膝盖骨的病变

描述［|]

膝病变的是膝关节前侧疼痛的一种来源，以髌骨下极疼痛为特征。^［1］负荷加重疼痛，并随着对膝伸肌组织的需求而增加，特别是在髌腱储存和释放能量的活动中^[2][3]．

髌骨肌腱病主要发生在相对年轻(15-30岁)的运动员，尤其是男性，他们参加篮球、排球、田径跳远、网球和足球等运动，这些运动需要反复负荷髌骨肌腱^［4］．在优秀的排球和篮球运动员中，这种情况的患病率已被发现超过40%。^[5]虽然已经确定了某些髌骨肌腱病变的内在危险因素，如性别、体重和体重指数，但最重要的危险因素似乎是训练负荷(即外在危险因素)。^［6］

临床相关解剖［|]

股四头肌的肌肉通过股四头肌肌腱连接到膝盖骨的下极。髌骨韧带连接髌骨底部和胫骨粗隆。股四头肌产生的力量通过髌骨起到滑轮的作用，使膝盖伸展^[8]

健康的肌腱主要由平行的胶原纤维紧密排列在一起组成(86%)^[9]．胶原蛋白主要是i型。肌腱基质的其他成分有弹性蛋白(2%)、蛋白聚糖(1-5%)和无机成分(0.2%)。肌腱中的胶原蛋白与蛋白聚糖成分Decorin和Aggrecan结合在一起，它们在特定位置与胶原原纤维结合^[10]

腱细胞是一种肌腱特异性成纤维细胞类型的细胞，它产生胶原蛋白分子，胶原蛋白分子聚集在一起形成胶原原纤维。纤维束被组织成纤维，细长的小细胞紧密地包裹在它们之间。细胞通过间隙连接相互沟通，这种信号传递使它们能够检测和响应机械负荷^［11］．

血管平行于肌腱内的胶原纤维，有一些分支横向吻合。人们认为内部肌腱没有神经供应，但在肌腱附近有神经末梢，高尔基肌腱器官存在于肌腱和肌肉的交界处。

病理过程［|]

Cook &Purdam描述了一个连续的肌腱病理模型，分为三个不同的阶段［12］：

1. 反应性的病变
2. 腱失修
3. 变性病变

负荷被认为是驱动肌腱沿着连续体向前和向后健康的主要刺激。

反应性的病变［|]

细胞和基质中的非炎症性增殖反应发生在急性拉伸或压缩过载时。在这一阶段，细胞增殖和蛋白质产生增加。[13]这会导致肌腱的短期适应和部分肌腱的增厚，从而适应压缩或通过增加横截面积来减少应力。^［12］这与正常的肌腱对负荷的反应不同，通常是通过肌腱变硬发生的。^［12］临床上，反应性肌腱病发生在不习惯的身体活动或急性负荷过重时，也发生在直接打击(例如直接摔倒在髌骨肌腱上)之后。^［12］

腱失修［|]

反应期后继续尝试肌腱愈合，但有更大的基质破坏。基质中细胞数量增加，导致蛋白质产量增加(蛋白聚糖和胶原蛋白)。蛋白多糖增加导致胶原蛋白分离和基质紊乱。［12］血管的增加和神经元的长入也可能存在。^［12］临床上，这一阶段的病理表现在长期超负荷的肌腱中，并出现在不同年龄和负荷环境的频谱中。^［12］

变性病变［|]

退行性腱鞘病的特征是由于细胞凋亡、肌腱细胞衰竭或衰竭引起的细胞死亡。［12］有大面积的基质紊乱，充满了基质分解产物，少量胶原蛋白和血管。^［12］在这个阶段，病理改变几乎没有逆转的余地。^［12］这一阶段主要见于老年人。

临床表现［|]

髌骨肌腱病变，是许多潜在的诊断之一，为病人提出了前膝疼痛。人们认为有两个决定性的临床特征[2]：

1. 疼痛局限于髌骨下极
2. 负荷相关的疼痛随着对膝关节伸肌的需求而增加，特别是在髌骨肌腱中储存和释放能量的活动中。

患者可能主诉长时间坐、蹲和爬楼梯时疼痛，但这些主诉是其他疾病的特征，如［14］这种方法的实际应用是检查从浅蹲到深蹲，或从低蹲到高蹲时的疼痛程度。

加重活动主要是负重活动，如走下楼梯或做下蹲。

诊断程序［|]

[15]．

检查整个下肢是必要的，以确定相关的缺陷在臀部，膝盖和踝关节/足区域。萎缩、力量减弱、足部姿势不正、股四头肌和腘绳肌不灵活、踝关节背屈减少与髌骨肌腱病变有关，也应进行评估^[2]．

髌腱成像不能证实髌腱疼痛，因为通过超声成像观察到的病理可能存在于无症状的个体中^［16］．

结果测量［|]

• 维萨量表(维多利亚体育评估研究所-髌骨)[17]）

医疗管理［|]

非甾体抗炎药［|]

非甾体抗炎药(NSAID)在治疗腱鞘病的急性期和慢性期仍然存在争议。据报道，非甾体抗炎药会阻碍软组织愈合。虽然疼痛可能减轻，但它们对肌腱修复有负面影响[18]．在反应性肌腱病变中，这可能是首选的效果，因为这可能抑制负责肌腱肿胀的蛋白质^［19］．

皮质类固醇注射［|]

皮质类固醇用于减轻疼痛，但也可减少细胞增殖和蛋白质产生，因此可用于反应性肌腱病变。在肌腱注射后7天和21天，反复使用肌腱周皮质类固醇可减少肌腱直径[20]．

外科处置［|]

手术治疗慢性疼痛的肌腱产生了不同的结果，50-80%的运动员能够恢复到以前的水平[21]．非运动人群的手术效果不如运动人群^[22]．手术被认为是所有保守治疗失败的患者的合理选择。

物理治疗管理［|]

在一段时间的急性负荷过重或不习惯的运动后，应提供有关选择性休息的建议，以允许适当的肌腱愈合(证据等级:2a)。^[23]．应该把重点放在尽早恢复活动上。

使用髌骨带和运动胶布对疼痛有短期效果。^[24]

缓解疼痛［|]

等距运动被认为是一种可能的镇痛运动，当由于疲劳和高SIN而不能进行等距运动时。在Naugle等人的系统综述中(证据等级:2a)[25]在减轻疼痛方面，等长运动已被发现优于有氧运动和阻力运动。

康复［|]

运动是髌腱病治疗的重要组成部分。[26]多种载荷方案已被推荐用于治疗髌骨肌腱病变，主要类型为(证据等级:1a)。^[27]：

1. 偏心荷载
2. Eccentric-concentric加载

改编自Malliaras et al. 2013(证据等级:2a)[27]
计划	运动类型	组和组数	频率	进展	疼痛
阿尔弗莱德森	偏心	3连接	每天两次	负载	足够的负荷达到适度的疼痛
Stanish和Curwin/Silbernagel	Eccentric-concentric	3 x10-20	每天	速度，然后负荷，运动类型	第三局的负荷足以让人痛苦
高强度慢速阻力训练	Eccentric-concentric	4 x6-15	3 x /周	6-15RM	如果没有更糟的话，还可以接受

偏心加载一直是最主要的康复方法。有证据表明，所有的负荷方案都有利于减轻疼痛和恢复功能，但偏心-同心型有更高的患者主观满意度(证据水平:1a)。^[27]．这可能是由于古怪的程序所需要的时间和痛苦。离心同心运动可以从体重深蹲开始，但一定的负荷是很重要的。健身器械，如腿部按压或膝盖伸展，可以控制负荷的大小。如果适合病人，杠铃深蹲或弓步可以是一个很好的进展。

协议［|]

Malliaris等人(2015)描述的协议(证据级别:2a)[2]
阶段	指示	剂量
1.静力加载	在等长肌运动中，疼痛程度超过最小	重复5次，每次45秒，每天2 ~ 3次;如果疼痛允许，进展到70%最大自主收缩
2.等张加载	等张运动时疼痛最小	3 - 4套，15RM，逐步增加到6RM，每隔一天;疲劳载荷
3.储能加载	足够的力量，并与初始水平的能量储存运动的另一侧和负荷耐受一致(即，运动时疼痛最小，负荷测试疼痛在24小时内恢复到基线)	逐步发展相关能量储存运动的量，然后是强度，以复制运动的需求
4.回归运动	负荷耐受能量储存运动的进展，复制训练的需求	逐渐增加训练练习，然后是比赛，当你能忍受完整的训练时

Malliaris及其同事报告了一些常见的管理缺陷，这些缺陷在制定治疗计划时值得考虑:

• 不切实际的康复时间表
• 对痛苦的不准确的信念和期望
• 未能识别中枢致敏性
• 过度依赖被动治疗
• 没有解决孤立的肌肉缺陷
• 未能解决动力学链缺陷
• 没有充分解决生物力学问题

肌腱神经整形训练[28]［|]

Rio等人发现，目前的康复训练采用自定节奏的力量训练(例如，一个病人在没有任何外部提示/时间建议的情况下，进行3 × 10次的举重收缩)。这种类型的训练可能会导致肌腱病的复发，因为它没有充分解决运动控制问题，因此不会改变对肌肉的皮质脊髓驱动。

外部节奏训练将是当患者在听觉(如使用节拍器)或视觉线索上同心或偏心地收缩肌肉。外部节奏力量训练被证明可以改变肌腱疼痛和肌肉的皮质脊髓控制。

肌腱神经可塑性训练使用基于力量的训练和外部线索作为优化神经可塑性的策略。该方法对髌骨肌腱病变有效，其他肌腱病变需要进一步研究。

其他形式的治疗［|]

研究人员还研究了冲击波等替代疗法。研究表明，冲击波治疗对常规治疗无反应的患者是一种安全的治疗方法，应与其他方法联合使用。(证据等级:1a)[29]录音给F. Abat等人。USGET(导引电解法)治疗效果优于冲击波疗法，但也可与偏心运动疗法相结合。(证据等级:1b)^[30]

鉴别诊断［|]

• Infrapatellar滑囊炎
• 脂肪垫撞击
• 关键证据［|]
  • 等长运动诱导镇痛和降低抑制髌骨肌腱病。(2015年里约)(证据级别1b)
  • 髌骨肌腱病:临床诊断，负荷管理，并建议具有挑战性的案例介绍。(Malliaris 2015)(证据等级1a)
  • 髌骨肌腱病(跳膝)的物理治疗。(Rudavsky 2014)(证据等级1a)
  • 跟腱和髌骨肌腱病变加载程序。(Malliaris 2013)(证据等级1a)
  • Abat, F. et al.《超声引导电电解技术(USGET)与传统电物理治疗髌骨肌腱病的疗效比较的随机对照试验》。实验骨科杂志3(2016): 34。PMC．2017年12月19日。(证据级别1b)

  资源［|]

  [31]

  ^[32]

  ^[33]

  ^[34]

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  案例研究［|]

  • 跳高比赛

  参考文献［|]

  1. ↑李建军，李建军，李建军。跟腱和髌骨肌腱病变的治疗:我们所知道的，我们能做的。足部与踝关节研究，2020;13(1):1-0。
  2. ↑^{2.02.12.22.3.}Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E.髌骨肌腱病变:临床诊断，负荷管理，并建议具有挑战性的情况下介绍。骨科和运动物理治疗杂志。2015年9月:1-33。(证据等级:2a)
  3. ↑刘建军，刘建军，刘建军，刘建军，刘建军。渐进式肌腱负荷运动治疗髌骨肌腱病变的有效性:一项随机临床试验．英国运动医学杂志。2021年5月1日;55(9):501-9。
  4. ↑Lian ØB, Engebretsen L, Bahr R。不同运动项目优秀运动员跳高膝关节患病率横断面研究。美国运动医学杂志。2005年4月1日;33(4):561-7。证据等级4
  5. ↑马富利N, Oliva F, Loppini M, Aicale R, Spiezia F, King JB。英国皇家伦敦医院髌骨肌腱病临床诊断试验。肌肉、韧带、肌腱．7(2): 315 - 2017; 22。
  6. ↑Maciel Rabello L, Zwerver J, Stewart RE, van den Akker-Scheek I, Brink MS。髌骨肌腱结构对负荷的反应在7周的季前赛中，精英男子排球运动员。体育与医学杂志，2019;29(7):992-9。
  7. ↑Kumc.edu。（2017）.JayDoc HistoWeb．[在线]可在:http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/[2017年9月16日访问]。
  8. ↑杨建军，李建军，李建军，等。解剖学与人体运动:结构与功能。爱思唯尔健康科学;2012.
  9. ↑林文涛，李志强，李志强。肌腱损伤与修复的生物力学。生物力学杂志。2004年6月1日;37(6):865-77。
  10. ↑张光，Ezura Y, Chervoneva I, Robinson PS, beasondp, Carine ET, Soslowsky LJ, Iozzo RV, Birk DE。在肌腱发育过程中，Decorin调节胶原原纤维的组装和生物力学特性的获得。细胞生物化学杂志。2006年8月15日;98(6):1436-49。
  11. ↑McNeilly CM, Banes AJ, Benjamin M, Ralphs JR。肌腱细胞在体内形成一个由间隙连接连接的三维细胞过程网络．解剖学杂志。1996年12月;189(3):593
  12. ↑^{12.012.112.212.312.412.512.612.712.812.9}Cook JL, Purdam CR。肌腱病理是连续的吗?一种解释负荷性肌腱病临床表现的病理模型。英国运动医学杂志。2009年6月1日;43(6):409-16。
  13. ↑阿基里斯腱病:病理生理学、流行病学、诊断、治疗、预防和筛查。[J]中国医学杂志，2016;20(1):125-40。
  14. ↑李建军，李建军。跟腱病和髌骨肌腱病的康复治疗。临床风湿病学的最佳实践和研究。2007年4月1日;21(2):295-316。
  15. ↑刘建军，刘建军，刘建军，刘建军。排球运动中着地策略与髌骨肌腱病变的关系英国运动医学杂志。2007年7月1日;41(7):e8-。
  16. ↑马丽娟，刘建军，刘建军，刘建军。排球赛季髌骨肌腱异常影像学和疼痛变化的前瞻性研究．英国运动医学杂志。2006年3月1日;40(3):272-4。
  17. ↑Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD，维多利亚运动肌腱研究所研究组。VISA评分:跳绳膝(髌骨肌腱病)患者症状严重程度的指标。体育科学与医学杂志。1998;1(1):22-8。
  18. ↑Ferry ST, Dahners LE, Afshari HM, Weinhold PS。常用抗炎药对大鼠髌骨肌腱愈合的影响．美国运动医学杂志。2007年8月1日;35(8):1326-33。
  19. ↑李建军，李建军，李建军，李建军。非甾体抗炎药对体外肌腱细胞增殖及基质糖胺聚糖合成的抑制作用。手外科杂志(英国和欧洲卷)。2001年6月1日;26(3):224-8。
  20. ↑李建军，李建军，李建军，李建军，李建军。超声检查作为诊断工具，指导局部类固醇注射，并与压力测量一起监测慢性跳高膝和跟腱炎运动员的治疗:一项随机、双盲、安慰剂对照研究。斯堪的纳维亚风湿病学杂志。2004年3月1日;33(2):94-101。
  21. ↑talon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N.慢性跟腱病手术疗效的综述。美国运动医学杂志。2001年5月1日;29(3):315-20。
  22. ↑马富利N, Testa V, Capasso G, Oliva F, Sullo A, Benazzo F, Regine R, King JB。非运动患者的慢性跟腱病手术治疗效果更差。临床运动医学杂志。2006年3月1日;16(2):123-8。
  23. ↑四头肌肌腱病——被物理治疗师遗忘的病理?对现有证据基础的系统回顾。物理学报，2011;16(6):455-61。(证据等级:2a)
  24. ↑Reinking MF。髌腱病治疗的最新概念。国际运动物理治疗杂志。2016年12月,11(6):854。
  25. ↑诺格尔，左后卫，左后卫，左后卫。运动对镇痛作用的荟萃分析综述．中华医学杂志，2012;13(12):1139-50。doi: 10.1016 / j.jpain.2012.09.006。2012年11月8日。PMID: 23141188;PMCID: PMC3578581。
  26. ↑van Rijn D, van den Akker-Scheek I, Steunebrink M, Diercks RL, Zwerver J, van der Worp H.髌骨肌腱病变5种不同治疗方案的疗效比较。中华体育杂志，2019;29(3):181-7。
  27. ↑^27.027.127.2Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H。跟腱和髌骨肌腱病变加载程序．运动医学。2013年4月,43(4):267 - 86。
  28. ↑李建军，李建军，李建军，李建军。肌腱神经整形训练:改变我们对肌腱康复的看法:叙述回顾．体育医学杂志2015年9月25日:bjsport -2015。
  29. ↑Kertzman, P.， Lenza, M.， Pedrinelli, A.， & Ejnisman, B.(2015)。冲击波治疗肌肉骨骼疾病与骨巩固:文献的定性分析．巴西医学研究，50(1)，3-8。
  30. ↑Abat, F.， Sánchez-Sánchez, J. L.， Martín-Nogueras, A. M.， Calvo-Arenillas, J.， Yajeya, J.， Méndez-Sánchez, R.，…Gelber, P. E.(2016)。比较超声引导电电解技术(USGET)与常规电物理治疗髌骨肌腱病疗效的随机对照试验。实验骨科杂志，3.34岁。
  31. ↑膝关节资源。西班牙深蹲-髌骨肌腱病的等长运动。可以从:https://youtu.be/mik90mAS6fU[最后更新日期:01/03/2018]
  32. ↑膝关节资源。髌骨肌腱病康复-等张训练。可以从:https://youtu.be/g0XPFL1IwEc[最后更新日期:01/03/2018]
  33. ↑膝关节资源。髌骨肌腱病康复-能量储存练习。可以从:https://youtu.be/ppBl9L-OlH4[最后更新日期:01/03/2018]
  34. ↑髌骨肌腱病康复-动力链强化训练。可以从:https://youtu.be/t1blThXvLIk[最后更新日期:01/03/2018]