模式的分类

在1型偏瘫中，由于在步态周期的这一部分无法选择性地控制踝关节背屈肌，因此在步态的摇摆阶段最明显地表现为“下垂足”。没有小腿挛缩，因此在站立阶段，踝关节背屈是相对正常的。根据本文原作者的经验，这种步态模式是罕见的，除非已经进行过小腿延长手术。唯一可能需要的管理是钢板弹簧或铰链踝关节足矫形器(AFO)。痉挛治疗和挛缩手术显然不需要。

矫形管理可包括钢板弹簧或铰链式AFO。

铰链AFO	钢板弹簧AFO

2型偏瘫是迄今为止临床实践中最常见的类型。由于胃-比目鱼肌的痉挛和/或挛缩，真正的马蹄形出现在步态的站立阶段。2型偏瘫的步态模式有两个子类，分别是:

• 马肌加上中性膝盖和伸展臀部。
• 马肌加上膝关节和髋部伸展

如果有轻微的挛缩，补充铸造是非常有效的。大多数儿童还需要矫形器支持，以控制“下垂脚”的趋势。一旦出现明显的固定挛缩，可能需要延长腓肠肌和比目鱼肌。2型偏瘫伴腓肠肌-比目鱼肌固定挛缩是孤立性跟腱延长的唯一适应症。如果膝关节完全伸直或膝后倾，那么带适当足底屈曲止点的铰链式AFO是最合适的矫形器选择。在AFO中跖屈停止或后屈停止是为了替代在步态摇摆阶段踝关节背屈肌力量不足。这种停止是有效的，通过限制距踝关节的跖屈运动范围。年龄较大的进行性外翻畸形儿童很可能变得不耐受支具，需要进行骨手术。

2、3和4型的共同特征是肢体长度不一致(偏瘫腿较短)。

3型偏瘫的特征是胃-比目鱼肌痉挛或挛缩，摆动时踝关节背屈受损，由于腘绳肌/股四头肌共同收缩导致屈膝、“僵硬”的膝关节步态。在后期，管理可包括肌腱延长的腓肠肌-比目鱼肌挛缩。

一个坚实的或铰接AFO也可能是有帮助的;选择时应根据足底-屈、膝-伸夫妇的完整性’。

在4型偏瘫中，近端受累更为明显，其模式与痉挛性双瘫相似。然而，由于受累是单侧的，会有明显的不对称，包括盆腔内收。矢状面为马蹄形，膝关节屈曲僵硬，髋关节屈曲，骨盆前倾。在冠状面，髋关节内收，在横切面，髋关节内旋。

对于远端问题，处理方法与2型和3型偏瘫相似。然而，髋关节半脱位的发生率很高，对髋关节进行仔细的x线检查很重要。内收和内旋髋通常需要延长内收肌和股骨外旋截骨术。未能解决髋关节内收和髋关节内旋通常意味着任何远端聚焦干预都将失败，总体结果将很差。

双侧痉挛性CP常伴有长骨扭转畸形和足部畸形，并伴有肌肉腱挛缩。这些统称为“杠杆臂病”。最常见的骨问题是股内侧扭转，胫骨外侧扭转，足中部断裂，足外翻和外展。通常需要旋转截骨术和足部稳定手术，以及痉挛和挛缩的处理。

当年幼的双侧脑瘫患儿在有或无辅助的情况下开始行走时，小腿痉挛往往占主导地位，导致“真正的马蹄形”步态，整个站立姿势踝关节足底弯曲，髋关节和膝关节伸展。病人可以平脚站立，膝盖呈下倾。马是真实存在的，只是隐藏起来了。少数双侧脑瘫患儿在整个童年时期都保持真正的马蹄形，如果他们发展为屈曲挛缩，可能最终受益于孤立的腓肠肌延长。这种模式的持续是不寻常的，只在少数双侧CP患儿中可见。

矫形器管理:固体或铰链式AFO。

跳跃步态模式在双瘫儿童中非常常见，他们有更多的近端受累，除了小腿痉挛外，还伴有腘绳肌和髋屈肌的痉挛。踝关节呈马蹄形，膝关节和髋关节屈曲，骨盆前倾，腰椎前凸加重。在步态的摇摆阶段，由于股直肌的活动，经常出现膝关节僵硬。在年幼的儿童中，可以通过向腓肠肌和腘绳肌注射A型肉毒杆菌毒素并提供AFO来有效地控制这种模式。在年龄较大的儿童中，腓肠肌、腘绳肌和髂腰肌的肌肉腱延长可以通过将股直肌转移到半腱肌来进行膝关节的共同收缩。

随着孩子年龄的增长和体重的增加，可能会发生一些变化，这些变化可能会使小腿肌肉和足底屈曲-膝关节伸展能力下降。随着髋关节和膝关节屈曲度的增加，马蹄铁可能会逐渐减少。通常会有一个“明显的马蹄足”阶段，在这个阶段，孩子仍然被注意到用脚趾走路，简单的观察步态分析可能会错误地得出结论，认为马蹄足是真实的，而实际上它是明显的。矢状面运动学将显示踝关节有一个正常的背屈范围，但髋关节和膝关节在整个步态的站立阶段都处于过度弯曲状态。

蹲姿的定义是踝关节过度背屈或跟骨过度弯曲，同时膝关节和髋部过度弯曲。这种模式是更严重的双瘫儿童和大多数痉挛性四肢瘫儿童步态障碍的自然史的一部分。令人遗憾的是，小儿痉挛性双瘫蹲姿最常见的原因是幼儿孤立的足跟束延长。一旦脚跟束被拉长，如果腘绳肌和髂腰肌的痉挛/挛缩没有被发现，也没有得到适当的处理，髋关节和膝关节屈曲就会迅速增加。其结果是一种不吸引人的、能量昂贵的步态模式，随之而来的是青春期前膝关节疼痛和髌骨病理

蹲伏步态总是难以控制，通常需要延长腘绳肌和髂腰肌，地面反应AFO和充分纠正骨问题，如股内侧扭转，胫骨外侧扭转和足部稳定。当它被识别时，肌肉骨骼病理通常太迟，无法对肌肉内注射BTX-A作出反应。

矫形治疗:长期使用地面反应(Saltiel) AFO，直到足底屈曲-膝关节伸展夫妇的完整性得到明确重建。

可走动的CP患儿有不同类型的病理性步态。有效的干预取决于适当的评估。视频记录可以支持观察和分析，但通常观察是唯一的评估方式。计算机化步态分析是一种客观、标准化、可重复和可量化的评估步态模式的方法。尽管步态分析已被证明可以改变决策，但几乎没有证据表明基于步态分析的决策能带来更好的结果。计算机化的步态分析是一种有用的研究和教育工具。它是治疗决策的额外辅助。它需要昂贵的高科技设备和受过良好教育的员工。它显示了孩子走路的图形，但没有告诉步态模式的功能如何，除非它测量走路时消耗的能量。在大多数国家，它对临床检查的作用不大，更多的是一种研究工具，而不是常规临床检查的一部分。 Consequently, clinical gait analysis remains controversial.

其他常用的词是牙套或夹板。Ortho是希腊语，意思是“使直”。CP矫形器的演变:从金属和皮革到塑料和碳，随着对生物力学的更好理解;从KAFOs(膝关节踝关节足矫形器)到AFOs(踝关节足矫形器)。矫形鞋、kafo和卡尺基本上已经被抛弃了。它们很笨重，机械优势非常有限，很难穿脱，在很多情况下，它们隐藏了畸形，而不是纠正它。
由于肌肉的痉挛和无力以及重力的影响(所有这些因素之间的相互作用被称为生物力学)，患有CP的儿童容易出现四肢和脊柱的畸形。此外，肌肉可能难以与骨骼的增长成比例，这可能导致关节ROM的丧失。矫形器可以用来改变身体姿势，以防止畸形，并可能使一些活动更容易。然而，矫形器也可能使爬行、如厕和穿衣等活动变得更加困难。仔细评估矫形器的优点和缺点通常是必要的。

描述矫形器的名称多得令人困惑。最常见和最简单的方法是描述矫形器内的身体部位。因此，AFO(踝关节和足部矫形器)将踝关节和足部包裹起来;KAFOs(膝关节踝足矫形器)还包括膝关节。腕部矫形器(who)或肘部矫形器(EOs)用于手臂。最早使用矫形器的人或地点的名称或通常使用的商业产品名称，并加上刚性或动态等术语。
固体或刚性afo阻止所有运动，铰链afo允许踝关节部分运动

儿童CP的问题之一是由小腿肌肉痉挛或紧绷引起的足和脚踝的马蹄形或足尖姿势(跖屈)。这通常也会导致踝关节和足部的灵活结构发生变化，使足部向内(外翻)或向外(内翻)。afo可用于限制踝关节活动，防止脚底屈曲。矫形器由矫形师制作。

矫形器建议指南:

• 研究表明，为了防止小腿肌肉变短，每天至少拉伸6小时是必要的。
• 所以，用手动拉伸，你将永远无法每天拉伸这么长时间....
• 如果目的是改善功能:矫形器必须在日常活动中佩戴。
• 一些人建议在保持活动范围为主要目标的夜间佩戴，但前提是不影响正常的睡眠模式。
• 一种常见的做法是在校儿童在学校而不是在家里佩戴矫形器。

使用AFO防止跖屈可以提高站立和行走的稳定性，脚的定位和步态中摆动腿的间隙，从而减少能量消耗，增加步长和行走速度。对于不会走路的孩子，保持良好的姿势会使座椅系统的姿势更舒适。

使用铰链式afo允许部分运动，这使得爬楼梯和斜坡稍微容易一些。缺点是孩子可能会过度弯曲臀部和膝盖，并陷入蜷缩的姿势。因此，当AFO必须在站立和行走时辅助膝关节伸展时，AFO必须非常刚性。没有证据支持任何音调降低效果的矫形器，包括特别成型的脚板。

有些孩子走路时脚朝内，有些孩子走路时脚朝外。这通常是由足部姿势与腿长骨(股骨和胫骨)的旋转畸形相结合引起的。使用HKAFO(髋膝踝足矫形器)可以获得一些腿部的旋转控制，但矫形器的体积可能会使行走更加困难。盆腔旋转，当儿童行走时肢体损伤较轻时，是神经问题的一部分，不能受矫形器管理的影响。

• 刚性AFO的目的是阻止脚踝在每个平面的运动。这些可用于神经性疾病，以防止畸形或提供一个刚性的支持，以协助立场。
• 灵活的AFO -目的是帮助脚和脚踝在一个平面上的运动，同时限制它在另一个平面上的运动。这些AFO的设计是在使用中弯曲。一个非常常见的例子是落脚夹板，矫形器的设计是为了帮助背屈，避免“落脚”。
• 铰接式AFO -这些设计允许在单个平面上进行有限的ROM，即它们允许在铰链固定的范围内进行跖屈或背屈，同时阻止或试图阻止反转和外翻。例如，在存在内翻或外翻不稳定但不建议完全阻断背屈或足底屈曲的情况下，可以使用这些方法。其主要目的可能只是在特定点阻塞ROM。注意:这些只有在患者有活动范围时才有效。

以下是一些常见的治疗方法，以及每种方法可能带来的好处:

• 治疗:对所有人都有好处，改善功能
• 口服药物(如巴氯芬口服药物):益处不明确;药物可能产生的副作用。所以很多人都不喜欢
• 肉毒杆菌注射:几年来很流行。注射在腿部的肌肉里。可以减少痉挛(因为它会引起暂时的虚弱)。但见效时间短(几个月)，需定期重复。
• 骨科手术:肌肉和肌腱释放，以提高活动范围，改善坐姿和行走。是固定畸形的最佳选择。但缺点可能是永久性的，比如永久性的肌肉衰弱，有过长的风险，而且经常需要重复手术，因为它不能减少痉挛。经皮肌肉/肌腱释放风险较小(如过长或肌肉变弱)，不需要铸造。它需要仔细评估，并经常与选择性背根切断术相结合。
• 巴氯芬泵:将泵放入儿童腹部，巴氯芬在肌肉中泵入。不切割，减少痉挛。但通常会有并发症;泵的保养经常会引起问题并通过运行。泵必须定期更换。如果停止，痉挛又回来了。
• 选择性背神经根切断术(SDR):减少痉挛的神经外科手术。只对那些有可能获得功能性收益的人。最佳年龄是2-5岁，但随着年龄的增长，它们也可以恢复功能。痉挛减轻，尤其是偏瘫和双瘫儿童。四肢瘫痪的患者可能没有结果。

功能性运动可以得到改善(爬行、坐着、行走)，但这取决于年龄、肌肉力量和痉挛的严重程度。这可能会阻止未来的手术，因为畸形会减少，特别是对于特别提款权后独立行走的儿童。否则，它仍然是需要的。虽然SDR可以提高手臂的活动范围，但它不能提高精细运动技能。☃☃GMFCS水平:I, II或II型即☃☃特别提款权只能由专家经过严格的评估。

没有一个单一的手术或矫形器或治疗来改善行走和活动。AFO不能防止畸形和挛缩，但可以使行走更舒适和稳定。手术可能是必要的，以改善功能(例如站立、行走)或使父母更容易照顾孩子(如果腿部内收肌挛缩)。在决定手术、药物和矫形器的使用之前，仔细的评估是必要的。关于行动和AFO的有效性还有很多不为人知的地方。