膝盖骨的病变

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描述［|］

膝病变的是膝关节前侧疼痛的来源，其特点是疼痛局限于髌骨下极。疼痛因负荷加重而加重，并随着对膝伸肌组织的需求而增加，特别是在髌腱储存和释放能量的活动中[1]．

髌骨肌腱病主要是一种相对年轻(15-30岁)的运动员，尤其是男性，他们参加诸如篮球、排球、跳高、网球和足球等运动，这些运动需要髌骨肌腱的重复负荷[２]．在排球和篮球精英运动员中，这种情况的患病率超过40%。[3]虽然已经确定了髌骨腱病的某些内在危险因素，如性别、体重和身体质量指数，但最重要的危险因素似乎是训练负荷(即外部危险因素)。[4]

临床相关解剖［|］

肌腱的横截面。
胶原蛋白纤维构成了肤色
粉红色的背景。细微的界限
分离纤维束。黑色的
点是细胞核。［5］

股四头肌通过一个sesmoid骨，髌骨，由股四头肌腱连接到髌骨的下极。髌韧带连接髌骨底部和胫骨结节。股四头肌产生的力量通过髌骨起到滑轮的作用，使膝盖伸展[6]

健康的肌腱主要由紧密排列在一起的平行胶原纤维组成(86%)[7]．胶原蛋白主要是i型。肌腱基质的其他成分有弹性蛋白(2%)、蛋白聚糖(1-5%)和无机成分(0.2%)。肌腱中的胶原蛋白与蛋白聚糖成分Decorin和Aggrecan结合在一起，它们与特定位置的胶原原纤维结合[8]

腱细胞是一种肌腱特有的成纤维细胞类型，它产生胶原分子，胶原分子聚集在一起形成胶原原纤维。纤维束被组织起来形成纤维，细长的腱细胞紧密地排列在纤维束之间。细胞通过间隙连接相互交流，这种信号传递使它们能够检测和响应机械负荷[9]．

血管平行于肌腱内的胶原纤维，有一些分支横向吻合。认为内肌腱没有神经供应，但与肌腱相邻的是神经末梢，高尔基肌腱器官存在于肌腱和肌肉的交界处。

病理过程［|］

Cook和purdam描述了一个连续的肌腱病理模型，有三个不同的阶段[10]：

  1. 反应性的病变
  2. 腱失修
  3. 变性病变

负荷被认为是驱动肌腱健康沿着连续体向前和向后的主要刺激。

反应性的病变［|］

细胞和基质中的非炎症性增殖反应，发生急性拉伸或压缩过载。在这一阶段，tenocyte增殖，蛋白质产量增加。[11]这导致肌腱的短期适应，因为它变厚，其净结果是通过增加横截面积来减少应力或允许适应压缩。这与正常的肌腱对负荷的响应不同，后者通常通过肌腱硬化发生。临床上，反应性肌腱病发生于不习惯的体力活动。不太常见的是在直接的打击之后，比如直接落在髌骨肌腱上。

腱失修［|］

反应期后肌腱继续尝试愈合，但有更大的基质破坏。基质中存在的细胞数量增加，导致蛋白质(蛋白多糖和胶原蛋白)产量增加。蛋白多糖的增加导致胶原蛋白的分离和紊乱。可能有血管和神经元生长的增加。临床上，这一阶段的病理表现为慢性负荷过重的肌腱，并在不同年龄和负荷环境中出现。

变性病变［|］

有细胞死亡的区域，由于凋亡，创伤或神经细胞衰竭。基质大面积紊乱，充满血管，基质分解产物少，胶原蛋白少。在这个阶段，病理变化的可逆性很小。这一阶段主要见于老年人。

临床表现［|］

髌腱病，是许多潜在的诊断患者表现为膝前疼痛。有两个明确的临床特征[1]：

  1. 疼痛局限于髌骨下极
  2. 与负荷相关的疼痛，随着膝关节伸肌的需求而增加，特别是在髌腱储存和释放能量的活动中。

患者可能会抱怨长时间坐着、蹲着和爬楼梯时疼痛，但这些抱怨是其他病理的特征，如[12]此方法的实际应用是在检查从浅蹲到深蹲，或从小跳到大跳高度时，疼痛应增加。

加重的活动主要是负重活动，如下楼梯或做下蹲。

诊断程序［|］

跳投的膝盖

[13]．

必须对整个下肢进行检查，以确定髋关节、膝关节和踝/足部区域的相关缺陷。萎缩、力量下降、脚姿势不对齐、股四头肌和腿筋不灵活、踝关节背屈减少与髌骨肌腱病有关，也应进行评估[1]．

髌腱成像不能证实髌腱疼痛，因为超声成像病理观察可能存在于无症状个体[14]．

结果测量［|］

医疗管理［|］

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非甾体类抗炎药［|］

使用非甾体抗炎药(NSAID)治疗肌腱病在急性期和慢性期仍然存在争议。据报道，非甾体抗炎药会阻碍软组织愈合。虽然疼痛可能会减轻，但对肌腱修复有负面影响[16]．在反应性肌腱病中，这可能是首选的效果，因为这可能抑制负责肌腱肿胀的蛋白质[17]．

皮质类固醇注射［|］

皮质类固醇用于减轻疼痛，但也可减少细胞增殖和蛋白质的产生，因此可用于反应性肌腱病。在肌腱内注射后7天和21天，反复在肌腱周围使用皮质类固醇可减少肌腱直径[18]．

外科处置［|］

手术治疗慢性疼痛肌腱产生了不同的结果，50-80%的运动员能够恢复到以前的水平[19]．不运动的人做手术的效果比运动的人差［20］．手术被认为是所有保守治疗都失败的患者的合理选择。

物理治疗管理［|］

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应提供关于选择性休息的建议，以使急性超负荷或不习惯运动后的肌腱得到适当的愈合(证据级别:2a)[21]．应该注重早日恢复活动。

缓解疼痛［|］

在由于疲劳和高SIN而不能进行等张运动的情况下，等张运动已被建议作为一种可能的镇痛运动。在Naugle等人的系统综述中(证据级别:2a)[22]在减轻疼痛方面，等距运动比有氧运动和抗阻力运动更有效。

康复［|］

运动是髌腱病治疗的重要组成部分。[23]对于髌骨肌腱病的治疗，已经提出了多种负荷方案，主要类型为(证据级别:1a)[24]：

  1. 偏心荷载
  2. Eccentric-concentric加载
改编自Malliaras et al. 2013(证据级别:2a)[24]
计划 运动类型 组和代表 频率 进展 疼痛
阿尔弗莱德森 偏心 3连接 每天两次 负载 以适度的疼痛达到足够的负荷
Stanish和Curwin/Silbernagel Eccentric-concentric 3 x10-20 每天 速度然后负荷，运动类型 第三盘足够让人痛苦
重度慢阻训练 Eccentric-concentric 4 x6-15 3 x /周 6-15RM 如果之后没有更糟，还可以接受

偏心加载一直是最主要的康复方法。证据表明，所有负荷方案都有利于减轻疼痛和恢复功能，但偏心-同心型患者的主观满意度更高(证据级别:1a)[24]．这可能是由于古怪的程序所需要的时间和痛苦。偏心-同心运动可以从体重深蹲开始，但重要的是要有显著的负荷。像腿部按压或膝关节伸展这样的健身器械可以控制负重。如果适合病人，杠铃深蹲或箭步可以是一个很好的进展。

协议［|］

马利阿里斯等人(2015)描述的方案(证据级别:2a)[1]
阶段 指示 剂量
1.静力加载 在等距运动时不止是轻微疼痛 重复5次，每次45秒，每天2 ~ 3次;在疼痛允许的情况下，进展到70%最大随意收缩
2.等张加载 等张力运动时疼痛最小 每隔一天，在负荷15RM的情况下，进行3至4组，逐步达到负荷6RM;疲劳载荷
3.储能加载 有足够的力量，与另一侧保持一致，对初始能量储存运动的负荷耐受力(即运动时疼痛最小，负荷测试时疼痛在24小时内恢复到基线) 逐步提高相关蓄能训练的量和强度，以复制运动的需求
4.回归运动 负荷耐受的能量储存运动进程，复制训练需求 逐步增加训练练习，然后比赛，当容忍充分训练

Malliaris和同事报告了常见的管理陷阱，在计划治疗时值得考虑:

  • 不切实际的康复时间表
  • 对疼痛不准确的信念和预期
  • 无法识别中枢敏化作用
  • 过度依赖被动治疗
  • 没有解决孤立的肌肉缺陷
  • 未能解决运动链缺陷
  • 没有充分解决生物力学问题

肌腱神经整形训练[25]［|］

里约热内卢等人发现，目前的康复使用自定速度的力量训练(例如，患者做3x10次收缩举重-没有任何外部提示/时间建议)。这种类型的训练可能会导致肌腱病的复发，因为它没有充分地解决运动控制，因此没有改变皮质脊髓对肌肉的驱动。

外部节奏训练是指患者根据听觉(如使用节拍器)或视觉线索同心或偏心地收缩肌肉。外步速力量训练被证明可以改变肌腱疼痛和肌肉的皮质脊髓控制。

肌腱神经可塑性训练使用基于外部线索的力量训练作为优化神经可塑性的策略。这被证明对髌骨肌腱病有效，需要对其他肌腱病进行进一步的研究。

其他形式的治疗［|］

研究人员还研究了冲击波等替代疗法。已有研究表明，对于对常规治疗无反应的患者，冲击波疗法是一种安全的方法，应该与其他方法联合使用。(证据等级:1a)[26]录音给F. Abat等人。导电电解技术(guide - galvanic Electrolysis Technique, USGET)比冲击波疗法效果更好，也可与偏心运动疗法相结合。(证据等级:1b)[27]

鉴别诊断［|］

  • Infrapatellar滑囊炎
  • 脂肪垫撞击
  • 关键证据［|］
    • 等距运动可引起髌腱病的镇痛和抑制作用。(里约热内卢2015)(证据等级1b)
    • 髌腱病:临床诊断，负荷管理，和挑战性病例报告的建议。(Malliaris 2015)(证据等级1a)
    • 髌骨肌腱病(跳线膝关节)的物理治疗。(Rudavsky 2014)(证据等级1a)
    • 阿基里斯和髌骨肌腱病负荷方案。(Malliaris 2013)(证据等级1a)
    • Abat, F.等，“比较超声引导电电解技术(USGET)与传统电物理治疗髌骨腱病疗效的随机对照试验”。实验骨科杂志3(2016): 34。PMC．2017年12月19日。(证据等级1b)

    资源［|］

    [28]
    [29]
    [30]
    [31]

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    案例研究［|］

    参考文献［|］

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