物理治疗中的循证实践(EBP)

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介绍［|］

循证实践(EBP)是“将最佳研究证据与临床专业知识和患者价值相结合”。[1][2]

循证物理治疗实践(EBPP)是关于患者/客户的物理治疗管理的“开放和深思熟虑的临床决策”，它将“最佳可用证据与临床判断”和患者/客户的偏好和价值观结合起来，并进一步考虑提供物理治疗服务的更大的社会背景，以优化患者/客户的结果和生活质量。[3]

从轶事到证据［|］

轶事和口口相传已经失去了可信度，取而代之的是科学审查和严格的证据，这些证据来自精心控制的、足够有力的试验。在过去的十年中，循证实践(EBP)运动在物理治疗中稳步取得了进展。有影响力的研究人员和临床医生认为，物理治疗师在道德和职业上有义务摆脱基于轶事证词或意见的评估和治疗方法。[4]

思考模式的转移［|］

EBP或科学研究在物理治疗领域及其实践中几乎没有带来范式的转变。其中包括:

  1. 脑瘫的干预过程:一种广泛应用于脑瘫儿童(CP)的物理治疗干预方法是基于Bobath神经发育治疗(NDT)方法。这种方法侧重于在治疗过程中考虑异常的音调和姿势，干预措施没有基于科学研究。的使用强烈反对加强锻炼这种方法的支持者认为，过度的努力会增加共收缩、痉挛和相关反应。无损检测方法的基本原理是基于基于反射或电机控制的分层视图。我们认为患者产生自主运动的主要问题是拮抗剂抑制，而不是激动剂肌肉无力。重点放在干预措施，以防止异常的姿势和过度的肌肉共同收缩。采用这种治疗方法的临床医生尽量避免痉挛型CP患者的运动。[5]

转变:研究人员已经证明了加强锻炼对CP患者的益处。通过等长运动、等张力运动、等速运动以及等张力运动和重量器械的结合，CP患者的肌肉表现得到了改善。这一发现驳斥了一个前提，即以最大的努力进行运动将导致痉挛的大量或有害的增加。Damiano等[6]提示:抗阻运动是一种有效的治疗策略，因此应被视为脑瘫儿童康复的一个组成部分。目前，不同的干预技术如约束诱导运动疗法、虚拟现实、目标导向疗法、海马疗法和水疗法等都显示出很高的证据。［７］

2.背部疼痛卧床休息:卧床休息是治疗背痛的传统方法，但直到最近几年，这种治疗效果才受到质疑。背痛和坐骨神经痛最常见的治疗方法是开止痛药，建议休息，急性发作时卧床休息。这一建议是基于骨科教学，但人们对这种管理方式的质疑和不满越来越多。[8]

转变:Gilbert等人和Deyo等人进行的两项关键试验首先表明，较长的卧床休息时间与较短的卧床休息时间相比没有优势。1994年的临床指南建议卧床休息2-4天，并且仍然建议限制活动。[8]最近，即使是短暂的休息也受到了质疑。卧床休息并不能比其他治疗方法更有效地改善症状，但确实会产生一些不良反应，包括关节僵硬、肌肉萎缩、骨密度下降、压疮和静脉血栓栓塞。[9]

3.重症监护环境中的早期动员:通常要等到疾病的急性期消退后才能尝试完全主动活动。特别是，人们认识到，康复可能直到ICU出院后才开始，因为患者被认为病得太重，无法参与，同时接受机械通气。这些传统做法并非基于高质量的证据，而只是来自专家意见。[10]

转变:约瑟夫·阿德勒和丹尼尔·马龙(2012)[11]对早期活动的效果进行了系统回顾，总结的文献支持早期活动和物理治疗作为一种安全有效的干预措施，可以对肌肉力量、功能活动、生活质量和患者症状等功能结局产生重大影响。

障碍［|］

最近的一篇系统综述分析了“物理治疗师对循证实践的看法?”[12]并得出结论，最常见的障碍是:

  • 没有时间，
  • 不懂统计
  • 缺乏雇主的支持
  • 缺乏资源
  • 缺乏兴趣和
  • 结果缺乏概括性。

虽然大多数物理治疗师对EBP持积极态度，但他们认为自己需要这样做提高他们对EBP的知识、技能和行为。

在一些物理治疗领域的有限研究也构成了实践循证物理治疗的障碍(Fruth et al 2010)。[13]


主持人[14]［|］

一些作者认为物理治疗对EBP的影响是促进因素而不是障碍。例如，Bridges等人(2007)确定了几个可能促进EBP的个人特征:

  • 自主学习,
  • 研究生学位;
  • 相信研究(特别是临床指南等消化格式的研究)可以用于日常临床决策，而不会干扰生产力和有效的患者流程
  • 不墨守成规，即如果新的研究发现了更有效的方法，不害怕偏离传统或常规做法。Salbach等人(2011)认为，在线访问研究摘要和系统评论是一个潜在的重要促进因素，因为这可以节省搜索和批判性评估研究文章的时间。


相互矛盾的证据［|］

尽管近年来EBP受到重视，但值得注意的是，在物理治疗中，几乎所有的临床意义都有相互矛盾的证据。这里可以引用岩心稳定化概念的研究作为例子。Puntumetakul等人(2013)最近的一项研究研究了《10周核心稳定训练和去训练对临床腰椎不稳定患者疼痛相关结局的影响》并得出结论，与常规治疗相比，核心稳定练习在临床腰椎不稳定患者的疼痛相关结果和诱发深腹肌激活方面提供了更好的训练和保持效果。[15]然而，最近的一项综述表明，稳定锻炼对腰痛患者有相反的效果五月帮助减少疼痛和残疾。可能没有必要规定旨在恢复特定肌肉运动控制的运动。[16]

因此，以证据为基础的实践不是遵循研究的衍生含义，而是批判性地评估证据。在接受结论之前，必须对研究方法、研究人群、随机化、统计分析、临床意义和研究的局限性进行严格评估。这就要求医疗保健专业的学生在毕业时对实践循证有信心。Nina R Olsen等(2013)[17]对临床物理治疗教育中的循证实践进行了定性的解释描述。他们指出，分析中出现了四个综合主题:

  1. 尝试应用循证实践
  2. 新手在临床实践
  3. 实践经验优先于基于证据的实践和
  4. 在循证实践中缺乏榜样。

学生们试图寻找研究证据，并在临床实习中应用这些知识;表明对循证实践持积极态度的行为。同时，学生是新手，对基础背景信息的需求大于对研究信息的需求。作为新手，他们倾向于依赖他们的临床导师，并且更渴望获得实践经验，而不是实践证据;临床教师和访问教师经常支持这种行为。学生们注意到缺乏EBP文化。学生和临床教师都认为在循证实践中需要榜样。作者的结论是临床教师在临床教育中能够影响学生，因此，在循证实践中，他们是重要的潜在榜样。需要学术和临床环境的行动来提高临床教师在循证实践中的能力，需要未来的研究来调查这些努力对学生行为的影响。

参考文献［|］

  1. ↑Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS:循证医学:它是什么，它不是什么。BMJ 312:71-2 1996;
  2. ↑艾莉森·拉什顿，梅尔·卡尔弗特，克里斯·赖特，尼克·弗里曼特;fckl21世纪的物理治疗试验——是时候提高标准了?中华医学杂志，2011,25(4):437-441。DOI 10.1258 / jrsm.2011.110109
  3. ↑Jones İ， Bartlett Learning LL。循证物理治疗师实践原则。
  4. ↑编辑-将研究证据纳入临床实践决策;国际物理治疗研究;12卷，第2期，55-58页，2007年6月
  5. ↑王晓明，王晓明，王晓明，等。股四头肌强化训练对脑瘫患儿痉挛的影响[j] .中华神经外科杂志;2001;31(6):1215- 1223。
  6. ↑Diane L Damiano, Luke E Kelly, Christopher L Vaughn;股四头肌强化对痉挛性双瘫患儿蹲姿的影响;物理治疗1995年8月卷75号。658 - 667年8
  7. ↑诺瓦克。脑瘫儿童的循证诊断、卫生保健和康复。儿童神经病学杂志。2014年8月,29(8):1141 - 56。
  8. ↑8.08.1王丽娟，王志强，王志强，等。急性腰痛患者卧床休息的临床疗效评价[J] .中华实用医学杂志，1997;47(4):647- 652。
  9. ↑格雷格·麦金托什，汉密尔顿大厅;腰痛(急性);临床Evid(在线)。2011;2011: 1102。
  10. ↑Carol L Hodgson,Sue Berney,Megan Harrold,Manoj Saxena和Rinaldo Bellomo;临床回顾:ICU患者早期活动;《危重症护理》2013;17(1): 207。
  11. ↑Joseph Adler, PT, DPT和Daniel Malone, PhD, MPT;重症监护病房的早期动员:系统回顾心内科杂志[j];第5 - 13(1):23。
  12. ↑Tatiane Mota da Silva, Lucíola da Cunha Menezes Costa, Alessandra Narciso Garcia, Leonardo Oliveira Pena Costa，物理治疗师如何看待循证实践?系统综述，《手工疗法》，2014年10月24日在线，ISSN 1356-689X;http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.10.009.fckLR (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X1400191X)
  13. ↑ruth, s.j.， van Veld, r.d.， Despos, c.a.， Martin, r.d.， Hecker, a .和Sincroft, E.E.(2010)《基于主题的研究报告对治疗师关于循证实践的信念和实践的影响》。物理治疗理论与实践，26,537-557。fckLRhttp: / / dx.doi.org/10.3109/09593980903585034
  14. ↑Per Nilsen和Susanne Bernhardsson;循证理疗——研究挑战与需求物理治疗杂志2013卷59;143-144
  15. ↑[J]李建军，李建军，李建军，等。腰椎不稳患者的疼痛相关预后分析。患者更喜欢依从性。2013;7: 1189 - 1199。
  16. ↑Brumitt J, Matheson JW, Meira EP;核心稳定运动处方，第2部分:对下腰痛患者的运动控制和一般(全球)运动康复方法的系统回顾;运动医学关节康复与技术，2010年5月31日;2:13。doi: 10.1186 / 1758-2555-2-13。
  17. ↑倪娜·R·奥尔森1，彼得·布拉德利，Kirsten Lomborg, Monica W . Nortvedt:临床物理治疗教育的循证实践:定性解释描述;中华医学杂志，2013,13:52 fcklrhttp://www.biomedcentral.com/1472-6920/13/52
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