踝关节骨软骨病变

定义/描述［|］

有症状的骨软骨性踝关节缺损通常需要手术治疗。骨软骨性踝关节缺损是距骨软骨和软骨下骨的病变，主要由单一或多重创伤事件引起，导致碎片部分或完全脱离。这些缺陷会引起与负重有关的踝关节疼痛。可能出现功能受损、活动范围受限、僵硬、抓握、锁定和肿胀。这些症状使行走、工作和运动的能力处于危险之中。

骨软骨病变也可累及距骨穹窿，最常累及内侧。它是相对普遍的，是踝关节发病率的重要原因。[1]距骨软骨病变(OLT)是一个广义的术语，用于描述距骨关节软骨和邻近骨的损伤或异常。历史上，各种各样的术语被用来指代这一临床实体，包括夹层性骨软骨炎、骨软骨骨折和骨软骨缺损。目前，六个特征被用来分类一个特定的病变。OLT可以被描述为软骨(仅软骨)，软骨-软骨下(软骨和骨)，软骨下(完整的覆盖软骨)或囊性。病变可细分为稳定或不稳定、非移位或移位。病变的稳定性可以通过关节镜直接评估，也可以使用DeSmet标准通过MRI间接评估。^[1]

病变也可以根据其在距骨关节表面的位置分为内侧、外侧或中央，如一些作者所提倡的，还可以细分为前部、中部或后部。还可以包括确定是否包含病变(肩部)的附加描述。最后，尽管没有公认的病变大小定义，但olt通常可以根据其横截面积或最大直径(面积大于或小于1.5 cm²或直径大于或小于15 mm)来考虑大小。^[2][3]

流行病学和病因学［|］

当足倒立在腿上时，距骨穹窿外侧缘紧贴腓骨面(阶段I)，而副韧带保持完整。进一步的内翻使外侧韧带破裂，并可能导致其附着处的撕脱(II期)，其可能完全脱离，但仍保持原位(III期)或因进一步内翻而移位(IV期)。由于这种过度的内翻力，距骨在离骨关节的额平面内向外侧旋转，冲击和压迫距骨外侧缘与腓骨关节面。距骨边缘的一部分可以从距骨主体上被剪掉，引起外侧脱位。

特征/临床表现［|］

由于损伤是关节内的，需要MRI来诊断损伤的程度。在图像上很容易看到软骨表面损伤的程度。图中右侧的脚踝显示骨水肿。如果只有软骨受损，就称为软骨损伤，如果软骨和骨头都受损，则诊断为骨软骨损伤。[4]^[1]年轻人有较高的创伤史发生率，并且由于他们暴露于更多样化的体育活动，损伤的大小通常更大。^[5]

鉴别诊断［|］

骨软骨病变很少不经进一步检查而通过体格检查确诊。其他有类似症状的诊断:[2]^[3]

• 宽松的身体
• 滑膜炎
• 韧带损伤
• 距骨骨折距骨骨折或裂缝
• 囊肿形成

诊断程序［|］

病变的位置、病变大小、遏制、病变数量以及合并的关节内病变可通过术前MRI识别，并最终通过关节镜手术确定。病变大小是距骨软骨病变的预后因素，因此可作为术前手术决策的依据。大小通过MRI测量，临床失败风险增加的切断尺寸约为150 mm²。[4]^［６］

结果测量^[7][2][8]［|］

• 中位数
• 检查［|］

  体格检查的结果可能会有所不同，因为没有专门的检查来诊断骨软骨病变。踝关节可能表现为急性损伤，伴有肿胀和瘀斑，也可能表现为完全正常，这通常是延迟表现的情况。尝试触诊引起压痛应集中于骨软骨病变的常见部位。

  
  后中的病变触痛可发生在触诊踝关节背屈和内踝后的区域。[9]
  前外侧的病变当足底屈曲向外侧触诊踝关节时，可出现压痛。

  
  这些发现是非特异性的，因为压痛可能与关节滑膜炎有关，而不是骨软骨病变。应进行其他测试，以测量运动范围的刚度和感觉的cretus和迹象的咔哒或锁定。还应检查外侧韧带的稳定性。^[8]活动度降低通常在急性事件后持续4-6周，在不平整的地面上行走可能会加重症状。

  MRI是OCL诊断的金标准，可提供有关骨挫伤、软骨状态和软组织的信息。x线和CT检查也很有价值，但主要用于排除骨折和检测软骨下骨损伤。^[4]

  医疗管理［|］

  非手术:踝关节骨软骨病变可通过注射富血小板血浆和透明质酸治疗，至少6个月疼痛评分降低，功能增强。富血小板血浆明显优于透明质酸。[10]1、2、3期病变发展为关节炎的可能性较小，非手术治疗效果良好。非负重石膏固定6周，然后逐渐恢复负重和运动活动。^[11]

  外科手术距骨软骨病变的首选手术治疗是局部自体距骨软骨移植。在这种手术中，通过7厘米的前内侧或前外侧切口进行关节切开术。^[12]

  物理治疗管理［|］

  物理治疗对于距骨穹窿骨软骨病变的所有患者至关重要，以最大限度地提高愈合过程，确保最佳结果并减少复发的可能性。
  

  • 软组织按摩
  • 电疗法(如超声波)
  • 抗炎的建议
  • 联合动员
  • 脚踝临床底线［|］

    踝关节骨软骨病变通常是创伤事件的结果，表现为踝关节深度疼痛，影响步态和活动范围，尤其是负重时。损伤的诊断和程度由核磁共振成像(MRI)确认，由于运动强度大，年轻人的风险通常更大。为了排除鉴别诊断，MRI也是必要的。治疗方法可以是非手术或手术配合恢复正常活动和/或运动所需的后续物理治疗。

    参考文献［|］

    1. ↑1.0^1.11.2Durur-Subasi I, Durur-Karakaya A, Yildirim OS。主要关节的骨软骨病变．中华医学杂志，2015,47(2):138-44。
    2. ↑^2.02.12.2McGahan PJ, Pinney SJ。当前概念综述:距骨骨软骨病变。足踝关节医学杂志，2010;31(1):90-101。
    3. ↑^3.03.1Assenmacher JA, Kelikian AS, Gottlob C, Kodros S.关节镜辅助自体骨软骨移植治疗距骨穹窿骨软骨病变的MRI和临床随访研究。脚部踝关节。2001年7月;22(7):544-51。
    4. ↑^4.04.14.2崔国文，崔文杰，尹洪，朴玉杰，李建伟。距骨骨软骨病变:骨软骨和软骨类型有区别吗?中华体育杂志，2013;41(3):504-10。
    5. ↑朴浩伟，李国宝。关节镜下距骨微骨折后软骨与骨软骨病变的比较。膝关节外科学，2015,03,23(3):860-7。
    6. ↑崔文杰，朴建康，金宝宝，李建伟。距骨软骨病变:是否存在导致预后不良的临界缺陷大小?中华体育杂志，2009;37(10):1974-80。
    7. ↑刘建军，刘建军，刘建军，刘建军。对用于测量小腿状况的结果工具进行系统回顾．国际体育学报，2013;8(6):838-48。
    8. ↑^8.08.1张国强，张国强。慢性踝关节不稳患者足部和踝关节残疾指数的可靠性和敏感性。运动训练[J] . 2005年3月;40(1):35-40。
    9. ↑AANA高级关节镜检查:足和踝关节;第1版，Amendola N, Stone J;桑德斯出版社，2010年7月，第99页
    10. ↑Mei-Dan O, Carmont MR, Laver L, Mann G, Maffulli N, Nyska M.富血小板血浆或透明质酸在距骨软骨病变治疗中的作用。中华体育杂志，2012;40(3):534-41。
    11. ↑临床运动医学:医疗管理与康复沃尔特·r·弗朗特拉;p467证据等级:2A
    12. ↑荣格，HG，足部和踝关节疾病:插图参考;2016，施普林格柏林海德堡;中国大百科