艰难梭菌感染

定义/描述［|]

艰难梭菌是一种厌氧菌，[1]^{[2][3]［4］}
C. Diffile孢子在接触被污染的非生物或生物表面后被摄入。艰难梭菌倾向于在大肠中定植，可能是由于无氧环境和缺乏天然菌群，而天然菌群通常因抗生素治疗而耗尽。然后利用胆汁盐进行孢子萌发。发芽后，营养细胞在寄主体内定植并开始产生毒素。这些毒素随后被释放，引起细胞毒性、组织坏死、炎症、液体分泌，并最终导致上皮细胞凋亡。^［4］[3]

CDI的定义^[3]

患病率［|]

艰难梭菌通常是在医院或类似医疗机构中发现的医院病原体。健康成人的定植率估计为2%，而住院成人的患病率可高达40%。近三分之一的艰难梭菌感染是社区获得性的，这表明最近非社会感染有所增加。该疾病的危险因素有:长期使用抗生素(>2个月)、高龄(>65岁)、住院和长期护理机构住院。长期接触抗生素被认为是目前最重要的风险因素。最近的几项研究发现，服用质子泵抑制剂(PPI)的患者比不服用的患者更容易发生定植。Asseri等人发现，服用PPIs的患者感染艰难梭菌的可能性是未服用PPIs的患者的3.6倍。尽管，一些研究人员推测抑酸并不是导致感染率增加的原因，但它是增加艰难梭菌感染(CDI)风险的其他合并症的标志。［4］^[5]
如前所述，长期使用抗生素和高龄是CDI的两个重要危险因素。虽然长期使用抗生素似乎对初次感染最重要，但老年患者最容易复发。老年人感染和复发率的增加可能是由于免疫反应无效以及抗cdi抗生素治疗后共生菌群恢复不足。复发性CDI通常发生在停止抗CDI抗生素药物后不久，症状在14-45天内再次出现。抗生素治疗后的复发主要是由于患者肠道菌群的持续改变。在许多患者中，CDI复发的致病菌株在分子上与原始菌株相同。首次复发率为33%，再发后的感染率高达45%。^[5][1][2]
据报道，在21世纪初，美国的CDI率呈上升趋势。各种各样的研究旨在确定感染率显著增加的原因，并能够确定与较高感染率相关的特定菌株。BI/NAP1/027菌株是导致感染率升高的主要原因。这种特殊的菌株对用于治疗CDI的抗生素的耐药性增加，产生的毒素比历史菌株多20多倍。这种菌株也与以前未被认为有风险的人感染有关，包括年轻的，看似健康的个人，没有暴露于医疗保健环境或长期抗生素治疗。与传统菌株相比，感染BI/NAP1/027的患者死亡率也有所增加，特别是在60-90岁的人群中。^{［4］[2][3]}

CDI利率^[6]

特征/临床表现［|]

CDI的表现范围从无症状携带，到轻中度腹泻，到致命的假膜性结肠炎。发烧、痉挛、腹部不适和外周血白细胞增多是常见的，尽管在不到一半的CDI患者中发现。很少有肌肉、黑疹或便血通过。非胃肠道相关症状，如关节炎和菌血症在文献中很少报道。据报道，接受完全结肠切除术的患者在极少数情况下会发生艰难梭菌性回肠炎或脓包炎。严重的CDI可引起:脱水、电解质紊乱、低白蛋白血症、中毒性巨结肠、肠穿孔、低血压、肾功能衰竭、败血症、慢性肠梗阻、中毒性扩张、全身炎症反应综合征和死亡。出现不明原因白细胞增多的患者应提醒临床医生，并提示他们要求送粪便样本进行诊断测试。[6]^{［７］[3]［4］[8]}

相关的疾病［|]

在一项超过2000人的英国队列研究中，癌症、老年和肾脏疾病等合并症与CDI的高死亡率显著相关。前面章节提到的其他重要危险因素包括:炎症性肠病、免疫功能低下、化疗、腹部手术、胃肠道手术、既往难辨梭菌感染。[3]

药物^[2][9]［|]

-万古霉素(糖肽类抗生素)
-咪唑(硝基咪唑抗生素)
-利福明(抗菌素)
益生菌
免疫抑制剂

药物特点［７］

诊断测试/实验室测试/实验室值［|]

为了明确诊断，必须收集粪便样本并检测抗原谷氨酸脱氢酶(GDH)。这种抗原的检测可以通过几种不同的方式完成，通常通过酶联免疫吸附试验(ELISA)或免疫层析试验来完成。GD的功能是艰难梭菌产生的细胞壁蛋白，其数量远高于毒素。如果GDH、TcdA和TcdB均存在，则医生可以明确诊断患者患有CDI。有许多不同的测试用于识别这些标记，所有这些都有不同程度的心理测量特性。如果这三种标志物都不存在，在医生排除CDI之前，将进行对缺失标志物更具体的后续检查。偶尔使用的其他检查是乙状结肠镜检查和结肠镜检查。这些试验不常用，因为只有约50%的cdi可见假膜形成。结肠壁增厚和结肠周围搁浅有时在x线片上很明显，称为“手风琴征”和或“双晕征”。［10］^[5]

双光环标志^[2]

基因分型方法^[5]

病因/原因［|]

艰难梭菌暴露后在大结肠定植。除大结肠外，在人体其他部位的定植是相当罕见的。天然的厌氧环境和缺乏竞争性肠道菌群(由于抗生素治疗)使大结肠成为细菌繁殖的理想环境。为了使细菌在肠道中繁殖并破坏宿主，必须发生几个事件才能使毒素产生成为可能。首先，艰难梭菌孢子必须到达肠道中有大量胆汁盐存在的区域，这样它们才能催化孢子的萌发。[5]^［4］[3]
发芽完成后，细菌开始产生毒素，最初集中于产生微管细胞延伸的二元毒素，使细菌粘附在肠壁上。在定植过程中，艰难梭菌以植物形式释放TcdA和TcdB。A和B毒素分泌的机制尚不完全清楚，但已知氨基酸的可用性对毒素表达至关重要。TcdA主要作用于肠上皮细胞，引起炎症、液体分泌和结肠组织坏死。TcdB是一种强效细胞毒素，由于其心脏毒性行为，可能导致暴发性CDI患者的全身损伤。^{[5]［4］[3]}

系统性的参与^[3]［|]

脱水
-Ectrolyte干扰
低白蛋白血症
中毒性巨结肠
肠穿孔
-Rrenal失败
脓毒症
阵挛性的肠梗阻
有毒的扩张
-全身炎症反应综合征
死掉了

医疗管理(目前最佳证据)［|]

CDI的医疗管理取决于感染的急性程度和严重程度，以及它是初次感染还是复发性感染。人们普遍认为，治疗中最重要的第一步是停止使用刺激性抗生素。停止抗生素治疗历来导致感染的解决，但由于新的高毒力菌株建议进一步干预。建议补充液体和电解质以加快恢复。治疗CDI的现有药物是万古霉素和甲硝唑。如果选择万古霉素作为治疗药物，则应直肠或口服给药。这些是推荐的给药途径，因为静脉注射万古霉素已被证明对CDI无效。[9]
另一方面，甲硝唑已被证明提供相似的结肠和肠内水平，无论给药。一些研究人员主张在可能的情况下口服给药，以避免静脉给药的潜在并发症。虽然甲硝唑已被证明与万古霉素一样有效，但它的无反应率更高。如果患者对甲硝唑无反应，则考虑使用万古霉素。万古霉素因其较低的无反应率和优越的疗效，更常作为首选治疗，特别是在严重的CDI病例中。^[3][9]
轻至中度CDI病例每6小时治疗甲硝唑250毫克或vacomycin每6小时治疗125毫克。治疗过程通常为10-14天，90%以上的病例在不到10天内症状消退。这些药物通常用于中重度感染患者，特别是伴有肠梗阻和/或中毒性巨结肠的患者。顽固性肠梗阻患者可以增加剂量和给药频率(即每6小时500mg)。在严重的情况下，手术评估结肠切除术可能需要避免危及生命的并发症。再发感染患者采用脉冲或减量治疗联合万古霉素治疗。在以前的治疗失败后，也建议服用一个疗程的利福明。^[9][2]

物理治疗管理(目前最佳证据)［|]

艰难梭菌感染主要通过药物治疗和相关的医学治疗来控制。CDI患者的运动建议尚未明确建立，目前基于治疗团队和治疗医生的临床决策。治疗师在治疗这些患者时应积极采取感染控制和预防措施。感染控制措施包括:在进入病房前戴手套和穿防护服，离开时用肥皂和水洗手，在单间治疗患者，教育访客采取适当的卫生措施。还建议进行常规环境检查和使用含氯清洁剂。下表总结了支持各种感染控制措施的证据。［4］

感染控制^［4］

替代/整体管理(当前最佳证据)［|]

尽管CDI患者存在天然肠道菌群紊乱，但抗菌药物正在作为一种潜在的治疗选择进行研究。目前正在研究几种抗菌剂，包括:替硝唑、利福昔明、利法拉齐、硝唑尼德、糖肽类衍生物、非多霉素和外用杆菌肽。[9]
益生菌也被认为是一种潜在的治疗选择，尽管证据还不够充分，不能将其作为主要选择。理论上，益生菌可以补充因长期抗生素治疗而耗尽的结肠原生菌群。然后，这种本地菌群将与艰难梭菌菌株争夺营养和结肠内的可居住空间。据报道，益生菌是非致病性微生物，但由于血液传播感染的病例，免疫功能低下的患者不使用益生菌。研究最广泛的益生菌是酵母菌和乳杆菌。当益生菌与万古霉素或甲硝唑联合使用时，与单独使用阶梯药物相比，已有中度改善。一个单一的病例报告，证明了通过同时使用益生菌和抗菌素来降低CDI发病率的有效性。^[1]

另一种发展中的治疗策略是免疫疗法。关于静脉注射人免疫球蛋白能否中和复发性和重度cdi患者的艰难梭菌毒素A和B，已有不一致的结果报道。最近的研究报道，当与万古霉素联合使用时，人单克隆抗体可以显著降低CDI的复发率。
最后，几乎每一种传染病的研究目标都是研制出安全有效的疫苗。目前正在进行艰难梭菌疫苗的研究，并在动物和人类志愿者中显示出有希望的结果。由于尚未对大量患者样本进行彻底分析，因此迄今尚未确定其安全性和有效性。^[9]

鉴别诊断［|]

个案报告/个案研究［|]

答:Loshkajian。Pseudomembranous结肠炎。可以在:http://www.eurorad.org/eurorad/case.php?id=1368．于2014年3月17日发布

其他情况下：
李建军，李建军，李建军，等。慢性脓毒性关节炎和骨髓炎假膝关节由于梭状芽胞杆菌。欧洲临床微生物学与传染病杂志:欧洲临床微生物学学会官方出版物[在线系列]。1995年7月,14(7):599 - 601。可从:MEDLINE，伊普斯维奇，马萨诸塞州。于2014年3月12日发布。

[4]张建军，张建军，张建军，等。难辨梭菌感染致感染性休克的研究进展。个案研究及文献回顾[j]。西班牙麻醉学与重生[在线连刊]。2013年6月1日;可从:MEDLINE，伊普斯维奇，马萨诸塞州。于2014年3月12日发布。

李丽娟，李丽娟，李丽娟，等。质子泵抑制剂与难辨梭菌感染相关的腹泻:病例对照研究。内科医学杂志[在线连载]。2012年5月,42(5):591 - 594。可从:学术搜索总理，伊普斯维奇，MA。于2014年3月12日发布。

De Almeida M, Heffernan H, Roberts S，等。新西兰严重的艰难梭菌感染与一种新出现的菌株相关，pcr -核糖型244。新西兰医学杂志[在线连载]。2013年8月16日;126(1380):9-14。可从:MEDLINE，伊普斯维奇，马萨诸塞州。于2014年3月12日发布。

资源［|]

http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cdiff/Cdiff_infect.html

http://www.apic.org/Professional-Practice/CDIresources

http://www.in.gov/isdh/files/CDI_ResourceManual.pdf

参考文献［|]