小儿肱骨骨折

定义/描述［|］

儿童肱骨骨折可发生在几个部位，包括肱骨近端、骨干(骨干)或肱骨远端(髁上脊、内上髁和外侧上髁)。其中，髁上骨折是最常见的［１］其次是肱骨外侧髁骨折。^[2]这些骨折可能是由直接撞击或跌落到伸出的手(FOOSH)造成的。^［１］此外，这些伤害主要发生在年轻人身上，因为他们的身体仍处于发育阶段。^［１］

(图片由放射学助理提供)

流行病学和病因学［|］

在儿童中，上肢骨折比下肢骨折更常见。［１］

肱骨近端骨折应作为9 - 15岁儿童肩关节损伤的第一诊断。^［１］此外，新生儿由于出生相关损伤也可能发生骨折。^［１］

肱骨干骨折在儿童中并不常见。如果这种伤害发生时没有重大创伤，则应该增加对可能的非意外创伤(儿童虐待)的怀疑。^［１］

肱骨外侧髁骨折占所有儿童肘关节骨折的12-20%，多发生在6岁左右的儿童。^[2]

内侧上髁骨折占儿童肘关节所有损伤的11-20%，其中30-55%的病例与肘关节脱位有关。^[3]

髁上骨折占儿童肘部骨折的65-75%。^[4]这些损伤是最具挑战性的，并发症发生率最高。^［１］

髁上骨折大多发生在5到10岁之间^[5]发病高峰发生在5-8岁之间(此后，脱位变得更加频繁)。^[4]这种损伤发生在这段时间，原因是摔倒的可能性更大，韧带普遍松弛，髁上区域骨结构薄弱，^［１］关节位置超伸展。^[6]髁上骨折多见于男性和非优势侧。^[4]

损伤机制:

肱骨近端骨折

• 跌倒或直接撞击肱骨近端(最常见)^［１］

肱骨外侧髁骨折

• 肘屈时落在手上，或落在屈肘的内侧后部，或前臂的强力内收^[2]
  

髁上的骨折

• 在FOOSH中肘关节伸展时发生过伸，间接对肱骨远端施加压力并使其向后移位;这可能发生或没有外翻或内翻力。这种“延伸”型损伤占95%的病例。^[4]
• 3岁以下的儿童通常从不到3英尺的高度坠落而造成这种伤害^[5]
• 大一点的孩子会因为从较高的操场设备上摔下来而骨折^[5]
• 如果手处于旋后位置，则发生后外侧移位。^[4]
• 如果手内旋，则会发生内侧后移位(更常见)。^[4]
• 直接创伤或跌倒到屈曲肘关节很少发生，导致“屈曲”型损伤(5%)伴前移位。^[4]

过伸伤

极端外翻

(图片由放射学助理提供)

特征/临床表现［|］

适当的年龄和损伤机制是诊断儿童肱骨骨折的重要因素。在呈现时，医生应筛查神经血管损伤，并始终注意非意外伤害。

髁上的骨折

• 肘部肿胀疼痛，活动范围减小
• 温和的被动活动范围会明显疼痛[4]
• 儿童典型的表现是在急诊室保持手臂伸直内旋，拒绝弯曲肘关节继发疼痛。^［7］

外侧髁骨折

• 肱骨近端点压痛
• 肩部外展和旋转疼痛
• 骨折部位肿胀和瘀斑^［１］
• s形畸形
• “皱纹”的标志
• 旋转产生角^[6]

鉴别诊断［|］

• 桡骨头半脱位或护士肘;患者表现与髁上骨折相似。与骨折相关的挤压机制相比，护士肘关节牵引机制的病史有助于诊断。［7］
• 正常骨化中心小头、桡骨、内上髁、滑车、鹰嘴和外侧上髁大约分别在1岁、3岁、5岁、7岁、9岁和11岁出现。重要的是要知道这个序列能够区分骨折和正常的发现。年龄可能不同，骨化中心通常在女性中出现得更早。^［１］

(图片由放射学助理提供)

结果测量［|］

目前，还没有标准的量表或功能指标用于评估儿童肱骨骨折治疗的有效性。数值疼痛评定量表(NPRS)、周长测量和活动范围(ROM)测量应包括在检查中，并可作为结果测量。梅奥肘关节表现量表(MEPS)是一种常用的基于医生的肘关节评分量表，已被用于研究儿童肱骨骨折。[8]

检查［|］

历史:

为了区分意外伤害和非意外伤害(病理性骨折、儿童虐待)，对骨折进行彻底的解释是至关重要的。应解决下列问题:[9]^[4]

• 什么时候受伤的?
• 你有从高处摔下来的经历吗
• 是屈曲还是伸展损伤?
• 手是旋后还是内旋?
• 孩子的手优势是什么?
• 上肢以前受过伤或做过手术吗?

虐待儿童的常见迹象:

• 对事件前后矛盾的叙述
• 延迟报告
• 机制与研究结果不一致
• 不同年龄的骨折
• 如果怀疑虐待儿童，则应转诊到适当的卫生保健提供者。^[9]

观察:

• 骨折部位局部肿胀、瘀斑、畸形及其他皮肤变化。^［１］[4]
• 筋膜室综合征的体征和症状，如手指轻微伸展或拉伸时的剧烈疼痛、感觉异常/麻木、脉搏减弱和苍白。医疗紧急^［１］

触诊:

• 肱骨骨折部位孤立点压痛。
• 肱骨外侧髁上骨折往往比肱骨外侧髁骨折有更大的畸形。

神经系统检查:

• 评估桡神经损伤与手腕伸展和感觉在背侧的第一网络空间。
• 通过患者做出“ok”手势的能力和食指掌尖的感觉来评估正中神经损伤(正中神经的自主区域)
• 评估尺神经损伤与力量测试的内在肌肉的手和感觉在小指掌尖。^[4]

损伤上下关节评估:

• 所有平面的运动范围
• 强度
  

特殊的测试:

• 肘伸试验(灵敏度:96.8%，特异性:45.8%)
• 周长测量

循环/血管:

• Allen试验:评估桡动脉和尺动脉因靠近上髁而受损。^［１］
• 如果肱骨后外侧移位，高度怀疑肱动脉损伤。^[4]
• 四肢发白/苍白和/或冰凉表明动脉受损，需要立即转诊到急诊科。^［１］

检查过程应谨慎进行，因为孩子在检查过程中会经历剧烈的疼痛和恐惧。让病人和他们的父母/监护人放心和安慰是很重要的。^［１］

医疗管理［|］

射线照相法

由于儿童时期骨骺的变化，解释儿童肱骨骨折的x线片通常具有挑战性[4]一个孩子的合作。标准影像学包括:肘关节伸展的正位视图，肘关节屈曲至90°的侧位视图，前臂处于中立位，斜位视图，以及上下关节的图像。^[6]

正常的发现:

前后的视图

• 鲍曼角-骨骺线与肱骨长轴之间形成的角。平均= 72°。^[6]
• 鹰嘴与内上髁、外上髁应保持等边三角关系。^[4]

侧面图

• 泪滴-可见于肱骨远端，由代表冠状窝后缘的前线和代表鹰嘴窝前缘的后线组成。下部为小头骨的骨化中心。
• 轴-髁角-肱骨长轴与外侧髁成角。法线= 40°。
• 肱骨前线-穿过肱骨远端前缘，穿过肱骨小头骨化中心的中间三分之一处的线。

异常的发现:

• 脂肪垫移位-三个脂肪垫中的任何一个移位都可能表明隐匿性骨折。鹰嘴后垫移位几乎总是与骨折有关;然而，仅前侧(冠状面)移位可发生而不发生骨折。
• 小头骨化中心相对于肱骨前线的后侧移位对远端碎片的最小过伸有价值。^[6]

肱骨前线

脂肪垫位移

(图片由放射学助理提供)

管理

加特兰1959年的分类^{［１］［7］[6]}以及后来威尔金斯对它的修改^[6]是最广泛使用的分类系统。这些分类指导治疗髁上骨折的护理标准。^{［１］[8]［10］}其他因素，如放射位移、损伤机制和软组织状态被认为是决定最合适治疗的因素。^［10］

并发症

肱骨外侧髁骨折

• 继发性移位、骨不连、骨不连及迟发性尺神经麻痹。^［11］[2]

髁上的裂缝

• 血管机能不全:II型和III型骨折。急诊血管探查手术适用于骨科治疗后无改善的患者，特别是当灌注受损或患者主诉难治性疼痛提示缺血时。肱动脉阻塞延迟释放可导致手部和/或前臂肌肉缺血性收缩或神经损伤。^[5]
• 前臂筋膜室综合征:广泛的肿胀有可能造成永久性的神经血管损伤。^［１］如果不及时治疗，缺血和梗死可能发展为[5]
• 神经损伤:神经损伤可由牵引损伤或复位稳定术引起。^[4]大多数缺陷是短暂性神经失用^{[5]［１］[4]}2到3个月就会消失。如果持续，手术探查^[5]［１］或精神疲惫^［１］被认为是。
• 肘内翻畸形:角度畸形或“枪托”畸形是长期并发症，主要是美容。现代外科技术已经减少了它的发生^［１］[5]从58%降到3%。^[5]美容或机械症状的手术矫正^[6]应该推迟到孩子达到或接近骨骼成熟。^［１］
• 骨化性肌炎是强力操作后罕见的并发症。^[4]

物理治疗管理［|］

儿童肱骨髁上骨折后物理治疗的适应症在文献中并不明确，即使存在主动或被动的肘关节运动限制。[12]大部分争议部分是由于肘部运动的初步恢复和长达一年的逐步改善，而不考虑物理治疗。^[12][13]物理治疗并非不成功或完全禁忌。接受物理治疗的儿童可以更快地恢复正常或接近正常的肘关节活动范围。^[12]治疗的主要目标应集中在减轻疼痛、愈合、快速恢复活动能力和避免晚期并发症。^[9]肱骨近端骨折后两周，应进行温和的钟摆和被动的ROM练习。^［１］对于取出石膏后的髁上骨折和肱骨干骨折，应实施被动和主动运动、软组织拉伸技术和强化训练，以最大限度地提高功能效果。^{［１］[12][4]}此外，患者教育应侧重于指导家长如何监测儿童的神经血管状态，识别筋膜室综合征的迹象，以及石膏周围的皮肤护理。^［１］年龄较大、固定时间较长、损伤较严重的儿童恢复较慢。^[13]

重点研究［|］

• B勋爵，Sarraf KM。小儿肱骨髁上骨折:急性评估和处理。英国医院医学杂志。2011;72(1):M8-M11。
• 刘建军，刘建军，刘建军。小儿上肢骨折的临床研究进展。骨科护理，2006;25(5):311-323。
  

资源［|］

http://lib.sh.lsuhsc.edu/portals/orthopaedic/humeralfractures.pdf

临床底线［|］

肱骨髁上骨折在儿科人群中很常见。儿童的年龄、骨化期和损伤机制是重要的考虑因素。检查患者的神经血管状态是必要的，应该在整个治疗过程中进行监测。僵硬和有限的活动范围是常见的损伤，应该在物理治疗中解决。物理疗法治疗的证据有限，因此临床医生应该实施基于损伤的方法。

参考文献［|］

1. ↑1.00^{1.011.021.031.041.051.061.071.081.091.101.111.121.131.141.151.161.171.181.191.201.211.221.231.241.251.261.27}刘建军，刘建军，刘建军。小儿上肢骨折的临床研究进展。骨科护理，2006;25(5):311-323。
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