卒中医疗管理

简介［|］

团队方法[1]格拉斯哥昏迷评分在8分以下或格拉斯哥昏迷评分迅速下降的患者，需要通过插管进行紧急气道控制^[２]．

应急管理的目标^[3]

• 支持的重要功能
• 恢复脑循环
• 减少神经赤字
• 防止进展和细胞死亡
• 恢复患者卒中前功能至最佳水平
  

美国中风协会中风存活链
检测	患者/旁观者或EMS对中风体征和症状的识别
调度	EMS激活;优先调度和响应
交付	及时分诊-为了节省时间，一些EMS行动可以在途中完成。 将现场评估/护理限制在紧急需要或患者表现明确的情况下。 送往最合适的中风医院 送往医院之前的通知
门	紧急急诊科分诊至高敏区
数据	及时对急诊科进行评估。 中风的团队活动 实验室研究和脑成像 医院的时间障碍应尽量减少: 到达治疗区域的时间 医生评估时间 CT时间(目标≤25分钟) CT判读时间(目标≤45分钟) 咨询的时间 时间决定 同意的时间 准备的时间
决定	诊断和确定最适当的治疗方法; 与患者及家属讨论
药物	适当的药物/治疗/干预措施 < span风格= "空白:nowrap;}”组织型纤溶酶原激活剂(tPa)治疗急性缺血性中风必须在症状出现4.5小时内给予。理想情况下，tPA应在急诊科到达后60分钟内给予(“门到药”)。证据证实，tPA治疗越早，效果越理想。
性格	及时入住中风病房、ICU或转院 当患者直接入住专门的中风病房并在那里接受治疗时，恢复和康复可以立即开始，效果最好。不具备完全中风护理能力的医院应与提供全面中风护理的医院签订正式转院协议，患者应在合理的情况下尽快转院。

疑似中风算法［|］

EMS服务和急症医院都使用了许多中风管理算法，以便有效地对疑似中风的患者进行分诊和管理，以提高获得最佳治疗的可能性。由美国心脏协会/美国中风协会开发的新的基于严重程度的中风分诊算法为救护人员提供了信息和工具，以更好地识别中风，评估患者的病情，并确定特定治疗需求的最佳医院[3]．

美国心脏协会 新的基于严重程度的卒中分诊算法

美国斯托克协会 可疑行程算法目标管理

成像［|］

根据Prasad(2011)的说法，如果出现以下任何一种情况，有持续神经症状的患者应立即进行脑成像[4]：

• 适应于溶栓或早期抗凝。
• 抗凝治疗
• 已知的出血倾向
• 意识水平低下(GCS低于13)
• 中风症状发作时出现严重头痛
• 乳头水肿，颈部僵硬，透明质下出血或发热

急性脑卒中患者无上述直接脑成像指征，应在症状出现后24小时内进行扫描。

I级临床指南建议

• 在开始对急性中风进行任何特定治疗之前，建议进行紧急脑成像(Class I;A)在大多数情况下，非增强CT将为制定应急管理决策提供必要的信息。(与2013年指导意见不变)^[２]
• 如果考虑血管内治疗，强烈建议在急性脑卒中患者的初始影像学评估期间进行无创颅内血管检查，但不应推迟静脉r-tPA治疗。根据专业医学会的指南，有资格进行静脉r-tPA的患者，建议未进行无创血管成像的患者在进行无创血管成像之前进行静脉r-tPA，作为卒中初始成像评估的一部分。然后应尽快获得无创颅内血管成像(Class I;A).(新的建议)^[２]

缺血性中风［|］

在缺血性中风的情况下，血流恢复得越快，恢复得越好，脑细胞死亡的也越少。主要的治疗方法是通过药物(溶栓)或机械去除血栓(取栓)的方法来分解血栓。其他治疗的目的是通过使用抗凝血类药物，如阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，尽量减少血栓变大或防止新的血栓形成。与此同时，应对患者的整体健康状况进行管理，包括监测血糖、氧水平和水合作用，并提供相应的适当治疗［5］．

• 所有能在症状出现后3 - 4.5小时内得到治疗的致残性急性缺血性中风患者都应立即进行评估，以确定其是否适合静脉组织纤溶酶原激活剂治疗^[２]．

溶栓［|］

组织纤溶酶原激活剂(tPA)是一种溶解血凝块的药物。它被称为溶栓剂，或者更常见的说法是“破凝块剂”。它是一种静脉或静脉药物，通常通过导管插入手臂的静脉。快速静脉给予适当患者tPA仍是急性缺血性脑卒中早期治疗的主要方法。对于符合国家和国际资格指南的患者，在缺血性中风发作4.5小时内静脉给予tPA可改善3 - 6个月的功能结果，并应给予。应尽一切努力缩短开始治疗的任何延误，因为较早的治疗与增加的效益有关[２]．

缺血性卒中的治疗目标是通过快速再灌注缺血半暗带，使患者的功能最大限度地安全恢复到卒中前基线。tPA的最佳使用时间是在症状出现后的3小时内，但在精心挑选的患者中，有一个较长的治疗时间窗口，可达4.5小时。研究继续支持tPA从发病到治疗的时间与缺血性卒中的预后直接相关。tPA治疗越早，获益越大(Stroke, 2013)。

超过批准和推荐的tPA使用时间窗，并发症的风险增加。tPA与其他药物没有区别，它有潜在的不良反应，这使得对每个患者使用tPA时必须仔细考虑排除标准、风险和好处。主要并发症是症状性颅内出血，发生率约为5.2%。其他并发症包括口舌血管性水肿(过敏反应)、急性低血压和全身出血^[２][6]．

I级临床指南建议

• 符合静脉r-tPA条件的患者应该接受静脉r-tPA，即使正在考虑血管内治疗
  (一级;证据级别A)。(与2013年指南不变)^[２]

你可以在这里阅读更多关于tPA的信息:组织纤溶酶原激活剂(tPA) -你应该知道的

血管内治疗［|］

物理去除血凝块可以通过导管药物或机械取栓术的血管内治疗完成，以溶解或去除血栓，这是另一个强烈推荐的缺血性中风治疗方案。最近的研究表明，经过仔细挑选的由近端动脉闭塞引起的严重中风患者，其再通可在症状出现后6小时内实现，取得了积极的结果。与仅接受标准医疗治疗的患者相比，接受机械取栓的患者在3至6个月时更有可能实现功能独立[7]^[8]．

血管内治疗的可获得性为严重中风患者带来了新的机会，但也为中风服务提出了新的挑战。观察和临床试验数据表明，7% - 13%的急性中风患者可能符合血管内治疗的条件，但目前血管内治疗的可获得性和可获得性提出了新的挑战，即不是所有的医院都有必要的资源和专业知识来提供这种治疗方案。中风服务部门必须开发系统，以便与拥有介入放射技术的医院合作，并能够在规定的时间内对符合条件的患者进行分诊和转运^[7]．

目前有一系列的血栓回收装置用于血管内治疗，包括^[9][２]；

• 脑缺血机械栓子清除(MERCI)取栓系统是一种环线，环越来越小，通过小导管送到血栓处。当导管被拔出时，盘绕的导线被展开，它捕获并去除血栓。
• 半暗带血栓切除术系统使用抽吸从大的颅内血管中去除血栓。在凝块的近端有一个抽吸导管，该装置不断地去凝块和抽吸凝块碎片，直到血管被清理干净。这种设备可以在几分钟内清除血块。
  
• Solitaire流量恢复设备和Trevo检索设备有绕过血栓恢复流量和检索血栓的能力。

研究表明，当出现症状后6小时内进行血栓提取时，60-68%的患者实现了术后血运重建。符合血栓提取条件的患者是那些近期发生缺血性中风的患者，他们至少可以在出现中风症状和体征的3-6小时内接受治疗。那些HTN失控、内出血、癫痫发作、凝血问题或服用抗凝药物的患者不适合进行该手术。血栓提取过程的并发症包括出血、内出血、死亡和卒中复发^[２][7][8]．

I级临床指南建议

• 如果患者满足以下所有标准，则应接受支架回收器的血管内治疗
  (一级;证据级别A).(新的建议):
  (a)卒中前mRS评分0 ~ 1，
  (b)根据专业医学会的指南，在发病4.5小时内静脉注射r-tPA，
  (c)颈内动脉或MCA近端(M1)的病因性闭塞，
  年龄≥18岁;
  (e) NIHSS评分≥6分;
  (f)≥6的方面，和
  (g)症状出现后6小时内可开始治疗(腹股沟穿刺)^[２]
• 从症状出现到血管内再灌注的时间缩短与更好的临床结果高度相关。为确保疗效，应尽早在卒中发生后6小时内实现TICI 2b/3级再灌注
  (一级;证据级别B-R)。(根据2013年指导意见修订)^[２]

［|］

在出血性中风的情况下，主要目的是尽早停止出血，通常需要神经外科干预。出血性中风的治疗取决于出血的原因(如高血压、抗凝药物的使用、头部创伤、血管畸形)。大多数患者在出血性中风期间和之后都在重症监护室密切监测。出血性中风患者的初始护理包括几个部分[10]^[11][12]：

• 确定出血的原因
• 控制血压
• 停止任何可能增加出血的药物(如华法林，阿司匹林)。如果患者一直在服用华法林，可以给予特定的治疗，如因子VIIa或输血凝血因子，以停止持续出血
• 测量和控制大脑内的压力

基本的生命维持、出血、癫痫发作、血压(BP)和颅内压的控制至关重要。用于治疗急性中风的药物包括以下几种^[11][10]：

• 抗惊厥药-防止癫痫复发
• 降压药-降低血压和其他心脏疾病的危险因素
• 渗透性利尿剂-降低蛛网膜下腔的颅内压
  

神经外科［|］

一旦出血性中风通过紧急护理得到控制，就可以采取进一步的治疗措施。如果破裂很小，只产生少量出血和压力，支持性护理可能是你需要的唯一其他形式的护理。但在某些情况下，对于更严重的中风，可能建议进行外科手术来修复破裂的血管、止血或防止进一步出血。也可能需要手术来缓解出血和脑肿胀造成的压力[11]^[10]．

动脉瘤治疗［|］

动脉瘤是一种血管，它有一个膨胀的脆弱区域。如果该区域破裂出血，就会发生出血性中风。可以在动脉瘤底部放置一个夹子，以防止中风前出血或防止再次出血。这种手术需要切除一块颅骨，并在脑组织中定位动脉瘤。

线圈栓塞是一种介入性手术，其侵入性比切除小。它包括将导管插入腹股沟动脉。导管沿着体内的血管进入动脉瘤所在的大脑血管。一个微小的线圈被放入动脉瘤内，用线圈填充该区域。血凝块在线圈内形成，阻止血液流入动脉瘤，防止动脉瘤再次破裂。也可以注射其他材料来消除动脉瘤或动静脉畸形[11]^[10][12]．

动静脉畸形的治疗［|］

如果中风是由动静脉畸形(AVMs)引起的，可以用手术来去除它。然而，这并不总是可能的，这取决于动静脉畸形的位置。一些动静脉畸形有进一步出血的显著风险。决定是否治疗动静脉畸形取决于几个因素;包括患者的年龄、动静脉畸形的位置和大小、引流动静脉畸形的静脉异常以及动静脉之前是否出血。治疗方法包括手术、放射手术(利用辐射收缩血管)或栓塞技术[11]^[12]．

得到颅骨切开术［|］

当病人的生命似乎受到威胁，因为大脑中的血凝块的压力效应，医生可能会考虑一个程序打开头骨和/或取出血液。要考虑的因素包括出血的位置和大小，病人的年龄和医疗状况，以及从中风中恢复的可能性[11]^[10][12]．

应急冲程评估模拟［|］

• 这是一个模拟马萨诸塞州总医院(MGH)中风病人的视频。
• 整个视频大约15分钟。
• 这些视频是由马萨诸塞州总医院(MGH)中风服务部门制作的，旨在增加对患者和护理人员的中风教育。

目标时间

到达&分类

条目和登记

临床评估

CT扫描

tPA同意和命令

tPA交付

参考文献［|］