远程医疗技术基础

介绍(|]

［1］技术是提供这种服务的一个关键方面，但远程保健并不局限于一种特定类型的技术。虽然技术使临床相互作用能够在任何给定的空间距离上发生，但技术的选择可以决定这些相互作用如何发生。

远程医疗技术的类型(|]

技术的选择将决定远程保健是异步的还是实时的。

• 异步远程医疗或存储转发(S&F)[2]
  • 信息被记录和传输——可以存储在本地或服务器中，这取决于连接的可用性
  • 从一方发送消息到另一方接收消息之间存在时间延迟
  • 常用的存储和转发技术包括:
    • 安全的消息
    • 电子邮件
    • 基于网络的自我管理程序
  • 虚拟现实或“可穿戴设备”等较新的技术使用“存储和转发”技术将数据传输回治疗师
  • 数据的查看和注释可以在参与者(客户/患者或医疗保健提供者)方便时完成
  • 减少对连接性的依赖
  • 更难管理
  • 软件选择和互连标准发挥了作用
• 实时或同步远程医疗^[2]
  • 一方提供的信息几乎在瞬间被另一方接收(通过音频/视觉手段)。^［３］
  • 信息或数据被实时传输
    • 这是一种方便、简单的远程医疗形式
      • 需要高带宽
      • 保持联系的
      • 相关硬件投资
    • 患者和医疗保健提供者之间的视频会议就是最好的例子——物理治疗师和客户可以实时看到对方并进行互动
    • 这在心肺疾病、糖尿病管理和骨关节炎等肌肉骨骼疾病的物理治疗以及骨科手术后患者的康复治疗中更为普遍^[4]

^[5]

术语(|]

美国的医疗保险公司可能会使用以下术语:［6］

• 真正的远程医疗访问实时、同步采用双向视频，不仅针对既定患者，而且不必由患者发起
• E-visits:异步，通过信息交换和安全消息传递(患者门户)进行评估和管理，仅针对已建立的患者，由患者发起
• 虚拟签到:实时、纯音频通话(无视频)，可辅以录制视频或信息传输。通过电话、安全消息传递(如门户网站或电子邮件)完成。仅针对已建立的患者和患者发起
• 图像和录制视频的远程评估:通过电话、实时视频或音频、文本、安全消息和电子邮件进行同步和异步。仅针对已建立的患者和患者发起
• 电话访问:同步，电话实时。仅针对已建立的患者和患者发起
• 在线数字评估和管理服务:通过信息交换和安全消息传递进行评估和管理。仅针对已建立的患者和患者发起^［6］

影响远程医疗技术选择的因素(|]

选择与物理治疗师特定患者群体所需的交互类型相匹配的技术是关键。需要考虑的因素包括^［7］：

• 任务-评估或管理
• 物理治疗师和病人之间的互动
• 互动所需的刺激——电话或视频演示或实时?
• 病人需要的反应类型
• 技术功能，以促进物理治疗师和病人之间的互动

确定要使用的技术类型(|]

• 列出您希望通过远程医疗看到的特定患者类型，并列出在患者管理中需要使用的评估任务和不同管理策略。
• 对于这些评估任务和管理策略中的每一个，都要考虑与客户所需的交互。
• 你需要如何与你的病人互动?
• 评估任务或管理策略/任务是否可以使用异步(存储和转发)技术来完成，或者您是否需要实时技术来充分有效地向患者传达信息?
• 需要什么刺激来促进物理治疗师和患者之间的这种互动?一个电话就足够了，还是需要一个视频演示?为了积极地向客户/病人提供反馈，是否需要实时交互?
• 考虑你需要病人对刺激做出的具体反应(电话、视频、实时)，即病人做出的特定动作。
• 考虑并思考特定远程医疗技术需要的技术功能，以促进物理治疗师和患者之间的互动。［7］

骨科术后患者例(|]

在与骨科术后患者进行咨询时，请考虑上述因素。

• 任务:动作分析
• 交互需要:
  • 患者是否可以录制特定动作的视频并发送给您(异步或存储转发)?
  • 为了给病人提供反馈和队列来控制运动，是否需要实时交互?
• 对病人的刺激
  • 患者是否只需要特定动作的指导?
  • 所需动作的视频(某人做特定动作)
  • 是否需要实时反馈来确保移动的准确性?
• 客户端响应
  • 主动活动-病人能自己做吗?还是需要照顾者或配偶的帮助或监督?
• 远程医疗系统所需的技术功能
  • 实时
  • 具有屏幕共享或共享视频能力的平台
  • 测量能力，测量运动范围(ROM)
  • 客户的静态图像或视频存档

使用此列表来确定最适合您的特定患者群体的平台。［7］

参见:选择合适的远程医疗平台(|]

注意事项(|]

• 可用性［7］^[8]
  • 物理治疗师和客户是否具备必要的技术?
  • 该技术在你的国家/组织/州被允许吗?
  • 考虑客户可用的技术类型，即只有智能手机
• 隐私和安全^［7］[8]
  • 技术需要符合州或国家法律规定的所需安全级别^[9]
    • 通过端到端加密在互联网上安全可靠地传输数据
    • 患者保密和隐私要求作为平台的一部分
• 易用性^［7］[8]
  • 对于双方——理疗师和客户
  • 客户端需要下载吗?越简单越好，尽量避免为客户带来额外的复杂性，比如软件下载和安装。只需要点击链接就可以开始呼叫的平台对客户来说更容易、更好
  • 与有身体或认知障碍的客户相关
  • 用户友好的物理治疗师-软件应该易于导航，精心设计和逻辑使用
  • 使用技术所需的培训水平，这在你的临床设置中是否实用?
  • 一些平台允许物理治疗师管理他们的所有技术，从而限制了客户与技术的互动，使客户更容易
• 法医^[8]
  • 平台是否会自动记录咨询，或者你应该使用第三方应用程序来记录咨询(如果是这种情况，它只是增加了需要记住和思考的事情列表)
  • 在咨询开始前，您是否要求客户同意某些免责声明或法律承认?平台允许这样做吗?
  • 另请参阅［7］^[8]
    • 这需要在整个业务模型的上下文中考虑。它能否长期持续下去?
    • 这个价格适合你的通话量吗?如果你有频繁的远程医疗咨询-按月收费可能是一个选择。如果你只打几次电话——不妨考虑按次收费
  • 互操作性^［7］
    • 所选技术能否与其他技术集成
    • 客户的详细信息是否连接到您的实践管理软件
    • 请记住，如果你在一个司法管辖区执业，不同的州有不同的技术

  ^[10]

  合适的视频平台(|]

  客户数据和记录的安全性和隐私性在医疗保健领域至关重要。当通过远程医疗咨询时，这一点不会改变。因此，视频平台的安全保障是极其重要和必要的。

  各国和各州都有自己与保健服务有关的立法、条例和隐私法。这些规则可以规范如何处理和保护客户的个人信息。因此，您使用的视频软件和平台必须:

  • 加密
  • 不是interceptable
  • not-hackable

  如果由于使用安全性较低或质量较差的平台而导致敏感信息没有得到很好的保护，您作为从业者可能要承担责任。[11]

  平台安全(|]

  从业者必须证明所选择的平台是安全和私有的，如果将来发生变化，则需要考虑不同的平台。视频通话需要端到端加密。[11]对平台进行全面的风险评估。在新冠肺炎危机期间，对这种全面评估的需求有所放松，特别是在美国，但之后会再次恢复正常。遵循您所在国家或州关于GDPR、BAA协议和HIPAA的指导方针。^［6］

  可用的远程医疗平台(|]

  有许多可用的远程医疗平台，从业者应该选择最适合他们需求的一个。一些平台是基于云的(Coviu, Doxy.me)，另一些是基于应用程序的(Physitrack)或嵌入式实践软件管理(Cliniko)。

  常用的公共平台(|]

  变焦(|]

  • 简化界面
  • 第一次使用需要下载-可能会给客户端带来困难
  • 专为会议和网络研讨会
  • 是否适用于不太可能分享敏感资料的小组课程/运动课程
  • 媒体对平台安全漏洞的报道——对于传递安全和私人健康信息的卫生服务来说并不理想
  • 默认情况下，呼叫可能不加密-需要打开“要求第三方端点加密”设置[11]
  • 医疗保健Zoom-更高的订阅费。与一些理疗软件集成，并提供更高级别的安全性与HIPAA合规。

  Facetime(|]

  • 客户可以随时联系你——这是不可取的
  • 在Facetime上聊天和视频通话的数据可以存储在你的个人iCloud中——这可能会导致存储私人和机密健康记录的不合规和立法问题[11]
  • 过去有过安全漏洞吗

  Skype(|]

  • 电话质量差的报告
  • 隐私和安全问题及漏洞

  Whatsapp(|]

  • 应用程序连接到您的手机号码，然后也连接到您的客户端手机号码
  • 数据安全和合规性问题(删除数据的权利——例如，您是否被允许删除来自患者的消息?)
  • 安全问题和黑客的报告[11]

  微软团队(|]

  • 比Skype更安全
  • 设置可能很棘手
  • 用户友好性可能是个问题

  注意事项(|]

  如果治疗师使用自己的电话(电话、Whatsapp或FaceTime)进行咨询，他们需要确保自己的私人号码是安全的。例如，可以使用呼叫服务，如谷歌语音，它提供了一个替代号码。［6］

  平台使用摘要(|]

  有许多可用的视频通话平台，新的平台经常被创建，现有的平台可能会在安全性、功能、用户友好性和质量方面发生变化。作为医疗保健提供者，您有责任确保客户敏感健康信息的隐私和安全，在考虑使用哪种平台进行远程医疗时，这一点非常关键。

  远程医疗中的数据安全(|]

  作为医疗保健提供者，确保患者数据的安全是您的法律责任。随着远程医疗日益突出，患者数据和信息更频繁地在网上传输。这增加了我们的医疗法律责任。许多远程保健技术平台是全球性的，保健提供者需要了解全球数据安全标准和概念。[12]

  HIPAA(|]

  • 健康保险流通与责任法案[13]
  • 美国法律
  • 该法的目的————确保医疗保健提供者保护受保护的健康信息的安全
  • 根据该法案:
    • 医疗保健提供者是“HIPAA覆盖实体”
    • 向保健提供者提供援助和支持的人是"商业伙伴"
  • 要求通过技术平台存储和传输机密健康数据的医疗保健提供者(承保实体)与技术平台(业务伙伴)签署业务协议
  • 符合HIPAA的平台确保安全需求符合HIPAA指导方针

  GDPR(|]

  • 《一般资料保护规例》[14]
  • 由欧洲联盟(欧盟)实施
  • 拥有世界上最高的数据安全标准
  • 虽然不是特定于医疗保健，但它包含了患者健康数据的存储和传输
  • 在GDPR:
    • 被称为“数据控制者”的医疗保健提供商
  • 数据控制者有特定的法律义务，例如“被遗忘权”——这允许数据控制者根据请求删除患者信息

  关键原则(|]

  随着远程保健的整合和实施，需要应用某些行政、临床、技术和伦理原则。[15]

  管理原则(|]

  • 医疗保健专业人员应了解并遵守其专业协会制定的法律法规，以及在提供服务时使用ICT(信息和通信技术)的认证和持续专业发展的监管要求。
  • 医疗保健提供者应了解有关提供远程医疗服务的州和联邦法律法规。
  • 医疗保健提供者应了解并遵守实施远程医疗服务的所有业务和合同要求。
  • 医疗保健提供者应了解并了解本国当前的计费和编码流程。
  • 医疗保健提供者在提供远程医疗服务时应遵守具体国家概述的各种安全、安保和保密要求。
  • 保健提供者应确保客户在利用远程保健服务时了解其权利和责任。
  • 医疗保健提供者应确保有适当的远程保健讲解员、翻译或电子助手(配偶、家庭成员或护理人员)在远程保健咨询之前、期间和之后满足客户的需求。
  • 医疗保健提供者应建立机制，以应对紧急情况或在技术或通信中断的情况下，应提供第二种通信模式。
  • 医疗保健提供者应制定绩效和质量改进措施，以评估其远程医疗服务。[15]

  临床原则(|]

  • 使用信通技术硬件、软件或设备提供远程保健的医疗保健提供者应接受设备和软件操作和故障排除方面的培训。
  • 医疗保健提供者应该知道如何操作视频会议外围设备，如数据共享工具，以帮助或修改远程医疗咨询期间的教育。
  • 无论医疗保健提供者选择哪种技术类型(同步或异步)，在远程医疗咨询期间，提供者都应考虑修改技术、设备或物理环境。[15]

  技术原理(|]

  • 医疗保健提供者应遵守有关技术和技术安全的所有法律、法规和规则。
  • 医疗保健提供者应确保所有设备都可以安全使用。
  • 医疗保健提供者应为使用远程医疗设备制定感染控制措施。
  • 保健提供者在实行远程保健时应遵守保护保健信息以及数据和记录存储、检索和传输的安全性和保密性的规则、条例和法律。[15]

  结论(|]

  医疗保健提供者选择的特定技术:

  • 需要符合目的。
  • 需要在医疗保健提供者和客户之间实现安全、可靠和有效的医疗保健交互。
  • 不要只选择每个人都使用的技术或免费的技术。
  • 在您的技术选择中，要具体考虑在医疗保健提供者和客户之间提供高质量交互所需的功能和安全性。［7］

  参考文献(|]

  1. ↑Blandford A, Wesson J, Amalberti R, AlHazme R, Allwihan R.大流行内外远程医疗的机遇和挑战。全球医学杂志，2020;8(11):e1364-e1365。
  2. ↑^2.02.1Gogia, S。第2章-远程医疗的基本原理、历史和基础。《远程医疗和远程保健基础》。学术出版社，2020。p 11-34。
  3. ↑Nguyen C, Mbuthia J, Dobson CP.引进异步远程医疗系统后减少伊拉克和叙利亚的医疗后送。军事医学2020;185(9):1693-9。
  4. ↑陈建军，陈建军，陈建军，等。高质量远程医疗的临床应用研究。临床风湿病最佳实践与研究。2020年4月16日:101513。
  5. ↑Karen Finnin:数字健康。同步与异步远程医疗。发布于2019年3月29日。可以从https://www.youtube.com/watch?v=9x3sRxnJG0Q。(最后访问日期为2020年5月12日)
  6. ↑^6.06.16.26.3WebPT。康复治疗师远程医疗实践指南
  7. ↑^{7.07.17.27.37.47.57.67.77.8}远程医疗技术基础。课程。Physioplus 2020。
  8. ↑^{8.08.18.28.38.4}凯伦Finnin。如何选择远程医疗视频平台。2018年5月7日出版。可以从https://www.karenfinnin.com/how-to-choose-a-telehealth-video-platform/(最后访问日期为2020年5月13日)
  9. ↑科特雷尔MA，拉塞尔TG。肌肉骨骼物理治疗的远程医疗。肌肉骨骼科学实践。2020; 48:102193。
  10. ↑Karen Finnin:数字健康。如何选择远程医疗平台。发布于2018年5月28日。可以从https://www.youtube.com/watch?v=d0M2zjjqX7w。(最后访问日期为2020年5月13日)
  11. ↑^{11.011.111.211.311.4}凯伦Finnin。哪些视频平台适合远程医疗?发布于2020年4月8日。可以从https://www.karenfinnin.com/what-video-platforms-are-suitable-for-telehealth/(最后访问日期为2020年5月13日)
  12. ↑凯伦Finnin。数字实践中的数据安全。发布于2019年3月5日。可以从https://www.karenfinnin.com/data-security-in-digital-practice/(最后访问日期为2020年5月13日)
  13. ↑美国卫生与公众服务部。HIPAA安全规则摘要。可以从https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/security/laws-regulations/index.html(最后访问日期为2020年5月13日)
  14. ↑GDPR.EU。GDPR合规完整指南。可以从https://gdpr.eu/。(最后访问日期为2020年5月13日)
  15. ↑^{15.015.115.215.3}Richmond T, Peterson C, Cason J, Billings M, Terrell EA, Lee AC, Towey M, Parmanto B, Saptono A, Cohn ER, Brennan D.美国远程医疗协会提供远程康复服务的原则。国际远程康复杂志。2017; 9(2): 63。