中风:临床指南

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原始的编辑器-拿俄米O ' reilly，金正日杰克逊，管理，Simisola Ajeyalemi，127.0.0.1，Abiodun Adedotun，Rucha Gadgil，仙露Patro和露辛达汉普顿

介绍(|]

在临床医生和管理层对医疗干预的质量、一致性和成本的关注的推动下，循证医疗保健的势头正在迅速取得进展。使用基于标准化最佳做法的《临床指南》已被证明能够支持提高保健的质量和一致性，并被认为是实施循证医学的主要方式之一。Field和Lohr(1990)将临床实践指南定义为“帮助从业者和患者在特定情况下决定适当医疗保健的系统开发声明”。[1]［2］

根据伍尔夫等人(2012)临床指南已成为努力改善医疗保健和医疗保健管理的基础之一。指南制定的方法在过程和必要的程序方面都取得了进展，指南制定的背景也随着指南信息交换所和大型指南生产组织(如国家健康与临床卓越研究所)的出现而改变[3]。

目的(|]

临床指南为医疗保健专业人员如何照顾患有特定疾病的人提供建议。它们可以涵盖疾病的任何方面，可能包括关于提供信息和咨询、预防、诊断、治疗和长期管理的建议，旨在支持患者护理的决策过程。指南的内容是基于对研究文献和临床证据(循证护理的主要来源)的系统回顾。［4］

“临床指南的目的是通过将新的研究成果转化为实践来提高护理质量。有证据表明，以下特点有助于它们的使用:包括具体的建议，充分的支持证据，清晰的结构和有吸引力的布局。在制定建议的过程中，应考虑到目标用户的隐性规范。指导方针应该由一个可信的中央组织在一个有组织、协调的项目中制定。为了促进其实施，指南可以用作地方协议、临床途径和专业间协议的模板”。[5]

  • 在现有最佳科学证据和广泛共识的基础上描述适当的护理;
  • 减少在实践中不适当的变化;
  • 为转诊提供更合理的依据;
  • 提供持续专业教育的重点;
  • 促进资源的有效利用;
  • 作为质量控制的焦点，包括审核;
  • 指出现有文献的不足，并提出适当的未来研究建议。［4］

限制与争议(|]

但是临床指南有其局限性，一些指南中的一些建议存在争议，例如在急性中风中使用tPA存在争议。并不是每一个病人或每一种情况都完全符合指导方针。指南不可能总是涵盖所有可能的情况，在决定治疗方案时需要考虑到每个患者的情况。建议应被视为告知临床医生，患者和任何其他用户的声明，而不是作为严格的规则。

“让人们按照基于证据的指导方针行事的问题得到了广泛认可。对41项系统评价的综述发现，最有希望的方法是使用各种干预措施，包括审计和反馈、提醒和教育推广。有效的干预措施往往涉及复杂的程序，而且总是作为提供指导方针的补充。这些研究都没有使用最简单的干预措施，即改变指导方针的措辞。我们研究了精确的行为建议的重要性，并建议如何改进目前的一些指导方针. ...”[6][7]

有关临床指南利弊的更全面讨论，请参阅《英国医学杂志》上的原始系列文章，随后是更新和扩展的系列文章，其中进一步考虑了临床指南的发展。

临床指南系列1的制定和使用:

  1. 临床指南的潜在益处、局限性和危害［８］
  2. 开发指南［９］［９］［９］［９］
  3. 临床实践指南的法律和政治考虑［１０］［１０］［１０］［１０］
  4. 使用临床指南［１１］［１１］［１１］［１１］［１１］

制定临床实践指南系列2 -更新和扩展:

  1. 目标受众，确定指南的主题，指南小组的组成和功能以及利益冲突[12]
  2. 证据类型和结果;价值和经济学，综合，评分，呈现和导出建议［１３］
  3. 审查、报告和出版指南;更新指南;以及在指南制定中加强指南可实施性和考虑合并症的新问题［１４］

指导组织(|]

脑卒中临床指南(|]

虽然卒中管理和康复的证据基础正在增加，但仍然需要更多的研究来改善服务提供，更重要的是改善患者的预后，因此仍然存在巨大的差距。

急性(|]

急性临床指南［１５］

二级预防(|]

研究表明，进一步中风或短暂性脑缺血发作的风险大大增加:在中风后的头三个月内发生进一步事件的风险最大［１６］;26%在首次中风后的5年内;10年39%［１６］。因此，二级预防指南侧重于识别和降低针对每个个体的进一步事件的风险，优先考虑在卒中后尽早实施二级预防。［１７］［１８］

建议包括缺血性中风后的医疗管理，如使用阿司匹林，还包括生活方式因素的改变，如［１７］［１９］

康复(|]

中风康复过程的这一阶段侧重于中风患者在中风康复过程中遇到的常见问题，并侧重于以人为中心的活动和参与结果，而不是针对病理或损伤的干预措施。[２０]［１９］

指南强调了卒中专家多学科团队的重要性。这一过程的时间框架和路径都没有限制，并且经常与长期管理阶段重叠。这一阶段可涵盖一系列环境，包括急性中风病房、中风康复病房、早期支持出院服务和其他社区康复服务。[２０]

这一阶段的指导方针最初倾向于关注恢复性方法，然后在这一阶段结束时(当患者进入长期管理阶段时)转向代偿性和适应性方法。虽然自然平台期不应该妨碍持续的康复。[２０]［１９］

这一阶段的建议包括对中风后出现的特定损失和限制的管理(包括:认知;沟通;尿失禁)，并包含针对特定损伤(如痉挛)、活动受限(如驾驶)、受限制的社会参与和生活质量(如性行为)的建议。[２０]［１９］

长期(|]

在中风后不同时间对中风患者进行随访的研究表明，许多人在中风后数月或数年的干预后，在一系列功能能力方面继续取得功能上的进步[21]。这一阶段的指导方针侧重于与中风具体问题有关的中风患者的长期管理，结合长期医疗管理，主要围绕二级血管预防和治疗不太常见的中风原因，以及社会参与方面，并涉及以人为本和以家庭为中心的护理。[２２]［１７］

长期的管理在本质上是非常复杂的，因为每个人在击球后都面临着各种各样的个人情况。这给研究带来了挑战，因此，这里指导建议的证据更难以解释，而且往往更稀疏，但这不应该降低这一阶段的重要性，也不应该降低在这一领域进行进一步研究的必要性，以便制定最佳实践的专家指导。[２２]［１７］

参考文献(|]

  1. ↑Field MJ, Lohr KN(编辑)。临床实践指南:一个新项目的方向，医学研究所，华盛顿特区:国家科学院出版社，1990。
  2. ↑伍尔夫SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J.临床指南的潜在益处、局限性和危害。BMJ。1999年2月20日;318(7182):527-30。
  3. ↑伍尔夫S, sch nemann HJ, Eccles MP, Grimshaw JM, Shekelle P.制定临床实践指南:证据类型和结果;价值和经济，综合，评分，展示和提出建议。实施科学。2012年7月4日;7(1):61。
  4. ↑4.04.1临床开放。临床实践指南。http://www.openclinical.org/guidelines#refs(2017年5月2日查阅)。
  5. ↑王志强，王志强。临床护理方法的研究进展。中华检验医学杂志，2005;43(6):388 - 392。
  6. ↑通过制定具体的指导方针来改变临床行为。BMJ。2004 Feb 7;328(7435):343-5。
  7. ↑Jackson R, Feder G.临床指南:一个简单实用的指南制定策略。英国医学杂志。1998年8月15日;317(7156):427-9。
  8. ↑伍尔夫SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J.临床指南的潜在益处、局限性和危害。英国医学杂志。1999年2月20日;318(7182):527。
  9. ↑Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J.开发指南。中华医学杂志1999年2月27日;318(7183):593-6。
  10. ↑Hurwitz B.临床实践指南的法律和政治考虑。英国医学杂志。1999年3月6日;318(7184):661。
  11. ↑张建军，张建军，李建军，等。临床应用指南。英国医学杂志。1999年3月13日;318(7185):728。
  12. ↑Eccles MP, Grimshaw JM, Shekelle P, sch nemann HJ, Woolf S.制定临床实践指南:目标受众，指南主题确定，指南小组组成，功能和利益冲突。实施科学，2012;7(1):60。
  13. ↑伍尔夫S, sch nemann HJ, Eccles MP, Grimshaw JM, Shekelle P.制定临床实践指南:证据类型和结果;价值和经济学，综合，评分，呈现和导出建议。实施科学，2012;7(1):61。
  14. ↑Shekelle P, Woolf S, Grimshaw JM, sch nemann HJ, Eccles MP。制定临床实践指南:审查、报告和出版指南更新指南;以及在指南制定中加强指南可实施性和考虑合并症的新问题。实施科学，2012;7(1):62。
  15. ↑第三节校际脑卒中工作组的急性护理。国家中风临床指南第五版。2016年第34 - 52页
  16. ↑16.016.1Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, Heuschmann PU等2011。卒中复发风险和累积风险:一项系统回顾和荟萃分析。中风，42,1489-94。
  17. ↑17.017.117.217.3第五部分校际脑卒中工作组的长期管理与二级预防。国家中风临床指南第五版。2016年第89 - 113页
  18. ↑Coutts SB, Wein TH, Lindsay MP, Buck B, Cote R, Ellis P, Foley N, Hill MD, Jaspers S, Jin AY, Kwiatkowski B.加拿大卒中最佳实践建议:二级预防卒中指南，2014年更新。国际中风杂志，2015年4月;10(3):282-91。
  19. ↑19.019.119.219.3J.M. Veerbeek等人。脑卒中患者物理治疗临床实践指南。荷兰皇家物理治疗学会(KNGF)， 2014。
  20. ↑20.020.120.220.3第四节校际脑卒中工作组的恢复与康复工作。国家中风临床指南第五版。2016页53-88
  21. ↑李建平，李建平。中风幸存者的社区康复需求-短期和长期。社区康复工作人员项目:昆士兰州卫生部，2006年。
  22. ↑22.022.1中风康复:中风后的长期康复。NICE指南，2014。


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