肱骨髁上骨折

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原始的编辑器-Manisha Shrestha，Andeela哈菲兹·，管理，金正日杰克逊，彼得Sheehy，WikiSysop和凯伦·威尔逊
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内容

临床相关解剖［|］

臂远端与肱动脉、正中神经的关系。

髁上骨折［1］

肱骨远端包括关节和非关节结构。非关节结构包括内侧上髁、外侧上髁、前冠状窝、桡骨窝和鹰嘴后窝。而关节结构包括与桡骨头相连的外侧头和与尺骨相连的内侧滑车。

内上髁是前臂屈肌的共同起源地[2]在肱骨远端前面允许通过肱动脉和［1］肱动脉通常与肱骨髁上骨折有关它位于肱骨远端前内侧就在肱肌的表面。[2]桡神经在肱肌和肱桡肌之间穿过肘部并穿过旋后肌。[2]

流行病学［|］

  • 肱骨髁上骨折是最常见的骨折[3]
  • 它占儿童肘部骨折总数的55%至80%，占需要住院治疗的儿科肘部损伤的三分之二。
  • 其发病率估计为每10万人中有177.3例。
  • 髁上骨折发生率较高的是男孩，影响非优势臂的频率是男孩的1.5倍。
  • 约10%至20%的移位性髁上骨折表现为血管状态改变。在大多数情况下，骨折复位可恢复灌注。
  • 移位性骨折6.5% ~ 19%的病例发生神经损伤。大多数是神经失用症。[4]

损伤机制/病因学［|］

肱骨髁上骨折延伸型

儿童人群易患，尤其是在年龄时，当髁上骨正在经历骨骼成熟，有一个薄而弱的皮层。肱骨远端骨化过程发生在不同年龄。髁上区域在6至7岁之间经历重塑，通常更薄，皮质更细，易发生骨折。[5][2]

肱骨远端解剖结构特别容易受伤，因为其由薄骨连接的两柱结构代表了一个弱点区。[4]

髁上骨折通常是由于从高处、运动或休闲时跌倒或手伸直(FOOSH)而发生的。

伸展型损伤(97% - 99%)比屈曲型损伤(1-3%)更常见。[4]

落在伸出的手上(FOOSH)

当伸出的手摔倒时，鹰嘴与鹰嘴窝啮合，如果肘关节继续伸展，鹰嘴最终作为鹰嘴窝的支点。而肘关节前囊产生前向拉伸载荷，导致前骨膜骨折和破坏。因此，骨折首先发生在前部，骨折发生在后部。如果能量高，后皮质破坏，最后发生远端碎片的完全后侧移位，后骨膜起铰链作用。这就是伸展型裂缝的形成机制。[4]

屈曲型骨折通常是由屈曲肘部的直接创伤引起的。在这些病例中，前骨膜起着铰链的作用，损伤的进展从肱骨远端后部到前部。远端碎片也倾向于在冠状面平移。[4][2]

临床表现［|］

髁上骨折常伴有前臂骨折、软组织损伤、神经损伤，并有显著的发展风险[2][4]

历史

  • 经典的跌倒史伸展的手，随后疼痛和肿胀的肘部，上肢功能丧失，疼痛的发作需要特别考虑。
  • 很重要的一点是要知道疼痛是由于骨折引起的，还是由于肌肉缺血引起的，后者是晚发的(受伤后数小时)。[2]

观察

  • 肘部和前臂疼痛肿胀，行动犹豫。[2]
  • 瘀斑，皮肤起皱(当近端碎片横过肱肌时出现此征象，使真皮深处起皱)，擦伤[4]
  • 出血穿刺伤口(表明开放性骨折)
  • 在移位的伸展型骨折中，通常存在所谓的“s型畸形”。[4]

血管状态评估:

10% - 20%的移位性骨折存在血管损伤。必须在受伤肢体的手腕处触诊桡侧和尺侧脉搏。如果无脉(无脉手)，必须检查灌注的其他迹象，即颜色(手应该是粉红色的)、温度、毛细血管再充盈(少于2秒)和脉搏血氧仪上的氧饱和度。[2]

分类:

  • I类-灌注良好(暖色和红色)，具有径向脉冲
  • II类:灌注良好，但没有径向脉冲
  • III级-灌注不良(冷，蓝色或漂白)，无径向脉冲

神经系统状态:

治疗前后必须了解受累程度和神经症状的可能进展/消退。神经失用症是常见的，通常随着正常排列和长度的恢复而解决。[2]神经失用症通常在两到三个月内消退。

  • 正中神经的骨间前神经分支(AIN)最容易参与远端骨折碎片的后外侧移位。在体格检查中，儿童可能表现为手部没有感觉丧失，但有微弱的“OK”信号(例如，钳式抓握多于“OK”信号)。
  • 桡神经撞击最常见于远端骨折碎片向后内侧移位。可以通过手背侧感觉减弱和腕部伸肌无力来检查。
  • 尺神经易受屈曲型髁上骨折的损伤，其分布的感觉丧失可在手部固有肌肉无力后检查。[2][4]

［6］

诊断程序［|］

x线上髁上移位性骨折

x线片应包括肱骨远端(不是肘关节)的真实AP和肘关节外侧的真实视图。如果只有很小的位移或没有位移，这些骨折在x线片上可能是隐匿的。唯一的信号是脂肪垫的阳性信号。[2]

从侧面看

侧位视图还可以评估移位程度和后皮质的完整性。

在侧位视图上，寻找以下放射学参数:(a)肱骨前线;(b)电晕线;(c)鱼尾标志;(d)脂肪垫标志;(前后)。

肱骨前线异常

肱骨前线从侧面看向头状位

  • 正常肘关节线延续肱骨的前皮质，并应穿过头状骨中间的第三线。
  • 伸展型损伤:头骨后侧
  • 屈曲型损伤:头肌前线[3]

在AP视图下

它有助于评估移位的方向，内翻或外翻对齐的存在，以及骨折粉碎的程度。

鲍曼角(肱骨头角)

  • 垂直于肱骨长轴的线与肱骨头骨骺线之间的夹角，用于评估肱骨远端内翻或外翻的排列。
  • 正常范围- 64º至82º度
  • 角内翻角骨折减少，可能发生内侧柱粉碎

肱骨尺骨角或AP片放射承载角

  • 由肱骨干轴和尺骨近三分之一轴形成的角。
  • 它也用于评估内翻或外翻畸形，比鲍曼角更准确和有用[4]

髁上骨折的分类［|］

髁上骨折的修正Gartland分类(2006)(基于侧位片):[5][4][7]

I型

  • 未移位或轻度移位(<2mm)，肱骨前线完整
  • 无骨膜破裂-稳定骨折
  • 脂肪垫的迹象可能只会被发现

II型

  • 移位(>2mm)，后皮质铰链完整
  • 肱骨前线在侧位片上不穿过头骨中间的三分之一
  • AP片未见旋转畸形

类型III

  • 移位，无明显皮质接触，通常为矢状面延伸和额/水平面旋转
  • 骨膜明显破裂，软组织及神经血管损伤常见
  • 内侧柱粉碎和塌陷伴额平面旋转不良

IV型

  • 多方向的不稳定
  • 骨膜铰接功能不全，屈伸不稳定

髁上骨折的并发症[2]［|］

直接的并发症与神经血管受累有关包括

  1. 肱动脉血管功能不全/手无脉搏累及臂动脉最常与II型和III型髁上骨折相关，常见于后外侧移位性骨折。
  2. [2]
  3. 神经功能缺损-10 - 20%的髁上骨折，主要与III型髁上骨折相关。[4]
  4. 开放性或相关前臂骨折

长期并发症是由于这个年龄段的骨骼有巨大的增长和重塑能力。因此，骨折的长期功能结果和影像学表现可能与治疗后的即时状态大不相同。

  1. 肘内翻畸形:它的发生是由于畸形愈合，也被称为“枪托”畸形。外伤性肘内翻畸形具有重要的问题，其与迟发性尺神经麻痹、迟发性后外侧旋转不稳定(PLRI)、肱三头肌内侧头移位和继发性肱骨远端骨折有关。现代手术技术(如经皮钉钉闭合复位)已将儿童髁上骨折的发生率从58%降低到约3%。肱骨截骨术用于纠正这种畸形，避免以后的并发症。[4]
  2. [2]

管理/干预措施［|］

医疗［|］

髁上骨折的处理是基于修正Gartland分类来确定骨折类型的。


I型(非移位性骨折)

  • 用长臂石膏或夹板固定。
  • 肘关节屈曲达80°至90°，中旋前旋可耐受约3周。
  • 石膏内肘关节屈曲不应超过90°，因为这会增加前臂压力并阻碍远端血管流动。
  • 1周和2周进行x线检查

类型II

第三类和第四类

  • 闭合复位经皮钉钉是所有移位骨折的金标准，广泛应用于III型和IV型骨折。
  • 建议切开复位:
  1. 当外科医生无法通过闭合方法复位骨折时
  2. 当有软组织(即肌肉，正中神经，肱动脉)或
  3. 在尝试闭合复位后，冰冷的手仍然没有灌注。

在切开复位中，感染、僵硬和骨化性肌炎的发生率增加。在需要进行血管修复时，前路入路是最常用的切开复位入路。外侧入路是肘关节手术的标准入路，但在髁上骨折中会增加桡神经损伤和僵硬的风险。不推荐双肱三头后路(Alonso-Llames入路)，因为其并发症发生率高，如僵硬、难看的疤痕和滑车骨坏死的风险。

物理治疗管理［|］

物理治疗是至关重要的，所有患者与髁上骨折加速愈合和确保最佳的结果。物理治疗的目的是:

  • 实现肘关节的无痛和完全活动。
  • 促进愈合过程。
  • 加强受影响的肌肉组织
  • 提高儿童的综合功能能力。

可用于比较和评价治疗结果的结果指标有:

证据［|］

小儿人群的物理治疗管理在其效果和必要性上都存在很大的争议。Schmale等人在2014年进行了一项随机对照试验，结果显示，无论是使用石膏治疗还是CR经皮钉固定后再使用石膏治疗，短期物理治疗(从拆除石膏后一周开始的五周内进行六次物理治疗)对髁上骨折儿童的功能或运动恢复都没有好处。[8]为支持上述研究，2018年进行的另一项研究也表明，对无并发症的髁上骨折进行CR治疗并固定三周的儿童在活动后12周内自行恢复功能性ROM，而物理治疗没有额外的益处。[9]

物理治疗没有显示出明显的差异，这可能是由于儿童(5- 10岁)从早期开始参与更多的日常家庭活动，并渴望一个动作来玩耍。[9]治疗师在提供治疗时可能过于激进或过于保守，这可能会影响到患者。[9][8]

相反，在更严重的神经血管损伤类型和成人患者中，物理治疗具有重要作用。[8]在儿科人群中，缺乏证据来解决上肢力量作为物理治疗后的结果。

因此,

  • 对于患有髁上骨折的儿童来说，最佳负荷(基于儿童的无痛活动)是非常必要的，因为疼痛加重的活动可能会延迟愈合过程，并在生长阶段造成进一步的损伤。[8]
  • 因此，建议积极锻炼和积极参与运动和ADLs，而不是被动的关节活动和伸展运动。[9]
  • 在解除固定后的最初一周内，也应避免举重、负重或推推等活动，这些活动会对肱骨造成很大的压力。[9]
  • 渐进式强化练习是可以解决的。

建议和练习固定期间［|］

  • 通常肘关节固定3周，在此期间，相邻关节(肩关节、腕关节和手)应每天频繁活动或辅助活动。
  • 肘部不能动，吊带的使用要正确。
  • 应该教授体位训练(坐直，肩部放松，肩胛骨收缩)。

石膏取出后1-2周［|］

  • 热发酵可以用来缓解关节僵硬。
  • 轻柔的软组织释放可以在手臂和前臂肌肉组织中进行。
  • 温和的积极和积极的辅助练习使用魔杖和教在无痛限制-经常在一天。
  • 手臂和前臂肌肉组织的等长运动可以解决。
  • 教育家长和孩子使用患病的手进行日常活动，如刷牙、写字、吃饭、穿衣等。
  • 避免举重和推重物。

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拔石膏2周后的建议和锻炼［|］

  • 应进行渐进式和互动式的活动范围练习和加强练习，例如:传球、穿衣和脱衣服。

结论［|］

  • 肱骨髁上骨折是儿童中最常见的骨折，发病率在5 - 8岁达到高峰。
  • FOOSH是肱骨髁上骨折最主要的损伤机制。
  • 术前和术后必须进行神经血管评估。
  • 对于无神经血管受累的移位性骨折，经皮钉钉闭合复位是推荐的治疗方法。
  • 儿童肘部骨折建议积极锻炼，而不是被动治疗。

参考文献［|］

  1. ↑1.01.1灰色的H。人体解剖学人体解剖学Lea & Febiger;1878.
  2. ↑2.002.012.022.032.042.052.062.072.082.092.102.112.122.132.14库马尔V，辛格A。肱骨髁上骨折:综述。临床与诊断研究杂志:JCDR。2016年12月,10 (12):RE01。
  3. ↑3.03.1张晓宁，杨建平，王铮，齐勇，孟晓华。对儿童肱骨髁上骨折的两种不同治疗方法进行系统回顾和荟萃分析。骨科外科与研究杂志。2018年12月1日;13(1):141。
  4. ↑4.004.014.024.034.044.054.064.074.084.094.104.114.12Vaquero-Picado A, González-Morán G, Moraleda L。儿童肱骨髁上骨折的治疗。努力开放审查。2018年10月;3(10):526 - 40。
  5. ↑5.05.1Brubacher JW, Dodds SD。小儿肱骨远端髁上骨折。中国生物医学工程学报，2008;1(1):391 - 391。
  6. ↑纳比尔ebraheim。儿童肱骨髁上骨折。可以从:https://www.youtube.com/watch?v=Z46LtJko9SY[最后更新日期:22/6/2020]
  7. ↑Alton TB, Werner SE, Gee AO。分类简介:肱骨髁上骨折的Gartland分类。
  8. ↑8.08.18.28.38.48.5Schmale GA, Mazor S, Mercer LD, Bompadre V。肱骨髁上骨折后缺乏物理治疗对功能的益处:一项随机对照试验。骨关节外科杂志。美国卷。2014年6月4日;96(11):944。
  9. ↑9.09.19.29.39.49.5Jha SC, Shakya P, Baral P。物理治疗对儿童肱骨髁上骨折后肘关节活动度的影响。中华卫生杂志。2018年9月5日;3(2):432-6。
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