透析个案研究
Josh Caulder, Eric Edwards, Kaitlin Flak, Erin Huml和Katie Jackson来自贝拉明大学物理治疗项目的复杂病人问题病理生理学项目。
摘要［|]
67岁男性糖尿病合并终末期肾病接受透析的个案研究。目的是为接受透析的患者提供物理治疗干预。患者的主诉包括由于透析治疗的影响，平衡能力下降，感觉丧失，害怕跌倒，日常生活活动耐力下降。评估期间的客观措施证实了这些投诉。患者的目标是提高力量、有氧耐力、平衡和柔韧性。在每次治疗过程中都强调患者教育。根据护理计划，患者通过物理治疗取得进展，在检查中发现的缺陷有所改善。在透析治疗期间接受物理治疗的患者可能比那些选择不参加治疗的患者有更多的积极结果。
病人的特点［|]
人口统计信息:［|]
- 男，67岁;退休的灰狗巴士司机
医学诊断:
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［|]
- ESRD关于透析
- 肾小球滤过率:13ml /min
- 推荐开始透析运动计划
并发症:［|]
- 肥胖——体重指数:32
- II型糖尿病
- HTN
- 抑郁症
- 糖尿病性神经病
药物:［|]
- 糖尿病药物
- 高血压药物治疗
- 抑郁症的药物治疗
以前的护理或治疗:［|]
- PT治疗糖尿病神经病变继发平衡障碍;下跌风险
检查［|]
主观的:［|]
- 患者表现为全身性虚弱，B - LE感觉受损，平衡感下降，活动能力下降，继发于每周3天的透析治疗。病人因病情严重于2009年4月入院，并被诊断为肾衰竭。患者于2014年10月报告其疾病进展为终末期肾病(ESRD)。自ESRD诊断以来，患者一直在接受透析治疗。合并症包括2型糖尿病、糖尿病性神经病变、HTN和抑郁症。患者还报告说，在进行透析后，尿路感染频繁发生。病人报告说，他有行走困难，爬楼梯，进出他的车辆。病人说他希望能够行走和爬楼梯，减少疲劳和摔倒的风险。患者也希望能够更容易地进出他的车辆，以便去他的透析治疗。
自我报告结果测量［|]
- SF-36: 30/100
体能表现量度［|]
- 6分钟步行测试:550米
- 伯格平衡量表:40/56
- 计时:24秒
- 步态速度:0.86 m/s
摘要目的:［|]
重要器官:
- HR - 82 bpm
- 血压- 124/80 mmHg
- 心率- 18次/分
反射:
- L4: 1+ b
- L5: 1+ b
- S1: 1+ b
感觉:
- 轻触-周围神经病变;双侧LE降低
AROM:
- UE: WNL除:右肩屈曲外展，右肘屈曲50%
- LE:降低25%
舞会:
- 托马斯测验阳性(B)
- 奥伯氏试验阳性(B)
- 正90/90 (B)
MMT:
- 4-/5 (B) hip ext/abd/ER
- (B)膝关节屈伸
- (B)踝关节背屈
特殊的测试:
- 糖尿病足筛检:2伴有红肿和干燥-表明保护感觉丧失，血液循环不良。
临床印象［|]
我们对这个问题的印象是:1)患者的终末期肾脏疾病是无法治愈的，但正在通过透析治疗，导致继发性功能缺陷，包括耐力下降，上肢和下肢力量下降，平衡和协调受损，感觉下降，反射减弱，柔韧性下降。2)患者存在以下可能阻碍物理治疗干预的危险因素:高龄、糖尿病、高血压、慢性尿路感染。物理治疗师在每次治疗过程中都需要注意这些并发症。3)患者LE无力，平衡能力下降，感觉能力下降，害怕跌倒，这可能会增加跌倒的风险。
检查结果总结［|]
患者表现为熟练的物理治疗，主诉平衡受损，感觉B LE丧失，ADL继发于透析方案期间耐力下降。患者表现为MMT显示的全身LE虚弱，继发于瘘管插入的R UE中出现AROM，糖尿病神经病变筛查显示感觉评分为2。PT利用固定自行车实施有氧计划，以提高家庭和社区环境中的耐力;平衡和步态训练，以解决感觉和本体感觉意识的丧失，以减少跌倒的风险;LE力量和灵活性计划，以解决家庭环境中功能性任务中改善行动能力的缺陷。
干预[1][2][3]［4］[5]［|]
干预措施的阶段［|]
第一阶段(第0-2周)［|]
开始有氧运动
- 热身5-10分钟，RPE“非常轻”(博格量表8-9分)
- 15分钟的活动，RPE“仙女之光”(博格等级10-11分)
- 冷却5-10分钟，RPE“非常轻”(博格等级8-9分)
患者教育
- 体育活动
- 足部护理
- 管理饮水量
- 坠落风险评估
- 护理教育
- 透析支持小组
灵活性
- LE- 3le伸展
- UE- 3 UE延伸
强度
- LE- 4练习，2x10，体重
- UE- 4运动，2x10，体重
平衡
- 在稳定的表面上练习
第二阶段(第2-6周)
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［|]
- 将有氧运动增加到20分钟，RPE“有些困难”(博格评分为12-13分)
患者教育
- 强化第一阶段所涵盖的主题
- 社区运动小组
强度
- 进展阶段1:锻炼到轻量
灵活性
- 进展阶段I延伸到进一步的ROM
平衡
- 在不稳定的表面上练习
第三期(第6-10周)
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［|]
- 在RPE中进行30分钟的有氧运动，“有点难到难”(博格评分为13-15分)
患者教育
- 加强第二阶段所涵盖的主题
强度
- 第二阶段运动进展到适度体重
灵活性
- 第二阶段的进展延伸到进一步的ROM
平衡
- 在稳定和不稳定的表面上进行动态练习
进步的理由［|]
我们的目标是通过增加活动的持续时间和运动强度来逐步挑战患者的耐力。我们选择使用Borg感知运动量表来与强度水平相关联，而不是最大心率，因为我们的患者正在服用高血压药物，这会减弱她对运动的心率反应。我们利用ACSM的抗阻训练指南为我们的病人开处方。[1]我们根据他对活动的反应来进行力量训练。
Co-Interventions［|]
每周透析3天
结果［|]
在12周的物理治疗计划后，6分钟步行测试得分(MDC = 58米)从550米显著变化到635米，表明有氧耐力得到改善。[6]在SF-36 (MDC = 28)上从30/100到58/100的变化表明，pt也增加了他们感知到的身体功能。[7]在Berg平衡量表(MDC = 4.9)上，从40/56到46/56的变化表明，他们的平衡增加了。［８］pt将步态速度从0.86 m/s提高到1.09 m/s (MDIC = 0.13 m/s)。这将患者归类为社区流动人员(>。8米/秒)［９］Pt还将TUG评分从24秒提高到14秒，显示出功能性下肢力量的增强和摔倒风险的降低。TUG的MDIC尚未建立，但是>15秒会增加患者跌倒的风险。［10］
MMT: 4/5髋部/腹部/ER, 4+/5膝关节/屈曲，4+/5踝关节背屈
讨论［|]
接受透析治疗的患者身体功能和活动能力受损的风险很高，这是残疾、住院、跌倒和死亡的有力预测因素，通常与不良预后相关。[2]在这类患者中常见的并发症有周围神经病变、充血性心力衰竭、心脏病发作、中风和截肢。［11］缺乏动力和兴趣也是这类患者增加体力活动的常见障碍。［11］透析患者经常报告全身无力、疲劳、行动困难、活动范围缩小、疼痛和ADL困难，这些都是物理治疗的适应症。[2]此外，接受透析治疗的患者的生活质量也有显著下降。
物理治疗可以适用于透析治疗的患者，因为它可以通过身体功能和活动来改善生活质量，同时解决许多透析患者常见的抱怨和损伤。[3]研究支持透析治疗期间的物理治疗确实产生积极的结果，例如;改善耐力、力量、生活质量、功能能力和步态速度。[2]，[3]研究支持ADLs/IADLs的局限性或观察到的活动能力缺陷是物理治疗评估和干预的一个指标。[2]
ESRD患者的锻炼计划应该包括轻度到中等强度的长时间锻炼。［4］[5]
透析患者的最佳运动时间:运动可以在透析前、透析中或透析后进行。锻炼的最佳时间可能会有所不同，应该根据病人的情况进行个性化的试验和错误。研究发现，一些患者在一周的第一次和第二次锻炼前一天的运动耐受性和整体功能最低。
研究表明，接受透析治疗的慢性肾病患者身体功能受损，这与预后不良有关。研究还表明，患有慢性肾脏疾病的患者步态速度减慢，这增加了他们生存期缩短和不良健康事件的风险。[2]基于研究，我们选择使用基于临床医生的结果测量方法来评估他的身体功能和步态速度，包括伯格平衡测试、计时起身和行走测试和6分钟步行测试。我们还使用SF-36(患者报告的结果测量)来评估他的生活质量。基于我们的检查结果，我们设计了一种物理治疗干预来解决患者的功能缺陷，以改善ADL期间的功能和提高生活质量。
人类活动概况(HAP)的6MWT(6分钟步行测试)TSS30(30秒计时坐到站)和最大和调整活动评分(MAS-HAP, AAS-HAP)也被发现是可靠的ESRD患者的身体功能和活动结果测量。
［12］透析患者活动的结果测量［|]
相关页面［|]
国家肾脏基金会https://www.kidney.org
美国肾脏基金会http://www.kidneyfund.org
美国糖尿病协会http://www.diabetes.org/
国家心理健康研究所http://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml
世界心脏联合会http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/
参考文献［|]
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