功能性神经障碍

定义/描述(|］

功能性神经障碍，有时被称为转换障碍，是一种罕见的心理动力学现象，由个人生活中无意识冲突或压力源的身体表达组成。[1]这种身体表现的特征是最近的心理压力源转化为不一致或无法用已知的解剖学或生理学解释的身体体征和症状。^[2]

这些患者并不是故意模拟症状，而是真正地经历了这些症状。症状表现由患者对特定疾病过程的概念组成，因此他们的表现不会遵循典型或预期的模式，如皮肤组、肌组和硬膜组的变化。物理治疗师应仔细记录这些变化，以便识别差异。^[1][2]

转换障碍也被称为“歇斯底里神经症”、“转换型”或“功能性神经症状障碍”。根据DSM-V，它属于“躯体症状障碍”的分类，这是DSM-IV的一个变化，其中包括一大类称为躯体形式障碍的疾病，这些疾病也在这个新标题下得到认可。转换障碍的不同表现可以在ICD-10-CM代码F44.4、F44.6和F44.7下报告，这取决于症状是运动性、感觉性还是混合性。^[2][3][4][5]

患病率(|］

转换障碍的流行程度取决于所研究的人群以及是否报告转换症状。据估计，患病率为总人口的0.01%至0.5%。[2] 此外，综合医院中20-25%的患者经历过转化症状，而只有5%的患者被诊断为转化障碍。在神经系统中，患病率增加。一项研究发现，连续入住神经病房的100名患者中有14%没有神经疾病的客观证据。转换障碍更常见于发病年龄跨越一生的女性。^[6] 男女比例从2:1到10:1不等。^[2]

特征/临床表现(|］

转换症状的发作通常在青春期或成年早期突然发生，通常发生在有压力的生活事件之后。[2]症状通常表现为神经系统，包括感觉和/或运动表现。^[7]一般来说，患者在任何给定的时间出现一种症状，症状的严重程度在某些情况下可能有所不同。通常症状会在检查中出现，但在功能运动或反射反应中没有。最常见的症状包括:^[1][8]

一般: •突发急性发作 •对症状缺乏关注 •无法解释的运动或感觉功能障碍

电动机: •协调或平衡受损和/或步态怪异 •麻痹或局部无力 •失声、吞咽困难或感觉喉咙有肿块 •尿潴留

感觉: 触觉或痛觉改变(感觉异常或感觉不良) •视觉变化(重影、失明、视野黑点) •听力损失(轻度至重度耳聋) •幻觉 •癫痫发作或抽搐 •没有重要的实验室发现 •在正常范围内进行电诊断测试 •深肌腱反射在正常范围内

急性发作症状或急性应激后立即出现症状的患者预后最好。这些病人最有可能在几周内康复。^[9]年幼的儿童和青少年往往有更好的结果。^[10]［11］震颤或癫痫的症状更持久，而失音、失明和瘫痪则趋于改善。少数患者有慢性症状，但通常伴有相关的人格障碍。^[2][8][12]

相关的疾病(|］

合并症可能是确定患者是否经历转化症状或转化障碍的关键。转换障碍通常与精神疾病或情绪困扰有关。研究表明，在被诊断为转化障碍的人身上发现相关的心理障碍是很常见的。一项评估分离性障碍和精神合并症的研究发现，被诊断为转化障碍的患者中，有89.5%的人同时患有其他心理诊断。[10]另一项研究发现，47.7%的转换障碍患者经历过某种类型的分离性障碍。^[6]转化障碍患者最常见的精神疾病包括:

• 未分化躯体形式障碍
• 广泛性焦虑症
• 心境恶劣
• 简单的恐惧症
• 强迫症
• 重度抑郁症
• 边缘型人格障碍
• 童年时期的情感/性虐待
• 身体上的忽视
• Self-mutilated行为
• 自杀企图

诊断测试(|］

转换障碍是根据体征和症状的临床表现来诊断的。当体征和症状不典型时，应考虑到具体情况。DSM-V中的以下标准可用于诊断转换障碍:[5]

表1。DSM-V转换障碍诊断标准(F44.4-7)

一个．一种或多种影响自主运动或感觉功能的症状或缺陷提示神经系统或其他一般医学状况。

B．身体检查结果提供了症状与公认的神经或医学状况不相容的证据。

C．患者不是假装或故意产生他或她的症状或缺陷。

D．这种症状或缺陷导致临床上显著的痛苦或社会、职业或其他重要功能领域的损害，或需要医学评估。

DSM-V列出了诊断转换障碍的严格标准。然而，所列出的两种情况可能仅由具有神经系统疾病、神经解剖学和与病变位置相关的公认的疾病临床模式的专业知识的人来确定。还必须指出，确定身体症状在医学上无法解释的可靠性是有限的，在无法解释的情况下作出诊断可能是不适当的。另外，医学上解释的诊断“不排除共病性精神障碍的可能性，包括躯体症状和相关障碍”。^[5]
关于转换障碍患者大脑的结构成像和功能性核磁共振成像的文献越来越多。研究表明，与没有转换障碍的人相比，患有转换障碍的人的左右基底神经节和右丘脑的体积往往更小。当观察一个手部单侧感觉丧失(被认为是转换障碍所致)的人的功能性核磁共振成像时，当未参与的手受到刺激时，对侧体感觉区域出现了激活。当相关的手受到刺激时，没有这样的激活。这对未来的诊断标准很重要;然而，功能性核磁共振技术在观察转换障碍时仍处于高度实验性阶段。^[6]

心理源性症状筛查问题:

1. 你晚上睡不着吗?
2. 你白天很难集中注意力吗?
3. 你是否担心财务、工作或生活?
4. 你是否会无缘无故地感到恐惧或担心?
5. 你曾经感到快乐吗?
6. 你害怕和一群人在一起吗?害怕飞行?公众演讲吗?
7. 你是否有心跳加速，莫名其妙的头晕，或者脸部或手指有意外的刺痛感?
8. 你早上醒来时是否牙关紧咬，或感觉肌肉和关节酸痛?
9. 你是否经常烦躁不安?
   如果患者在这些问题上呈阳性，他们可能没有意识到抑郁、焦虑和恐慌症会导致他们的身体症状。^[1]
   

胡佛症候是理疗师用来帮助诊断转化障碍的一种手段。这是一种特殊的测试，目的是将腿的器质性和非器质性麻痹区分开来。^[13]这个符号依赖于协同收缩的原理。当弯曲对侧腿对抗手的阻力时，未受影响的腿会发生不自主的伸展。在进行测试时，物理治疗师应将一只手放在未受影响肢体的足跟下，要求患者将对侧髋关节顶住阻力弯曲(仰卧位)，要求患者在抬起时保持患腿伸直。如果患者确实做出了努力，理疗师应该感觉到，当患者试图弯曲受影响的腿的臀部时，未受影响的肢体的脚后跟在他们的手上伸展(向下推)。我觉得这可能是由器质性原因引起的。然而，如果物理治疗师在患者屈曲患病肢体的髋部时没有感觉到未受影响的腿的脚跟向下推，那么这表明功能无力。

病因/原因(|］

转换障碍很大程度上归因于心理冲突或压力源。表现出转化症状的病人将他们的痛苦转化为身体表达，这通常会减少病人的焦虑。因此，大多数关于转换障碍表现的理论都是基于弗洛伊德的压抑和回避概念，作为对创伤性事件的无意识防御机制。[14]^[15]通常，症状是患者在他人身上看到的或他们以前经历过的医疗状况的反映。然而，这种疾病并不是有预谋的，人们认为这些症状可能是患者无法用语言表达的情绪的标志或象征性表现。^[2]

将情绪压力转化为转化症状被认为是该疾病的主要收获，其中冲突被限制在无意识中，从而导致患者焦虑的减少。而外部利益，如避免义务或得到亲人的关注，则被定义为次要利益。如果不加以解决，这些可能成为永久的触发因素，造成转化症状缓解的障碍。^[15][14][2]

转化障碍的病理生理尚不清楚，也不是目前治疗的基础。然而，大脑的功能成像表明，在转换障碍中，连接意志力、运动和感知的神经回路被破坏了。这些研究受到参与者数量少和研究设计不同的限制，因此没有实质性的结论。^[16]

系统性的参与(|］

由于转换障碍患者表现出他们所见过或经历过的疾病或损伤的体征和症状，因此根据他们所呈现的疾病，可能涉及许多系统。可能受影响的系统如下:[4]

心脏:

• 呼吸急促（气促）
• 心慌
• 胸部疼痛

胃肠道:

• 呕吐
• 腹部疼痛
• 吞咽困难
• 恶心想吐
• 腹胀
• 腹泻

肌肉骨骼:

• 腿部或手臂疼痛
• 背部疼痛
• 关节疼痛

神经系统:

• 头痛
• 头晕
• 失忆
• 视觉变化
• 麻痹或肌肉无力

泌尿生殖:

• 排尿疼痛
• 性欲低下
• 性交困难
• 阳痿
• 痛经、月经不调、月经过多

医疗管理(|］

在做出诊断后，精神科医生会告诉病人，检查和诊断测试都没有显示他们的神经系统有任何损害。然后患者被告知，即使他们的症状的直接原因是未知的，这是常见的类似的病人在几周内恢复。^[2]症状不经治疗自行消失也很常见。^[12]下面列出了一些可行的治疗方案，这取决于患者的表现和他们过去的病史。

催眠[2]^[15]

• 神经影像学支持转换症状和催眠使用共同的神经通路
• 一些研究表明，催眠是一种有用的辅助治疗，但不是改善症状所必需的

心理治疗^[16][12]

• 咨询顾问或心理学家可以帮助治疗转化症状，防止它们再次出现
• 尤其对患有焦虑和抑郁等共病心理状况的患者有帮助
• 如果有触发因素，可能需要家庭治疗
• 对避免的情况进行分级暴露
• 解决问题的技巧
• 重新构建对疾病的看法

药物治疗^[16]

• 通常用于治疗潜在疾病
• 缺乏对照试验
• 一些小型研究报告使用选择性血清素再摄取抑制剂、受体阻滞剂、镇痛药、苯二氮卓类药物和抗抑郁药可减少转化症状

经颅磁刺激^[16][12]

• 用微弱的电流来改变大脑的生物化学
• 成功减少与创伤后应激障碍相关的转化症状

物理治疗管理(|］

物理治疗可以帮助预防转换障碍的继发性并发症。在某些情况下，物理治疗已被证明可以加速缓解的过程。[2]

转换障碍有很多不同的表现形式。它通常表现为模仿神经系统疾病，伴有感觉异常和麻醉。转换障碍症状可能会在压力事件或创伤后突然出现，无论是身体上的还是心理上的。^[6]影响运动功能的体征和症状可能包括:

• 虚弱或瘫痪
• 不正常的运动，如震颤或行走困难
• 失去平衡
• 吞咽困难或“喉咙哽咽”
• 癫痫发作或抽搐
• 无反应发作

研究表明，物理治疗可以是治疗转换障碍患者的有效方法。在对患者进行初步评估时，应全面了解病史，以排除任何器质性神经、骨科或心血管疾病。生活中任何新的压力源都应该与任何心理困扰和虐待史一起被记录下来。应该采取客观的措施来证实病人的信念，即他们有一种状况导致他们的损害。然而，在初步评估之后，这些转化症状应该被忽略，以防止行为的强化。在手工肌肉测试中，真正的无力表现为一个肌肉群的“让位”，歇斯底里的无力表现为一系列的抽搐。手工肌肉测试与所观察到的功能能力不一致。^[1]
一旦转换障碍被确认，治疗师应该与患者建立良好的关系，因为他们目前正经历着心理压力。治疗师在治疗那些难以适应疾病和残疾压力的患者时需要非常耐心。根据病人的表现，物理治疗师应该像对待病人有器质性原因的神经系统疾病一样对待这些损伤。研究表明，从简单的任务到更具挑战性的任务的逐步练习对神经障碍患者有效，对转换障碍患者也没有什么不同。治疗师应该提高运动技能，减少语言和触觉暗示，同时减少帮助。体力活动和锻炼在轻度至中度心理障碍的治疗中有已知的益处。有氧运动或力量训练都被证明对缓解心理症状有效。^[1]
由于转换障碍的心理成分，行为矫正应纳入物理治疗的治疗环节。皈依的病人经常扮演“病人”的角色。当人们意识到自己的疾病时，这会强化他们的行为。在物理治疗过程中，当这些不想要的行为(共济失调、失去平衡和瘫痪)发生时，治疗师不应该评论这些损害，只有在患者表现良好(正常的运动、力量和步态)时才给予积极的反馈。治疗师应该对家庭成员和其他跨学科团队成员进行行为方面的教育，以使患者更好地康复。^[17]
治疗实例:对于表现为瘫痪或虚弱的患者，考虑进行步态前活动，如坐立、多平面体重转移、小深蹲、弓步阵型、平衡活动等。步态活动应包括楼梯管理、双任务活动、步态力学调整等。其次，重要的是纳入有助于患者参与的活动，特别是日常生活活动。在治疗过程中引入患者日常活动的组成部分将有助于他们接触压力情况，并找到在临床环境之外管理或应对的方法。这将有助于减少未来复发的可能性。

鉴别诊断(|］

有机背景:必须进行彻底的检查，以排除任何可能以与转化相同的方式出现的有机性质的条件。可能以这种方式出现的一般诊断包括:重症肌无力、特发性肌张力障碍、系统性红斑狼疮和多发性硬化症。[6]^[17]

心理背景:有两种类型的心理状况可能表现为转化障碍的症状和体征;自愿和非自愿。

自愿的:

• 人为障碍:病人自愿产生的身体和精神症状，其动机是扮演病人的角色。他们通常表现出夸大的症状，对医学术语有丰富的知识，以前曾多次住院。^{[16] [6]}

• 装病:病人自愿产生的身体和精神症状，目的是获得二次利益(度假、出狱、赔偿等)。这与人为障碍不同，因为患者没有承担患者角色的任何心理需求;这只是为了个人利益。^[17][6]

不随意:

• 非自愿的心理状况可以表现为转换障碍，并且通常是转换障碍的合并症，包括:焦虑、抑郁、边缘型人格障碍、创伤后应激障碍和分离性障碍。^[17]

个案报告/个案研究(|］

资源(|］

• MayoClinic
• Patient.co.uk
• 起到了推动作用
• DSM V
• Youtube

参考文献(|］