全肩关节置换

定义/描述(|]

的[1]^[2]

流行病学和病因学(|]

第一例肩关节置换术是1894年由法国外科医生Jean Pean进行的。[2]最初的植入物包括用于盂肱关节的铂和橡胶植入物。Charles Neer被认为是现代全肩关节置换术(TSA)的进步，从20世纪50年代开始，他为外科手术开发了更现代的假体。^[2][3][1]

每年大约有23000例肩关节置换手术，而膝关节置换手术为40万例，髋关节置换手术为34.3万例。^[4]这主要是由于肩关节的解剖结构和生物力学的相对复杂性。由于该区域的复杂性，根据所涉及的组织，在假体和手术过程中有多种变化。自1951年Neer最初的设计以来，已有超过70种不同的肩部系统被设计用于肩关节重建。^[5]最早的肩关节置换术仅限于治疗肱骨近端骨折，但目前肩关节置换术的意义包括关节炎炎性关节炎;骨坏死在肱骨头颈部，由肩袖缺陷引起的假性麻痹，以及以前失败的肩关节置换术。了解不同的假肢选择和适应症的每一个损伤是重要的所有从业人员在卫生保健的连续性。算法已经开发出来，以确保每个病人都与正确的程序相匹配，并配备正确的假肢选项。以下是Wiater和Fabing的例子，详细说明了选择适当程序的方法。

医疗管理(|]

肩关节重建手术主要有三大类:半肩关节置换术、全肩关节置换术(TSA)和反向全肩关节置换术(rTSA)。

心脏血管(|]

半关节置换术包括用带柄的肱骨假体和假肱骨头假体代替肱骨关节面。^[3][5]当肱骨单独受累或肩关节不适合支撑假体时，应采用半关节置换术。适应症包括:累及肱骨头的关节炎和不累及关节盂的骨坏死，但该手术最常见的适应症是肱骨近端严重骨折。一种可选的技术是置换半关节成形术，不需要在肱骨长柄内插入柄状部件，而是简单地用假体部件置换肱骨头。该手术已被证明在治疗肩关节关节炎方面是有效的，对于担心假体松动的年轻运动患者是有利的。

全肩关节置换(|]

全肩关节置换术，简称TSA，是一种用聚乙烯和金属制成的假体代替患病或受损的肩关节球窝关节的手术。在TSA中，关节盂的当前组件要么是钉住的，要么是龙骨的高分子量聚乙烯胶结组件。[2]这些固定通过允许骨长入通过组件的倒端。对于一些骨质量较差的肩部，使用金属衬垫来增加聚乙烯组件的耐久性和固定。^[2][3]关于金属衬垫可能对接头造成的应力影响，仍然存在争议。

肱骨假体由附着在干骺端上的人工金属肱骨头组成，干骺端或完全骨水泥，或近端骨水泥，或压入肱骨干。^[2][3]哈里斯等人。发现完全和近端骨水泥技术在微运动方面没有差异。^［6］

TSA的适应症包括:骨关节炎、炎性关节炎、关节盂骨坏死和创伤后退行性关节疾病。患者还必须有完整的肩袖复合体，否则将涉及其他假体技术。Barrett等人的一项前瞻性研究发现，与手术前测量相比，47或50例接受TSA治疗的患者疼痛明显减轻，活动范围增加。^［7］Collins等人在2004年的一项研究中比较了传统的TSA和半关节置换术，尽管两组都显示出预处理测量的疼痛显著减少，但TSA组显示出更多的ROM增加。^［８］

运输安全管理局的程序有几个变化。全肩关节置换术包括替换肱骨头退化的骨表面，不需要在肱骨长轴内插入柄状假体。由于没有干肱骨组件，这种技术正成为一种流行的选择。Levy和Copeland比较了无水泥表面的TSA假体和标准的假体，发现了相似的结果。^[9]活动个体的另一种选择是TSA与生物关节盂置换。该手术包括使用生物组织(阔筋膜、肩前囊、跟腱、半月板)进行TSA肱骨假体联合肩关节置换，研究显示与传统TSA的结果相当。

已发表的研究比较表明，对于原发性骨关节炎患者，TSA是否优于半关节置换术存在一些分歧。Radnay等人的荟萃分析发现，与1952名患者相比，前者疼痛缓解、前抬高、前抬高、外旋增加显著增加，患者对TSA的满意度显著提高。^［10］

反向全肩关节置换术(|]

反向全肩关节置换术，简称rTSA，是一种类似的手术，将组成关节的假体球体和假体窝反转，以治疗某些复杂的肩部问题。[11]^［12］[3]rTSA包括一个有茎的肱骨组件，其中包含一个聚乙烯肱骨窝代替肱骨头，一个高度抛光的金属球称为关节球代替关节窝或关节窝。^[2][13]你可以把这想象成“球和插座”组件被切换。这样可以更好地固定假体部件并增加关节的稳定性。rTSA目前适用于患有骨关节炎或肱骨复合性骨折并伴有肩袖复合体缺陷的患者。^{［12］［14］}Matsen等人还指出，对于不能使用传统TSA治疗肩部问题的患者，应考虑采用rTSA。^[11]几个特点使rTSA更适合某些患者群体。肱骨关节部件的深凹，以及关节盂部件的简单性，使得假体的固定更好，部件松动的问题也更少。对旋转袖功能障碍的补偿是用rTSA进行的，而rTSA通常在传统的TSA中是不受控制的。对这一程序进行了几项长期研究，并取得了积极的结果。^[13]早期研究发现并发症和翻修率都很高，分别为50%和60%，但Wall等人2007年的回顾性研究发现并发症发生率仅为19%。^[11]该研究的作者还建议rTSA可以用于更多接受肩关节置换术的患者，而不仅仅是那些患有肩袖关节病的患者。早期证据表明，RTSA是一种可行的选择，对于某些患者群体，需要更多的研究来比较TSA和半关节置换术。

并发症^[15](|]

• 关节部件松动-关节盂和肱骨部件的症状性松动占TSA并发症的三分之一。
• 关节盂松动-大多数松动被认为是水泥无菌松动的结果，而新的植入物创新，如加压配合、等离子喷涂和组织向内生长植入物是有希望的替代方案，可以证明比传统的骨水泥植入物更稳定。
• 肱骨松动——尽管关节盂松动是松动并发症的主要原因，但在肱骨假体中也可以看到2mm或以上的透光线，大多数病例发生在非骨水泥植入物中。
• 肩关节不稳- TSA并发症的第二大原因
• 前路不稳-常与肱骨旋转不良、前三角肌功能障碍或缝合的肩胛下肌腱断裂有关。最常见的原因是手术技术差、组织质量差、物理治疗不当或使用过大的部件。
• 上位不稳定-进行性上位移位可由肩袖修复失败或肩袖插入处完全撕裂引起，但在对29例肱骨近端移位的TSA的研究中，只有7例发生肩袖撕裂。这表明其原因更有可能是肌肉不平衡，强大的三角肌和虚弱的、康复不良的肩袖。这一发现有助于强调加强后TSA患者肩袖的重要性。
• 后路不稳-关节盂或肱骨部分过度后倾可导致后路不稳。后关节盂的不对称磨损表明长期存在骨关节炎，并可导致关节盂部分过度后移。
• 下位不稳-通常与肱骨近端骨折的TSA相关，下位不稳也见于接受TSA治疗假体翻修、慢性骨折、既往植骨或无并发症RA或OA的患者。恢复肱骨长度和适当的三角肌张力可以改善不稳定性。
• 肩袖撕裂- TSA的第三大常见并发症。手术和非手术治疗均已使用，尽管手术治疗的益处尚不清楚。
• 骨折-假体周围、术中和术后骨折可延迟术后康复。
• 感染——一种罕见但具有潜在毁灭性的并发症，大多数病例与糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和肩部既往手术等危险因素有关。
• 神经损伤-神经失用症是最常见的，可采用非手术治疗，通常效果良好。
• 假体并发症-偶尔会发生假体并发症，如聚乙烯盂内假体与金属衬底分离或龙骨内假体骨折。
• 三角肌功能障碍-早期手术将三角肌从原点移除。今天更常见的三角胸肌入路不会破坏三角肌的附着，导致较少的萎缩和去神经并发症。

术后表现/注意事项(|]

常规全肩关节置换术(|]

患者将在第一周的白天和第一个月的晚上使用肩固定器，采用胸三角间隔入路。[16]^[1]手术后四周，病人将会被吊在肩膀上。在切除三角肌的某些入路中，预防措施将根据三角肌的哪一部分被切除以及软组织的一般质量而有所不同。

反向全肩关节置换术(|]

在rTSA后的头几天，肩胛骨平面的屈曲/抬高可以被动地达到90度⁰，但单纯外展是禁忌的，因为它会对肩部的前部结构造成压力。［12］为防止脱位，术后前6周内也不建议进行内旋。与传统的TSA非常相似，rTSA患者将在手术后3-4周内使用外展吊带/固定器。^[13]在传统和反向TSA中，术后预防措施和治疗进展将由外科医生根据骨骼和软组织的质量以及手术周围并发症的任何考虑来决定。

物理治疗管理(|]

全肩关节置换术后的全面恢复可能需要1至2年。到目前为止，详细说明任何术后康复计划的证据有限。那些可用的通常包括从被动到主动的运动范围，然后结合渐进的拉伸和加强。[16]

患者通过康复阶段的进展必须根据其潜在病理和临床表现不断修改。^[1]许多方案将在阶段之间提供时间框架，这只能作为患者的指导方针。物理治疗师应持续与转诊外科医生一起制定每位患者的具体康复方案，重点是在进入下一阶段之前满足某些损伤和功能标准。手术前后的患者教育是至关重要的，因为患者必须知道，根据许多因素，如手术植入物的类型、剩余旋转袖的状态、肩关节和肱骨头的骨存量，术后功能水平会有所不同。^［12］

在整个康复过程中，可以使用许多结果测量来评估患者。^{［12］[16][1]}一些更常用的测量方法是恒定分数，简单肩部测试，以及活动范围。这些可以用来评估病人的状态，并通过不同的康复阶段来推进他们。以下是Wilcox等人的概述，详细介绍了全肩关节置换术后4个阶段的术后康复计划。^[1]

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反向肩关节置换术是一项越来越受欢迎的技术，它需要一个不同的术后康复方案和它自己的预防措施。Boudreau等人强调了在制定术后康复方案时应牢记的3个关键概念:关节保护、三角肌功能以及建立适当的功能和ROM期望。^［12］对于rTSA，不稳定的可能性更高，因此至少在前12周内，患者必须避免将手术臂置于内旋和内收并伸展状态。三角肌将成为肩部抬高的原动力，它的力量和收缩对受累肢体的最终功能至关重要。最后，功能恢复和关节活动度会因手术前/手术后的变量而异，对功能恢复水平的预期必须与每位患者讨论。Boudreau等人提供了一个广泛的协议以及他们的文章，可以通过骨科与运动物理治疗杂志。

预期成果(|]

影响术后患者预后的因素很多;包括术前健康状况、术前肩功能、年龄、性别和社会环境。[1]^[16]在进行研究时，通常将假体的寿命、强度、ROM、患者报告的调查和患者报告的疼痛与术前测量相比较作为结果测量指标。一些研究使用简单肩部测试(SST)来跟踪患者的进展。由于没有普遍接受的TSA功能结果测量方法，因此很难比较不同研究的结果。TSA的病因似乎是预测术后成功率的最大指标。

• 骨关节炎:对于保守治疗失败的OA患者，TSA是缓解疼痛和恢复功能最成功的选择。^[1]它也有最高的成功率，大多数系列报告90%-95%的患者术后最终无痛。大多数患者应该期望达到可接受的功能性ROM，定义为140°前屈。

• 类风湿性关节炎:虽然类风湿性关节炎患者可能需要更复杂的外科手术，但晚期类风湿性关节炎患者可以从TSA中获益良多。^[1]Stewart和Kelly的一项研究得出结论，TSA提供了可靠的长期疼痛缓解和ROM和功能改善，尽管结果主要集中在手术结果，如部件松动。^[17]与OA患者相比，RA患者的ROM不会出现相应的增加，康复治疗应侧重于90°以下的功能性活动，因为他们可能无法实现完全的头顶运动。

• 肩袖撕裂性关节病:袖带撕裂性关节病患者在TSA后的ROM和功能预后也通常低于因骨关节炎而接受TSA的患者。大多数患者前屈不超过90°。^[1]一般来说，疼痛缓解仍然是实现的，但具有较高的组件松动率。一些研究建议，这些患者更适合于肩袖功能丧失的反向全肩关节置换术。^{[3]［12］[13]}

• 肱骨近端骨折:由于肱骨骨折的可变性，很难为这类患者建立基线功能结果测量。多项研究发现，术后前屈度在92°至102°之间，疼痛明显减轻。^[1]考虑潜在的骨折类型也很重要，因为这可能决定了接下来的康复过程。

重点研究(|]

Cochrane综述:肩关节骨关节炎的手术治疗(2010)

Cochrane综述:类风湿性肩的手术干预(2010)

资源(|]

美国矫形外科医师学会

Medline Plus-肩部置换

临床底线(|]

由于各种不同的病因，全肩关节置换术已成为晚期肩关节功能障碍患者的可行选择。该手术与较新的反向全肩关节置换术一起，可以帮助患者减轻疼痛并增强功能。这些患者的术后康复是获得成功的关键。目前关于术后康复的证据和指南有限，因此每位患者应在与患者的其他医疗保健提供者密切合作的基础上进行个案评估。

参考文献(|]