膝关节夹层性骨软骨炎

定义［|］

夹层性骨软骨炎是一种特发性疾病，由于血流不足而影响软骨下骨及其上覆盖的关节软骨。[1]这可能导致一段软骨的分离和不稳定，以及这些骨软骨碎片在关节间隙内的自由运动。^[2]这个过程会导致疼痛、身体疏松和关节积液。^[1]

临床相关解剖［|］

我的膝盖(艺术属)是一个滑膜关节，其中3块骨头相互连接:股骨，胫骨和髌骨。它由两个关节组成。第一个位于股骨和胫骨之间。femorotibialis)。股骨髁(外侧和内侧)是股骨的远端圆形末端，与胫骨近端(胫骨平台)相连。第二个关节位于股骨和髌骨之间。^[3]

关节骨被白色、有光泽、有弹性的软骨覆盖。股骨光滑的关节面在胫骨平台上滚动和滑动。滑液滋养和润滑软骨。^［4］在夹层性骨软骨炎患者中，软骨下骨及其关节软骨不再得到任何血液供应而退化。^［５］

流行病学和病因学［|］

剥离性骨软骨炎可分为幼年型(JOCD)和成年型(OCD)。[1]^[6]。

膝关节有两个主要部位可出现夹层性骨软骨炎。主要累及股骨髁，尤以外侧关节面内侧髁为多(±80%)。这个区域的重量最小。10%的病例位于髌骨。强迫症多见于男性，双侧表现罕见(±25%)。^{[1][7]［５］}

^[8]

强迫症的成因［|］

强迫症的病因尚不清楚，而且大多是多因素的。[1]它可能是直接创伤的结果;当关节软骨受损时(例如跌倒、扭曲、扭伤、滑倒等)^［9］。胫骨平台会损伤股骨的一个髁突^[10][1]。
高水平参与体育运动造成的重复性微创伤也是一个因素。^[7]其他可能的病因有:位于软骨下骨表面的化学变化、遗传条件、生长障碍、遗传因素、缺血等。^[11]［12］

强迫症的阶段［|］

强迫症有四个不同的阶段［13］^{［１４］［12］[7]}：

阶段一由于软骨下骨组织血管化不良，部分软骨下骨开始出现缺血性骨坏死。

第二阶段软骨下骨关节。

第三阶段部分分离病变，“原位”解剖。

4级:“解剖”，这是受影响的骨碎片和关节表面相应软骨的松动。这个碎片落在膝关节的活动部分之间并阻塞它。“关节老鼠”是指在关节内游荡的骨头碎片，因为它会移动，而且是白色的^［9］。

[15] 1)关节软骨损伤 2)一块关节软骨与髁突分离 3)一块关节软骨与髁突完全分离(证据等级:E)

特征/临床表现［|］

• 膝关节强迫症的表现不明确[1]隐隐作痛，肿胀。
  

• 紧绷依赖性(刺痛)^［13］, activity-exacerbated^[1]
  
• 疼痛发作时膝盖同时肿胀。整个膝关节受到刺激，因为松散的碎片，它的反应是在膝关节产生额外的滑液^［9］。

• 僵硬和不稳定的感觉^[11]［13］。
• 机械症状:
  • 放弃(膝盖弯曲的感觉)^[11]［13］。
  • 点击^［１４］
  • 锁定^［１４］-当有一个关节鼠标在场时;膝盖不能伸展，只能保持弯曲。膝关节被“锁定”，因为骨头碎片位于膝关节的骨头之间^[10]［13］。
• 强迫症可以在没有症状的情况下存在数年，但由于关节的严重紧张而突然引起不适^［13］。
  
• 晚期强迫症的表现可能包括股四头肌萎缩和步态偏差。

检查［|］

• 膝盖感觉比没受伤的膝盖暖和。
• 可触及间歇性肿胀。
• 股四头肌萎缩。［１４］
• 膝关节的被动和主动伸展是有限的。
• 抓住或锁住膝盖的
• 步态时胫骨外旋。^［１４］
• 液体渗漏
• 在功能评估中，有可能发现关节囊和非关节囊运动受限，其严重程度取决于膝关节可能的突出和关节刺激程度。
• 当膝关节屈曲90°时，可感觉到骨软骨骨折废弃段的敏感部位。
• 威尔逊的测试^{［１４］[1]}旋转胫骨时，膝关节保持在90°至30°。当内旋疼痛，外旋缓解症状时，该试验为阳性。
  

Diagnostig成像［|］

许多诊断成像方法(如x线摄影、磁共振成像(MRI)、99m焦磷酸锝关节显像、骨扫描)以及关节镜检查已被用于骨软骨病变的分期或分类。这些阶段(通常为3或4级)代表连续的组织变性，导致病变(松体)的完全破坏和不稳定。最初，分期是根据x线检查结果确定的。

平片:［１４］

• 定位病变，确定大小，并评估股骨远端物理
• 强迫症在x光平片上可能很明显，也可能不明显(取决于尺寸)
• 视图:负重前后、前后隧道(在45^o膝关节屈曲)、侧屈和商人

核磁共振成像:^［１４］

• 当x线平片上不可见时，检测病变位置和大小的首选方法。通过MRI可以评估软骨下骨、关节软骨的状态和OCD病变的稳定性。

鉴别诊断［|］

• 半月板和副韧带损伤-身体检查可以排除这种可能性。[10]

如果对夹层性骨软骨炎没有明确的放射学诊断，同样的症状也可能有其他原因，需要寻找，例如:^[16]

• 炎性关节炎:一组影响你自身免疫系统的疾病。
• 骨关节炎:关节退化
• 骨囊肿:关节囊肿的一种
• 脓毒性关节炎:化脓性侵入膝关节，引起关节炎
• Ideopathic骨坏死^[10]
• 软骨的分离^[10]
• 骨软骨骨折^[10]

x线、ct或MRI扫描可显示软骨下骨坏死或疏松碎片的形成。这可以导致更好的诊断。

结果测量［|］

医疗管理［|］

在轻微的情况下，可以规定休息。患者必须停止活动三到六个月，病变会自行愈合，特别是青少年。[10]

正常情况下，对于正在发育的儿童，膝关节固定几周就足够了。如果固定不充分，就像成年人通常的情况一样，必须启动一个动员程序。在这个过程中，进行伸展运动。在接下来的3 - 6个月里，肌肉的活动范围和加强能力会逐渐增加。最后，如果膝盖没有完全恢复，手术是必要的。^[10](证据等级:C5, F5)

第三和第四阶段通常通过手术治疗。当第一阶段和第二阶段的保守治疗不足时，也需要手术。^[11][17][18]当股骨髁的大部分已被挖掘时，建议手术治疗，因为有发生骨关节炎的风险。^[17]

多种手术方法存在于膝关节关节软骨病变的管理，如强迫症。这些方法包括关节镜冲洗或清创、射频能量、骨钻孔、自体骨软骨移植或同种异体骨移植、骨碎片内固定和自体软骨细胞植入。^{[8](证据等级:3B)}

外科手术技术:

• 在第一和第二阶段，关节软骨仍然完好无损，通过逆行手术试图“从后面”进入受影响的骨头并清除它。这种手术技术的优点是关节软骨保持完整^[11]e^[10]。
• 尚未剥离的碎片将通过手术固定^{[11]［１４］［12］}。
• 切除碎片，移除松散的尸体^{[11]［１４］}。
• 通过关节镜通过软骨和骨软骨病进入健康骨骼的钻孔修复血液供应^{[17]［１４］}。
• 通过钉钉或螺钉固定来稳定碎片。^{[10]［12］［１４］[17]}
• 自体骨软骨移植(OATS)。
• 同种异体骨软骨移植。
• 自体软骨细胞植入(ACI)^{[17]［１４］}。
  
  

物理治疗管理［|］

在第一和第二阶段，情况局限于软骨下骨，软骨仍然完整，并从滑液中获得营养。在这两个阶段可以采用保守治疗［13］。保守治疗的目的是:减轻疼痛，促进软骨修复，防止膝关节表面退变。没有标准的治疗方法。

固定［|］

为了使骨头愈合，需要适应拉力。急性损伤时，建议进行2周的固定和部分支持。对于骨骼仍在生长的儿童，骨骼缺陷可以通过休息关节来治愈。必须防止长期固定，因为关节运动对软骨的营养和加强是必要的。体育活动应暂时停止［13］^[17]。

物理治疗^[10]［|］

• 伸展以提高活动范围
  
• 加强肌肉的锻炼
  
• 第一项运动:闭式链式运动，低冲击运动，如骑自行车和游泳。使用伸直腿和踝关节束带练习，实力才能维持。
  
• 股四头肌和腘绳肌的共同激活或固定可以在固定装置或石膏中进行。
  
• 使用神经肌肉电刺激股四头肌和腘绳肌进行协同激活收缩可以进一步增强力量维持计划。
  
• 固定后，应进行活动范围练习，以及渐进式股四头肌和腘绳肌强化。
  
• 在整个康复过程中，负重的进展应取决于患者的耐受性。
  
• 在促进恢复到完全负重状态是水疗法非常有益的。
  
• 为了解决在固定和减轻负重康复阶段出现的任何步态偏差，可以使用步态训练技术，例如手动促进和通过全身镜对患者进行视觉反馈。
  
• 恢复踝关节和正常膝关节本体感觉的额外练习，如生物力学踝关节平台系统(BAPS板)练习或单侧站立，对计划重返比赛的运动员也有益。
  
• 在这段时间之后，体育活动可以部分重新开始。
  
• 接下来的标准应该是:病人没有疼痛，关节活动自如，没有肿胀，没有压力敏感，并且有恢复的放射学证明。

术后物理治疗［|］

如果治疗三至六个月后仍未恢复，或松动碎片过大，则需要手术治疗[10]。手术的目标是去除松散的碎片或重新连接碎片。^[18][19]

手术前不需要固定。干预后，膝关节立即连续被动运动48小时。建议术后进行8周的肢体功能和恢复康复训练。在第6周和第8周之间，逐渐引入负重到完全负重。^[17]

资源［|］

B. Linden等人;股骨髁夹层性骨软骨炎:一项长期随访研究。[J]中华骨关节外科杂志，1997;59:769-776。

参考文献［|］