危重护理工作

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简介［|］

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在医院环境中的早期流动正在得到更多的审查和研究。这一页关于移动的第一部分:背景［|］

不活动/卧床休息的结果［|］

  • 卧床休息:肌肉退化[1]
  • 挛缩开始[２]
  • 灌注减少，血流动力学不稳定性增加，缺血和损伤的风险增加[3]
  • [4]
  • 炎症-可引起膈肌收缩功能障碍
  • 卸载/静止隔膜=耐力下降
  • 感官剥夺——焦虑、抑郁、睡眠紊乱(因此需要用药)
  • 的感觉［5］[6]

重要疾病Neuromyopathy［|］

长时间通气的结果［|］

  • 深静脉血栓形成的[8]，[9]
  • 隔膜功能障碍[10]
  • 剩余的弱点[11](入院12个月后，仍有明显的残余无力- 6分钟步行测试66%的NV)[12]
  • 感觉障碍(研究:>通气28天:59%有运动或感觉障碍，95%有慢性部分去神经支配的肌电图证据)[13]
  • 死亡率增加[14][15](研究:PMV 98-00 - 1年死亡率58%，22%死于医院，36%在d/c后1年内死亡，57%的幸存者脱离了呼吸机)[16]
  • 放电位置[17](研究:d/c倾向:17%在家，35%去康复中心，23%去SNF。研究:>通气96小时45%达到SNF，平均回家时间为7个月53%在12个月内再次入院1次或更多[18]
  • 认知障碍[19](27%的d/c有认知障碍);49%的幸存者在1岁后重返工作岗位。[20]

第二部分:病例报告［|］


1.Burns JR, Jones FL.需要通气辅助的患者早期下床活动。胸部1975年10月1日;68(4):608。

在给编辑的信中，作者承认了卧床休息的问题和带着呼吸机移动病人的问题，并简要描述了他们的助行器，以及他们在促进/加速断奶和减少卧床休息问题方面的轶事印象(该项目经过3年的发展)。[21]

2.Kirshblum SC, Bach JR. Walker改造呼吸机辅助患者。病例报告。美国物理医学与康复杂志。1992年10月1日,71(5):304 - 6。

本报告的目的是报告使用24小时无创呼吸机支持的患者。患者为一名53岁男性，患有米尔罗伊氏病、呼吸衰竭、限制性肺疾病，有R中叶肺切除术和急性呼吸衰竭的病史。入院前，他能走不到200英尺的路，爬不到5步就会出现呼吸困难。

他被送进医院，并进行了插管，给予双侧胸管，治疗肺炎，并被诊断为肺纤维化。第52天，他被给予气管插管，4个月的尝试呼吸机断奶失败。然而，他确实从通过气管的间歇正压通气转变为通过口腔的IPPV，在晚上通过鼻子。7个月时，他被转移到康复中心，所有的ADL都依赖他，只能走几步。

该设施开始了一个全面的康复计划，包括横膈膜/舌咽部呼吸，生物反馈，和一般力量/灵活性/耐力。由于病人无法在配备了所有设备的情况下操作轮椅，他们改装了一个助行器来辅助。在60天ADL完全独立后，他出院回家，使用助行器行走，血氧饱和度为>94%，最终恢复全职工作。在撰写本文时，他仍然每天服用IPPV 20小时，肺容量(660ml到1050ml)有所改善。

的优势：提出了呼吸依赖个体恢复功能能力和社会角色的可能性

限制：案例研究;没有开始走动的标准;没有关于康复计划或助行器改装的细节[22]

3.史密斯T，福雷斯特G，埃文斯G，约翰逊RK，钱德勒n。奥尔巴尼医学院的呼吸机行者。物理医学与康复档案。1996年12月1日,77(12):1320 - 1。

本报告的目的是描述一种可以容纳呼吸机和氧气罐的步行机的设计和使用。在描述了考虑因素和步行器的结构后，他们介绍了一位69岁的女性入院接受择期冠状动脉搭桥术，并发由于肥胖、半膈肌麻痹、CHF、左肺下张不张和分泌物继发的气流阻塞而导致的难以脱机的并发症。术后一个月，她接受了气管插管，两天后，她开始每天使用步行者两次。在接下来的一周中，PT报告了力量和功能移动的显著改善。第一次手术后5个月，她可以在没有辅助设备或补充氧气的情况下行走。

的优势：walker尺寸的细节

限制：案例研究;开始走动没有特定的标准。[23]

4.Perme CS, Southard RE, Joyce DL, Noon GP, Loebe M.需要长时间机械通气的LVAD受者早期活动。德克萨斯心脏研究所杂志2006;33(2):130。

本病例报告的目的是“报告我们在心脏恶病质和左心室辅助装置植入患者的辅助便携式呼吸机动员方案。此外，我们描述了在植入设备后需要长时间机械通气的LVAD患者中使用的具体物理治疗干预。”

作者通常介绍他们的物理治疗评估，其中包括呼吸机设置或氧气需求，他们的PT干预(体位、加强和呼吸练习、床上活动、转移、步态和教育;频率为每天1次，6-7天/周，15分钟- 1小时)，以及停搏的终止标准(左心室辅助装置流量显著下降，低血压体征/症状，严重/无法忍受的呼吸困难，氧气水平<90%，明显胸痛，极度疲劳，要求停搏)。

病例报告:51岁男性，扩张型心肌病继发心力衰竭，R下叶结节。在接下来的5周内，他的心功能逐渐恶化，出现肾功能不全和呼吸衰竭，导致他插管。他被安置在一个左心室辅助装置上，他们切除了他的右下叶，这进一步复杂化了医疗问题，需要继续通气。在第一次断奶试验失败后，PT在第7天被下令。患者接受LE强化训练和动员(坐EOB、站立和床<>椅子)，并在ICU周围进行呼吸机的步态训练活动。在他的49天ICU住院期间，他进行了48天的通气，每天接受25次PT训练(17次LE运动，22次EOB, 21次站立，18次步态训练，其中4次使用便携式呼吸机)。患者病情改善至t领，可在无通气口支撑的情况下下床行走，并脱离通气口。6周后，他接受了心脏移植手术，然后出院回家。

的优势：给出了PT参与的更多细节

限制：案例研究;除了能走几步外，开始走动没有具体的标准;不清楚移动时的时间长度/一致性或通风情况。[24]

第三部分:研究研究［|］

1.Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, jukes J, Bezdjian L, Veale K, Rodriquez L, Hopkins RO。呼吸衰竭患者的早期活动是可行和安全的。危重病医学。2007年1月1;35(1):139 - 45。

在这项研究中，研究人员想知道危重患者的早期活动是否可行和安全。在这项前瞻性队列研究中，参与研究的RICU患者(n=103)已经使用了>通气4天(唯一的排除标准是<4天)。患者必须对语言刺激有神经反应，满足特定的呼吸条件(FIO2 <0.7，呼气末正压<11cm H2O)，并满足循环标准(无体位性低血压和儿茶酚胺滴注)。不符合所有3个标准的患者在密切监测不良事件的情况下进行活动试验。活动计划需要一名PT, RT, RN，重症护理技术员，每天2次。活动项目包括坐着、站立、走动。不良事件较低，不需要拔管、增加费用或延长住院时间。每日平均下床活动量为212 '(69%可下床100'或以上);年龄不是参与的因素。他们的结论是，早期活动在这一人群中是可行和安全的，并且是预防或治疗与严重疾病相关的神经肌肉并发症的一种可能的疗法。 This study did not have a control group, so they could not say that early activity improves d/c time or long-term outcomes.[25]

2.汤姆森GE，斯诺GL，罗德里格斯L，霍普金斯RO。呼吸衰竭患者转到重症监护室后，下床活动增加，在重症监护室，早期活动是优先考虑的。危重病医学。2008年4月1;36 (4):1119 - 24．

在与贝利研究相同的地点，研究人员假设“急性呼吸衰竭患者的下床活动将随着转移到重症监护室而增加，在重症监护室活动是患者护理的关键组成部分。”他们的参与者(N=104)是接受了4天>通气的患者，没有任何妨碍活动的神经系统疾病(如中风)，没有再次入住RICU，也没有绝症。这些患者还被要求在被转移到该病房之前在另一家医院的ICU住院2天，并在他们的病房住院2天或更多，以便他们可以比较活动水平。为了启动活动方案，他们必须能够遵守命令，FiO2 <0.7，呼气末正压<11cm H2O，没有儿茶酚胺滴，没有体位性低血压的迹象。在移动过程中(是/否，以及每次记录的距离)，他们将监测血氧饱和度和血压。他们得出的结论是，将患有急性呼吸衰竭的患者转移到他们的单位后，即使考虑到潜在的病理生理学因素，下床活动也有显著改善;ICU的设置“可能在急性呼吸衰竭的整个过程中导致不必要的固定”，镇静剂显著降低了下床活动的可能性。他们还呼吁进行进一步的研究，以确定ICU的静止是否会影响长期神经肌肉功能障碍，以及ICU的早期活动是否会改善预后。[26]

3.Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, Ross A, Anderson L, Baker S, Sanchez M, Penley L早期重症监护病房活动疗法在急性呼吸衰竭治疗中的应用危重病医学。2008年8月1;36 (8):2238 - 43．

在这项研究中，研究人员想要回答在重症监护病房进行物理治疗是否有好处(理论是合理的，但没有数据)。在一个医疗重症监护室，登记了在过去48小时内插管并在72小时内入住MICU的患者。入选标准为:18岁，使用ET管，而排除标准为:发病前无法行走(允许使用AD)，发病前认知障碍(定义为“非语言”)，入院前免疫功能低下/使用强的松，患有神经肌肉疾病，如重症肌无力、吉兰-巴利或肌萎萎性肌萎缩侧索硬化症(可能影响脱机)，急性中风，BMI >45，髋部骨折，不稳定颈椎或病理性骨折，从其他医院转到>48小时前使用呼吸机>，目前入院>72小时，或从另一家医院转到>72小时，入院时获得DNR命令，最近住院(30天)，过去6个月接受过癌症治疗，并在住院期间再次入住ICU。

有趣的是，“根据研究前数据的结果，只有存活到出院的患者才会被纳入结果分析，这些数据发现，在ICU死亡的患者很少在死亡前达到足够的清醒状态，可以考虑进行PT。”因此，我们比较了常规护理组患者与存活到出院的方案组患者的结局数据。”

患者被分配到block设计的常规护理组(N=165)或方案组(N=165)。UCG包括常规治疗(PROM)，而PG在方案中接受了四个级别的治疗(1 - PROM, 2 - PROM，主动抵抗，坐姿，3 -与#2相同，但现在是坐姿EOB, 4 -与#3相同，但增加了主动转移和锻炼到步行。该方案由一名注册护士、一名CNA和一名PT实施，每周7d。主要结局是接受PT的患者占生存到出院的患者总数的比例。他们的结论是，早期移动是可行的，安全的，不会增加成本，并减少了接受治疗的患者的ICU和住院时间。[27]

4.李晓燕，李晓燕。机械通气后吸气肌训练提高患者吸气肌力量的研究进展。物理治疗》杂志上。2011年1月1;57(4):213 - 21所示．

在这项研究中，研究人员想要回答这个问题＂吸气肌训练是否能改善接受机械通气的成人的吸气肌力量”的研究纳入394名参与者。一些meta分析的异质性较高。随机效应meta分析显示，训练显著改善了最大吸气压(MD 7 cmH2O, 95% CI 5 ~ 9)、快速浅呼吸指数(MD 15次/分钟/升，95% CI 8 ~ 23)和脱机成功率(RR 1.34, 95% CI 1.02 ~ 1.76)。

虽然只在个别研究中进行评估，但也报告了在断奶后使用无创通气的时间(MD 16小时，95% CI 13至18)、在重症监护室的住院时间(MD 4.5天，95% CI 3.6至5.4)和住院时间(MD 4.4天，95% CI 3.4至5.5)方面的显著益处。在已知断奶困难的亚组中，断奶时间缩短。其他结果没有受到显著影响，也没有进行测量。

他们的结论是，在ICU接受吸气肌训练的患者拔管后，住院时间和无创通气支持时间均有所缩短。[28]

第四部分:未来发展方向［|］

我们知道静止不动对病人有负面影响，而使用呼吸机的负面影响更大。

有研究表明，病人使用呼吸机进行PT和下床活动是可行和安全的[29][30][31]．

那我们该怎么办呢?

[32]

解决流动障碍［|］

改变一种文化［|］

考虑到患者固定和呼吸机的成本，解决这些障碍是有益的吗?即使是这样，也可能需要改变单位和医院的文化。那么该怎么做呢?那些在此之前的人(霍普金斯等人)已经列出了他们认为有助于这种文化改变的道路:

阶段1

  • 建立紧迫感
  • 看pt在d/c;了解他们拥有和面临的限制

第二阶段

  • 建立一个强有力的指导联盟
  • 护士经理，医生主任，以及一些有影响力的人，他们致力于改变

第三阶段

  • 创建一个视觉

第四阶段

  • 在视觉传达
  • 让其他ICU了解早期下床活动的重要性[29]

第五阶段

  • 授权他人行动
  • 能够共享工作的一小部分——d/c一条线路或冲洗一根管子——学习如何与他人合作以及彼此做什么[37]

阶段6

  • 计划和创造短期的胜利，
  • 例如，随着入学人数的增加，FTE也在增加

阶段7

  • 巩固改进，做出更多的改变
  • 报告所需行动的坚持率

阶段8

  • 制度化的新方法
  • 在团队内部(“这是如何做的”)和外部(尊重并希望遵循新方法)[38]

参考文献［|］

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