无家可归者的健康和福祉需求，理疗师的作用

简介［|］

2014-2015年，苏格兰有28615人被归为“无家可归者”［１］．无家可归的人是社会上最脆弱的群体之一，他们比一般人有更多的身体健康问题。他们去急症室的可能性也是普通人群的6倍^[２]．无家可归者的健康和福祉需求是物理治疗中需要考虑的一个重要问题。尽管被归为无家可归者的人数在减少，但与这一人口相关的健康和福祉需求却在增加。这在很大程度上是由于出现了一些共同疾病的人群，这反过来又使这成为一个复杂的病例负荷的工作。

英国的无家可归问题［|］

人们普遍认为无家可归只是那些“露宿街头”的人，然而这只是问题的一小部分。如果一个人没有固定的家，他就会被归类为无家可归者[3]．这个人可以是和朋友住在一起的人，也可以是住在民宿、招待所或临时住所的人^［１］．据信，无家可归的人是我们社会中最脆弱的人，包括那些健康状况不佳、收入低、失业、孤立和关系破裂的人^[3]．

2014-2015年的审计结果估计，苏格兰有28615名无家可归者，这一数字比2009-2010年估计的43371人明显减少。单身男性占无家可归人口的很大比例，为45%，而单身女性为21%^［１］．

一个人无家可归有几个不同的原因。2014-2015年，超过一半的无家可归申请是由于关系破裂或被要求离开他们的永久住址^［１］．下图1表达了苏格兰无家可归现象背后的原因。

图1:无家可归的原因

危机^[4]发现无家可归的男性大多是由于关系破裂、药物滥用或离开研究所，例如医院、监狱或护理机构而无家可归。更具体地说，他们发现18%是前囚犯，8%是护理人员，3%是前武装人员。此外，伦敦32%的“露宿者”此前曾入狱。

2014年无家可归者健康审计结果^[２]强调无家可归者所面临的健康和福祉问题。调查发现，73%的无家可归者报告说他们有某种形式的身体问题，80%的人患有精神健康问题，39%的人解释说他们患有毒品问题，27%的人患有酒精问题。此外，35%的患者过去曾被送往急症室，26%的患者在过去6个月内被送往急症室。

下面的图2只强调了无家可归者每天可能面临的一些问题^［5］[6]

图2:延续无家可归生活方式的因素

这场危机^[7]报道以一段令人不寒而栗的引述结束“最终无家可归是致命的”强调NHS的服务，为这个非常脆弱的群体提供最好的以患者为中心的、富有同情心的护理。此外,危机^[7]认为需要执行新的法律，为无家可归的人提供紧急住所、书面建议和真正的医疗援助。

2013年，据估计，70%出院的无家可归者的健康或住房需求没有得到满足。此后，政府向NHS和自愿经营的无家可归者中心提供了1000万英镑的资金，以帮助解决出院后的健康和住房需求^[8]．政府每年提供4.7亿英镑，用于防止无家可归，旨在确保弱势群体的安全^[8]．据信，一个无家可归的人去急诊室的可能性是有固定地址的人的6倍，治疗他们的费用是普通人群的8倍，因为他们复杂的身体、社交和心理需求，每年花费NHS 8500万英镑。

马斯洛需求层次理论［|］

马斯洛需求层次理论解释了人们被激励去实现某些目标。在这个层次结构中，有五个阶段。较低层次的基本需求必须在进入下一层次之前得到满足。有人解释说，每个人都渴望实现自我。然而，由于生活状况的不同，从较低层次的需求发展往往受到阻碍[9]．如下所示，图3是马斯洛需求层次的可视化描述符。

大多数无家可归的人仍然在寻求实现他们的生理需求，如食物、水、住所、温暖和睡眠。当这些需求得不到满足时，他们往往会忽视健康问题，从而将就业和寻找食物等其他问题置于求医之上。因此，这部分人群缺乏医疗服务^[9]．

图3:马斯洛需求层次理论^[9]

身体健康［|］

健康审计结果[２]发现长期的身体健康问题在无家可归的人群中比普通人群更常见。这可能有很多原因，包括卫生保健的可及性、马斯洛需求层次理论、在赴约时害怕被评判，以及不把自己的健康视为重要。一般公众认为，要向全科医生注册，需要一个永久地址。然而，事实并非如此。无家可归者的权利规定，他们可以向全科医生登记，尽管他们住在临时住所或露宿街头^［１］．事实上，健康审计发现，英国90%的无家可归者都在全科医生的名下登记。图4展示了无家可归者每天面临的身体问题。图表只显示了所面临的长期健康问题(超过12个月)，如果调查包括短期健康问题，这些百分比将大得多。费雪等^[10]解释说，由于无家可归者遭受的健康问题比一般人更多，他们的功能能力和生活质量下降。最终，这影响了他们的预期寿命，女性为43岁，男性为47岁，比全国平均水平年轻30岁。

图4:无家可归者的身体健康投诉^[２]

据调查，35%的无家可归者一天吃不到两顿饭^[２]．不良的饮食或缺乏食物会导致各种进一步的健康并发症，影响一个人接受物理治疗的准备和参与。南澳大利亚州卫生^[11]讨论了营养不良对身体的影响;这包括抑郁或焦虑、2型糖尿病、压力、总体疲劳和睡眠质量。低能量、易怒、注意力不集中以及易受感染都是不良饮食对身体造成的其他后果。

肌肉骨骼问题［|］

在无家可归的人群中，急性肌肉骨骼疼痛通常是由创伤引起的，如打斗、摔倒或被车辆撞到[12]．这些损伤的并发症可因不卫生的生活条件而加剧，并可导致慢性疼痛、感染和脓肿。肌肉骨骼疼痛，如腰痛是非常常见的，特别是在那些露宿街头的人。英国骨病学院^[13]每周经营一个中心，每天接待130到220名病人。他们估计38%的无家可归者都受过MSK伤害。他们中的大多数人正在接受急性和慢性颈部和背部问题的治疗。可以为急性损伤进行转诊，以消除骨折和肌肉/韧带撕裂。BSO分配时间与患者讨论社会和经济问题，他们能够向患者推荐进一步的帮助。费雪等^[10]对无家可归者的慢性疼痛水平进行了观察性研究，使用剑桥流浪者收容所的调查问卷。51.4%的受访者表示自己的下肢疼痛，36.9%的人表示腹部、背部和骨盆疼痛。这些都是疼痛的常见部位。16.9%的受访人群(普通人群为8%)发现神经性疼痛。

疼痛是无家可归者庇护所使用者的一个重要问题:71.3%报告急性疼痛，59.3%满足慢性疼痛的标准，平均持续时间超过6年。费雪等^[10]结论是，由于睡眠质量差，身体活动水平下降和镇痛控制不力，慢性疼痛在这一人群中明显高于普通公众。然而，很难区分是无家可归是慢性疼痛的原因，还是在参与者无家可归之前就开始了。由于无家可归者遭受某种形式的慢性疼痛的比例如此之高，因此物理治疗师了解慢性疼痛的机制和有效管理慢性疼痛的方法是很重要的。咨询慢性疼痛专家可能对药物审查有好处。

神经系统问题［|］

Oddy等人[14]发现在英国无家可归的人群中，近一半(47%)的无家可归者报告患有创伤性脑损伤(TBI)，而普通人群中这一比例仅为21%。这可能会让他们处于一个非常脆弱的位置，并随后遭受包括失忆、注意力、冲动控制和行为障碍在内的损害^[15]．

神经性疼痛在无家可归的人群中很常见，由糖尿病、艾滋病毒、肝炎和肝硬化引起。圣曼戈^[16]据估计，在英国大约有3200名无家可归的糖尿病患者。然而，他们提到，还有更多的人患有这种疾病，而且没有得到适当的医疗保健或咨询。众所周知，酒精与糖尿病药物有不良反应，经常会导致神经损伤恶化，导致药物疗效下降。

呼吸系统的需求［|］

无家可归链接估计，7%的无家可归者患有呼吸道疾病[２]．在12个月以上的时间里，15%的人抱怨胸痛或呼吸问题，而在不到12个月的时间里，这一比例为21%。吸烟在无家可归的人群中非常普遍，是导致呼吸系统疾病的最大因素之一，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，在更糟糕的情况下，还会导致肺癌。其他各种疾病都属于慢性阻塞性肺病，如支气管炎和肺气肿^[17]，无家可归的人更容易患上。吸烟可导致支气管分泌物增加，粘液纤毛清除减少^[18]因此，清除病人分泌物的努力增加了，感染的愈合时间也更长了。还增加了患肺炎的风险^[19]以及其他胸部感染，适当处理这些感染可能会带来困难，特别是对于那些生活在不卫生、过度拥挤的地区或在寒冷天气中露宿街头的人。

物理疗法可以在帮助清胸和教育那些有呼吸系统疾病的人方面发挥重要作用^[17]．理疗建议可以帮助清除分泌物，减少呼吸的工作量^[17]．如果你怀疑无家可归的病人可能患有胸部感染，你可能需要根据他/她的生活方式调整锻炼计划，并提供必要的建议。

感染［|］

在人群中，自残是非常普遍的。[20]68%的无家可归者都曾在某种程度上自残过。自我伤害造成的伤口很容易感染，如果个人难以前往保健设施，就会构成严重的健康风险。

艾滋病毒和丙型肝炎(Hep C)在无家可归者中都是常见的感染，最近的研究显示，高达36%的无家可归者患有丙型肝炎，21%患有艾滋病毒^[21]．在HIV/HEP人群中进行体育锻炼已被证明可进一步减少与慢性健康相关的问题。物理疗法可以通过维持和提高他们的身体活动水平和功能能力来帮助治疗艾滋病毒^[22]．此外，当提供有关身体功能和体育活动的适当建议和教育时，理疗也有助于预防并发症。

软组织损伤，如脓肿和蜂窝织炎是无家可归者群体中非常常见的感染，特别是当他们将药物注射到肌肉部位时。这也会导致肌肉损伤，表现为注射部位周围的肿胀和压痛^[23]．这一点在身体评估中是很重要的，特别是当损伤表现为肌肉劳损时;事实上，这可能只是吸毒的副作用。

心理健康［|］

住在负担得起、稳定的住房已被证明对总体健康有积极影响。因此，住在简陋的住房或无家可归会增加患心理健康问题的风险，或使已有的心理健康问题恶化^[24]．精神健康问题已被发现是长期睡得不好的一个原因，也是成为和保持无家可归的结果^[25]．那些长期无家可归的人比那些定期或新无家可归的人更容易患精神疾病^[26]．

常见的条件［|］

无家可归者患精神疾病的几率是普通人群的两倍[27]至少有一半的无家可归者患有精神疾病^[28]．焦虑、抑郁和精神困扰是很常见的，这些情况在无家可归者中比普通人群更普遍^[28]．

• 1/3住在青年旅舍的人被发现有严重的精神健康问题，如人格障碍，10人中有多达8人患有焦虑和抑郁^[29]．
• 在街头无家可归者中，精神障碍的发病率是普通人群的50-100倍^[27]．
• 当观察那些长期、不间断地无家可归的人时，会发现他们的焦虑、偏执和精神病都在增加^[26]．
• 青少年无家可归:破坏性行为障碍是最常见的，这在男孩中比女孩更普遍，随着他们年龄的增长，这种情况会减少。
• 三分之一的青少年有资格被诊断为注意力缺陷障碍，大约五分之一的青少年有抑郁症和躁狂症^[30]．
• “隐蔽的”无家可归者的数字和他们通常所经历的情况尚未计算在内^[25]．

所有这些数据都表明，心理健康问题在无家可归者中很普遍。然而，在不同类型的无家可归者中，这种情况的流行程度是相当不同的。

应对策略［|］

• 在接受无家可归者服务的无家可归者中，有44%的人被发现使用毒品和酒精进行自我治疗
• 14%的人因心理健康问题而自残，而总人口中这一比例为4%[25]．
• 在无家可归的青少年中，45%的人承认试图自杀，这在女孩中比男孩更常见^[30]．

药物滥用［|］

药物滥用是指经常摄入酒精或非法药物，影响一个人的认知、行为和身体能力[31]．人们认为，无家可归和药物滥用是共同存在的，因此应该一起治疗^[32]．目前尚不清楚是药物滥用导致无家可归，还是无家可归导致药物滥用。药物滥用会影响一个人的精神和身体健康，导致非常具体的保健需求，而主流保健不一定能满足这些需求^[33]．伊登斯等人^[34]发现男性和女性的药物滥用率相似。

无家可归的人经常求助于物质来应对各种情况^[35]或者作为一种“治疗”他们心理健康状况的方式^[36][37]．Healthlink的一项研究^[２]发现来自无家可归人群的参与者，被他们的全科医生推荐参加美沙酮计划或酒精排毒计划，但并不总是参加，因为很难获得。

生理变化［|］

下表描述了服药引起的生理变化[38]．

Low-Moderate剂量	高剂量
麻木 迷失方向，混乱，失去协调能力 头晕，恶心，呕吐 感官感知(如视觉、声音、形状、时间和身体形象)的变化 幻觉 脱离自我和环境的感觉 血压、心率、呼吸和体温升高	幻觉 记忆丧失 身体上的痛苦，包括血压、心率、呼吸和体温的危险变化 明显的心理困扰，包括极度恐慌、恐惧、焦虑、偏执、刀枪不入、夸张的力量和攻击性 与高剂量酒精或其他中枢神经系统抑制剂一起使用可导致呼吸窘迫或呼吸停止，最终导致死亡

表1:药物引起的生理变化^[38]

服药的短期效果会影响到参与病人护理的各种保健专业人员所使用的评估和治疗技术。物理治疗师应了解这些症状，以提供最好的护理，并在必要时寻求医疗照顾。行为上的危险信号，包括依从率低、失约、情绪突然变化以及过度疲劳或精力过剩，也是注意到某人可能在吸毒的信号^[23]．药物滥用还会导致身体的生理变化，延迟伤口和软组织的愈合^[23]．老年人;其影响会延伸到失忆、思维混乱、颤抖和跌倒。

Korsakoff综合征是长期酒精滥用的次要并发症，物理治疗师在评估任何有酒精使用史的患者时都应该意识到这一点。科萨科夫综合征是一种缺乏维生素B1的疾病，这种维生素也被称为硫胺素，会影响大脑和神经系统^[39]．主要症状是短期记忆丧失，但患者可能有个性变化的迹象，缺乏理解任务的能力，缺乏对个人问题和状况的洞察力，当个人“编造”记忆来填补他们的记忆空白时，会编造谎言^[40]．与阿尔茨海默症不同，科萨科夫氏综合征是可逆的。然而，这个过程非常缓慢，需要病人的激励。任何与无家可归者有接触的卫生专业人员都应了解科萨科夫综合征会如何影响一个人的行为。在流浪汉中，科萨科夫综合征是在一个小样本中最常报告的问题^[41]．

长期药物滥用对肝脏、肾脏、胃和呼吸系统有长期影响，同时也使个人面临癌症、艾滋病毒或艾滋病、神经系统影响和精神健康问题的危险^[42]．酒精引起的肝硬化是指肝脏永久受损，不能正常工作。这会导致体重减轻、疲劳、恶心、精神错乱和肌肉无力等症状^[43]．所有这些都会影响所提供的物理治疗和患者对物理治疗师工作的依从性。

变化的阶段模型［|］

如图5所示，Prochaska和DiClemente的[44]改变阶段模型解释了一个人对行为改变的准备程度。这一模式包括五个阶段:预先考虑、考虑、计划、行动和维护。那些处于预习阶段的人没有改变自己行为的意图^[45]．这可能是由于缺乏意识、不情愿以及之前的失败尝试。沉思阶段的人正在考虑改变行为。他们可能在考虑改变自己行为的利与弊。处于思考阶段的人更有可能寻求帮助，并询问可能的解决方案的进一步信息。Velasquez等人的研究。^[46]说明绝大多数酗酒和吸毒的无家可归者都处于预思和沉思阶段。只有4%的酗酒者处于行动阶段，正积极尝试戒掉酗酒/药物滥用。

图5:变更模型的阶段。

卫生保健的可获得性［|］

无家可归者容易出现多种健康问题，这与他们的生活方式密切相关。来自全国审计无家可归链接的调查结果[２]的调查显示，73%的受访无家可归者报告有身体健康问题，其中90%的人在全科医生处注册。然而，其中很大一部分人报告说，他们的健康问题没有得到帮助。在接受调查的无家可归者中，超过15%的人没有得到任何支持，尽管他们存在身体健康问题。其中，17.5%有精神健康问题的人和16.5%有酗酒问题的人寻求支持，但他们得不到支持。在所有接受调查的人中，7%的人报告说他们在过去的一年中被拒绝去看全科医生或牙科护理。由于大多数无家可归的人都在全科医生名下登记，保健服务应该是唾手可得的。事实上，无家可归者的医疗需求并没有得到满足。

获得医疗保健的障碍［|］

有各种各样的因素可能导致无家可归者无法获得保健服务。一些内在因素包括他们对健康状况不佳的恐惧和否认，无法沟通自己的健康需求，自尊问题和对卫生保健系统缺乏了解。Geber做的一项研究[47]调查显示，31%的无家可归者认为他们的健康状况还没有严重到需要去看全科医生，11%的人声称他们会自己“挺过去”，8%的人认为他们还没有准备好处理自己的健康问题。他们中的一些人觉得他们被医疗系统忽视了，还有一些人觉得他们被贴上了“标签”^[48]．无家可归的病人经常把他们在全科医生那里的经历描述为“耻辱”，因为全科医生的不敏感的评论，以及被实践工作人员和其他病人评价^[49]．还有人指出，一些无家可归者认为，即使他们的医疗需求没有得到解决，他们也正在提前出院^[48]．因此，无家可归者对保健服务没有积极的印象，认为对他们的保健质量是歧视性的和折衷的。因此，许多无家可归的人宁愿不寻求保健服务。Nickasch和Marnocha做的一项研究^[50]提到绝大多数无家可归的人都有一个外部控制点，这意味着他们把自己的经历归因于他们无法控制的外部环境，比如运气和命运。拥有外部控制点可能是导致他们对保健服务产生消极看法的主要因素之一，从而使他们不敢使用现有的服务。

也有一些外在因素，如在拜访当地全科医生时被拒绝，也不能在白天参加咨询^[51][52]．Healthlink^[53]在无家可归的人群中进行了一项调查，要求参与者描述他们在医疗保健系统中的经历。小组内出现了一些主题，包括;缺乏对无家可归者的培训和了解，没有持续的护理，刻板印象和歧视的经历，全科医生没有足够的时间全面地观察病人，一直有一种被羞辱的感觉。

然而，必须指出的是，不同的国家有不同的卫生政策。由于英国对无家可归问题的研究数量有限，上面引用了加拿大和美国等其他国家的一些文章。由于每个国家的保健政策不同，无家可归者对保健服务的看法和经验也不同。

缺乏访问的影响［|］

无家可归者获得医疗保健的机会有限，可能对社会造成重大的社会和经济影响。难以获得卫生保健往往导致延迟临床表现和诊断[54]．因此，许多医疗状况恶化，需要二级保健干预措施^[55]．这一数字导致每年用于无家可归者保健的估计费用高达8 500万英镑，相当于每个无家可归者2 100英镑，而一般人口为每人525英镑^[56]．

无家可归者缺乏可获得的保健服务所造成的另一个相关问题是使用紧急服务。首先，无家可归的人没有适当的住房，使他们更容易卷入暴力，在街头成为受害者，还容易感染肝炎等疾病^[57][58]．最重要的是，许多无家可归的人把急诊科作为他们唯一的医疗保健来源^[57]．那些没有在全科医生名下注册的人会在急诊科接受非急诊投诉^[59]．造成这种趋势的一个原因是急诊科全天提供服务，不需要预约。频繁进入急诊科的另一个原因是由于上次住院期间不充分的医疗保健出院。这将导致无家可归的患者在出院后不久再次入院，因为他们发现在街上无法满足自己的健康需求^[60]．

例子［|］

卫生服务的可及性是整个英国无家可归者面临的一个问题。一年一度的服务，例如圣诞节危机为无家可归者提供包括理疗在内的服务。这是一项志愿者跑步服务，包括节日期间的餐饮、住宿、娱乐和保健服务。在爱丁堡，救世军每周提供一项服务叫做StreetSmart为无家可归的人提供物理治疗。作为物理疗法的学生和新合格的物理治疗师，这是一个潜在的实践领域，可以扩大，但我们可能会在医院治疗无家可归的人。

图6:获得医疗保健的障碍摘要。

物理治疗管理［|］

洛和吉布森[61]MDT的责任是制定一个预防策略来对抗无家可归。以社区为基础的预防是在问题恶化之前与之斗争的最佳方式。

在评估病人之前，获得理解和信任是很重要的。面对无家可归的人群，我们作为医疗专业人员应该了解患者住在哪里，以及他们通常在哪里过夜。找出他们最后一次有固定地址是什么时候，他们最后一次去看医疗保健专家，他们的饮食和睡眠模式，他们参加多少体育活动，他们的药物(处方药或非法)和酒精消费水平。这些都会对物理治疗评估和提供的治疗产生影响。

2014年，道斯^[62]采访了一些无家可归的人，了解他们接受“圣诞危机”提供的理疗的经历。道斯发现，72%的参与者对所提供的教育和治疗感到满意，82%的人表示，由于对理疗的内容和好处有了更好的了解，他们将来会接受理疗。然而，尽管如此，参与者报告说，通过全科医生转诊是一个漫长和广泛的过程，往往使他们无法获得所需的护理。道斯总结道，像危机小组这样的服务在帮助无家可归者了解物理治疗和如何获得医疗保健方面发挥了非常重要的作用。

沟通［|］

在管理无家可归的病人时，作为物理治疗师，我们必须确保我们对待他们与其他病人在不同情况下同样的尊重和尊严。Christiani等人。[63]发现无家可归的病人不参加保健预约，因为他们可能会受到不尊重的对待，并因他们所处的情况而受到评判。

同样，认识到药物滥用问题是至关重要的，以便建立良好的客户-治疗师关系，以帮助有效地管理患者的治疗^[64]．道斯等人。^[65]说明我们通常不努力从患者那里获得这些信息，患者也不太可能愿意提供这些信息。

下表2^[28]演示与无家可归者交流时该做什么和不该做什么。左边的柱柱在评估和倾听病人的需求时提出了一些技巧，而右边的柱柱则解释了在无家可归者身边不要说什么或做什么，因为重要的是不要让这个人感到不受欢迎。

表2:与无家可归者的有效沟通。

自我管理［|］

2007年，全国无家可归者保健[66]强调卫生专业人员在为无家可归者提供服务时，必须包括制定目标。这是一个有用的方法，让病人参与自己的健康管理，因此他们不会感到贬值。此外，在没有直接提供诊断和治疗计划的情况下，患者对其健康问题的重要性有了更多的了解。这通常为病人提供了信心的第一步，以便在未来改变他们的健康和生活方式。

教育不应局限于MSK问题、戒烟和饮酒，还必须包括这一人群的身体活动水平。由于大部分无家可归者因滥用药物而患周围神经病变，因此他们在运动方面应多加注意。无家可归者的主要活动是步行，因此应教育他们穿合适的鞋子的重要性，以及在潮湿的环境下应采取的预防措施。此外，还应就如何走楼梯而不是自动扶梯/电梯进行教育，如果情况适当，卫生保健提供者应保存运动图表^[66]．

体育活动［|］

体育活动应该成为日常生活的重要组成部分，应该鼓励无家可归者参加体育活动。流浪者世界杯始于2001年的爱丁堡市，其宗旨是通过体育活动，比如足球，来激励无家可归的人，让他们的生活变得更好。自疫情爆发以来，已有超过20万无家可归者受到影响。举办一场世界级的比赛，并与70多个国家的合作伙伴合作，让无家可归的人有机会一起参加比赛，暂时离开街头。他们让无家可归的人与他人在一个团队中工作，给他们固定的训练和比赛时间，让他们有一种人际关系和责任感[67]．

无家可归者世界杯的一项调查显示，94%的人表示这项赛事对他们的生活产生了积极影响。83%改善与家人和朋友的社会关系。77%的人因为参与足球运动而显著改变了他们的生活，71%的人继续踢足球^[67]．

对实践的启示［|］

与一般人群相比，大多数需要理疗的无家可归者往往出现更复杂的情况[68]．由于他们的生活方式、主要的健康问题和缺乏可接近性，他们的情况更为复杂，这可能加剧了这些问题。因此，这可能会影响预约时间，因为预约时间可能更长，以确保我们为他们提供适合他们具体健康和福祉需求的信息^[62]．国家卫生服务体系(NHS)可能能够在急性环境中提供所需的护理，但它不一定同样有效^[69]．这就是物理疗法可以通过整体的方法在他们的生活中产生重大影响的地方。在混乱的生活中，理疗诊所可以是一个安全和支持性的环境^[68]．尽管如此，无家可归者的治疗依从性和定期就诊率将很低，因为他们没有固定地址，而且很难乘坐交通工具预约^[68]．

药物滥用会直接影响理疗实践。巴尔的摩等人。^[70]发现药物依赖会导致治疗依从性差，导致生活质量降低，患者得不到他们应得和需要的护理。在酒精或药物影响下的病人通常会觉得他们的疼痛程度更高。长期滥用药物也会损害和减缓愈合过程，导致接受治疗的时间更长^[71]．图7强调了生理变化(紫色)和无家可归(橙色)对愈合过程的影响;本文改编自《Swezey》。^[72]酒精会影响我们的骨骼、肌肉和关节。酒精中毒会导致骨质疏松症，因为骨头中的钙离子会泄漏，导致关节炎症增加和肌肉萎缩;哪个增加了所经历的疼痛^[73]．药物滥用会影响一个人在接受治疗时的行为方式。这是我们在评估和治疗病人时必须意识到的。它们的行为有时是不可预测的，因此我们应该意识到这一点。病人的行为不一定与药物有关，但可能是精神健康状况的结果。

图7:无家可归对治愈过程的影响。

精神疾病往往是一种耻辱，这意味着这一人群无法获得重要保健服务的风险增加^[２]．大约45%的无家可归者认为他们在应对精神疾病方面需要更多的支持。虽然，古德曼和富勒^[74]说明许多患者在评估过程中会因为害怕被评判和歧视而没有披露这些信息。理疗师必须注意任何出现的橙色标志。橙色旗帜与任何精神健康问题有关。如果信息不公开，物理治疗师可能不知道它们。理疗治疗可以对病人提出各种各样的要求，因为我们与他们密切接触，并提供许多鼓励。这可能会使整个理疗体验对无家可归的人来说非常难以承受^[75]．这可能增加物理治疗期间因精神健康状况或药物滥用而发生口角的可能性^[76]这是所有物理治疗师都应该知道的^[77]．

考虑到身体健康问题，由于漫长的等待时间，他们往往变得更糟。病人通常会感到剧烈的疼痛，控制疼痛的唯一方法可能是使用不同的药物。病人通常会出现多种健康问题，因此我们应该治疗对他们的健康和幸福影响最大的那个。治疗师和患者可能对此有不同的看法，但这就是以患者为中心的护理发挥作用的地方。由于患者可能因为难以获得服务而无法参加治疗，最好的办法是通过提供建议和教育，让患者自我管理治疗。当考虑到病人的健康和福祉需求时，我们也应该意识到红色和黄色的旗帜。它们分别是严重的病理和思想、感受和行为。考虑到这些，当他们接受物理治疗时，我们能够提供以病人为中心的整体护理。

一些无家可归的人在全科医生处登记，但据估计，这一数字比普通人口低40%^[27]．因此，在这一人群中鼓励全科医生注册是很重要的^[２]为了让他们能够获得各种各样的服务。然而，由于他们不稳定的生活方式和没有固定地址可能意味着去诊所可能很困难。如果他们必须走得太远，他们可能没有钱支付交通费，因此无法获得所需的保健设施。

实践技术［|］

认知行为应对技能训练［|］

认知行为应对技能培训(CBST)是针对酒精依赖者的，包括各种治疗技术[78]．CBST的目的是通过调整病人处理问题的方式来改变他们的行为，而不是摆脱问题^[79]．关于药物滥用，它旨在发现转向各种药物的潜在原因，并找到不依赖药物的管理方法。CBST有六个阶段^[80]．这可能会给无家可归的人带来困难，使他们难以获得和有能力和意愿继续参加更长时间和更多的会议。CBST与物理治疗之间也有各种相关的原则。如果您想进一步阅读物理治疗实践中的CBST，请点击以下链接:心和Physiopedia CBT。

动机性访谈［|］

动机性访谈是一种以病人为中心的方法，有助于促进与健康有关的行为[81]例如，停止饮酒和/或吸烟，参加更多的体育活动或讨论体重管理。它被用来激励个人改变，经常用于无家可归的群体中，那些患有精神疾病、药物滥用或有创伤经历的人^[82]．动机性访谈被爱丁堡的物理治疗师用作治疗无家可归者的一部分，与病人讨论他们的行为对他们的健康有什么影响。无家可归者资源中心^[83]赞赏与无家可归者有接触的所有保健提供者都应利用这一技术帮助促成改变。如果你想了解更多关于动机性访谈的信息，可以观看这个视频小贴士视频如何把它应用到实践中。如果这是你感兴趣的东西，你可以申请CPD课程，以增强你在这个话题上的知识。

短暂的干预措施［|］

简短干预是一种类似动机性访谈的理论，它是一种用于启动改变不健康行为或态度的技术。然而，与动机性访谈不同，简短干预是在正确的时间提供正确的信息。它可用于提高认识、分享信息和促进对卫生行为的思考。对无家可归青少年的短暂干预是Baer等人就药物滥用、自我伤害和使用卫生服务进行调查的一个主题[84]．在干预的三个月随访中，参与者记录了药物滥用的减少，但自残的情况没有改变。在干预期间，服务的使用增加了，但在3个月的随访中，与基线相比没有显著变化。因此，该研究缺乏任何延续效应，因此患者需要持续进行简短的干预，以获得充分的益处。该研究的结论是，需要进一步的研究，特别是在青少年无家可归群体中。

卫生署^[85]强调所有保健专业人员都应接受关于酗酒/药物滥用和戒烟的简短干预措施方面的基本培训。准则中规定了这一点，以帮助促进卫生行为和减少卫生不平等。虽然这些准则是在英格兰制定的，但苏格兰准则将受益于纳入这一准则，以减少无家可归人口中的健康不平等现象。

结论［|］

尽管2014-2015年审计结果中提到的无家可归人口数量有所下降［１］，仍然迫切需要为无家可归者提供足够的医疗服务。如上所述，这一人口面临着各种各样的健康问题。除了由于他们的生活方式而容易受到这些健康问题的影响外，他们在获得保健服务方面还面临多种内在和外在的障碍。因此，它仍然是医疗保健专业人员需要考虑的当代和新兴问题之一。

参考文献［|］