破伤风

定义/描述(|］

[1]因此干扰了患者的饮食、正常说话、吞咽、口腔卫生，并在某些情况下增加了误吸的风险。^[２]Trismus可以是暂时性的(通常在两周后消失)，也可以是永久性的，大多数都属于前者。^[1]

正常的开口范围或最大间隙开口(MIO)因人而异，雄性的开口比雌性大。通常在40-60mm之间，但有些作者坚持35mm的下缘。当横向插入时，这个范围通常对应于2 - 3个手指宽度。横向移动8-12mm。^[3]

相关的解剖学/病理过程(|］

张嘴需要完整的感觉和运动神经活动的协调功能以及正常的肌肉和[4]^［5］

咀嚼肌起拮抗作用，因为一组的神经源性刺激会引起另一组的反射性神经抑制。在闭锁障碍中，虽然刺激的侮辱可能是单侧的，但被激活的反射是双侧的。^[1]

流行病学(|］

疑语障碍的流行范围很广，部分原因是不同的作者在这个问题上没有建立明确的标准。有些人认为正常的颌骨开口大于30到40毫米。牙关紧闭也被定义为开口小于40毫米;另一些人将其定义为开口15到30毫米，甚至小于20毫米。此外，其他作者根据张嘴的视觉评估(轻/中度/严重或1至3级，同样对应张嘴)对牙关紧闭进行了分级。它的发病率差异很大，从5%到38%不等，取决于激发病因。据说，它增加了辐照患者头颈癌的诊断，先天性小颌畸形综合征和罕见的常见疾病如咽炎。[1]^[6]

病因(|］

Trismus有许多潜在的病因，从简单的、非进行性的到复杂的、可能危及生命的都有。这些原因有先天性疾病、感染、创伤、医源性、肿瘤、放射治疗、颞下颌紊乱、药物、心源性和其他原因。[1]^[4]

• 先天性疾病:某些先天性疾病，如冠状突肥大，导致冠状突对颧弓前内侧边缘的干扰，与牙关紧闭有关。其他先天性疾病包括Pierre-Robin综合征和trismuss -伪喜趾综合征。^[1][3]

• 感染:咀嚼间隙感染的典型症状是牙关紧闭。引起牙裂的感染在本质上可能是牙源性或非牙源性的。牙源性感染包括牙髓感染、牙周感染和冠周感染。而非牙源性感染的例子包括扁桃体炎、破伤风、脑膜炎、腮腺脓肿和脑脓肿。^[２][4]
• 创伤:包括颧弓骨折或脱位、关节出血/血肿、颞下颌关节挫伤、关节内骨岛/异物、半月板移位、咀嚼肌直接损伤。^[1][２][4]
• 医源性:3^{理查德·道金斯}磨牙拔除相关的炎症，不准确的神经阻断注射程序，刺穿内侧翼肌或血管，头颈部癌症的放射治疗，都可能导致牙关紧闭。^[4]
• 肿瘤:龟裂是肿瘤学的常见并发症。特别是所有涉及下颌骨、咀嚼肌及相关结构的恶性肿瘤，可导致下颌运动受限。此外，发生在身体许多部位的原发肿瘤或肿瘤性疾病可转移到上咽区、腮腺、下颌骨或颞下颌关节，其临床表现可为牙裂。^[4]
• 放射治疗:头颈部放射治疗的一个已知的显著效果是牙关紧闭。这通常发生在治疗过程中涉及到内侧翼肌的地方。一般咀嚼肌处于辐射范围内时，会出现纤维化，可能导致牙关紧闭。这一结果与闭塞性动脉内膜炎引起的缺血有关。^[4]
• [２]^{[4][4]［5］}
• 药物:Trismus已被证明是一些药物的副作用。这些药物包括最常见的琥珀酰胆碱、吩噻嗪类和三环类抗抑郁药。其他具有同样效果的药物包括美他普胺和吩噻嗪。马钱子碱中毒也是牙关紧闭的一个可能原因。^[２][4]
• 心因性:癔症是牙关紧闭的一个原因。然而，这种情况的诊断必须首先排除其他原因，然后进行精神病学评估。肌电图是诊断癔病的进一步有用的检查。^[２][4]
• 其他:Trismus也被描述为与多发性硬化症、假性球麻痹、红斑狼疮、硬皮病、获得性畸形(如烧伤)和颈部屈曲畸形有关。^[２][4]

特征/临床特征(|］

临床体征主要取决于牙关的病因。然而，它们表现出一些共同的特征。这些包括:

• 开口受限，阻止并排放置的2-3根手指进入正常受试者的间隙。无法进行外侧下颌骨运动通常表明由于骨性颞下颌关节强直引起的牙关紧闭
• 用力张口时疼痛。在急性期触诊受影响的咀嚼肌也会引起疼痛。
• 下颌骨向患侧的偏移是由于肌肉因痉挛而不能正常工作。
• 肌肉紧绷、抽筋或僵硬的感觉
• 与感染有关的弥漫性面部肿胀和发热。
• 语言障碍通常被称为“烫手山芋语音”。
• 口腔摄入、咀嚼和营养受损导致体重减轻。体重减轻也可能与肿瘤有关。
• 口腔卫生不良
• 愿望
• 呼吸困难

诊断程序(|］

牙关紧闭的诊断是临床的。(|］

• 病史:首先，要做一个全面的病史，以确定牙关的原因和持续时间。
• 

  3个手指宽度
  测量:从上门牙到下门牙测量主动和被动开口。在无牙的患者中，测量是从无牙的上颌骨/下颌骨切牙的牙槽嵴到对面的一侧。当开口小于35mm时诊断为牙关紧闭。也测量横向运动(正常= 8-12mm)，突出(正常= 10-11mm)和收缩(正常= 0-1mm)。这些测量是用;三指测试，波利量规或制造商的刻度，如Dynasplint和therabite。^[6]
• 检查颈部活动情况，以排除颈部肌肉缩短，特别是屈肌。^[6]
• 触诊咀嚼肌有触痛。将食指插入患者耳内触诊关节，请患者张开嘴。这是为了确定是否有可用的运动[1]

结果测量(|］

• 下颌功能障碍问卷(MFIQ)。[6]

管理(|］

牙关的治疗通常取决于引起牙关的因素。如果是由于组织纤维化或未成熟瘢痕形成引起的牙关紧闭，则可以采用物理疗法和器械治疗。如果牙关紧闭的结果是由于[２]^［5］

• 急性牙关紧闭的保守治疗

1.加热-在患处放置湿热毛巾10-20min /h。

2.止痛疗法——阿司匹林是最常见的。当不适广泛时，可使用麻醉镇痛。

3.软的饮食。

4.肌肉松弛剂——在广泛的咀嚼肌痉挛中，可使用苯二氮卓类药物2.5-5mg，每日3次。

5.只有当牙关是由感染引起时，才需要使用抗生素。^[２]［5］

• 手术治疗

当牙关紧闭的原因是涉及到颞下颌关节的关节内病变时，通常需要手术治疗。茎突或冠突的骨干扰，异物的存在可能需要手术干预。如果牙关是由于粘膜下层密集的纤维带形成引起的，则用激光对这些纤维带进行裂解。咬肌切开术在某些情况下有帮助。^{[２][4]［5］}

• 物理治疗管理

当牙关的原因是关节外起源时，建议在急性期结束后开始物理治疗。

目的/目标

1.减少水肿

2.软化和拉伸疤痕组织

3.增加关节活动范围

4.增加咀嚼肌的力量。

热一种散发热量的方式，例如超声波，通常被用作涉及咀嚼肌的拉伸运动的辅助。^［5］[6]这是为了增加胶原组织的延伸性，减少关节的僵硬，缓解疼痛和肌肉痉挛。热量也被认为可以增加血流，从而洗掉渗出物，减少咀嚼时肌肉的水肿。^[２]［5］

按摩这可以增加血液流动，也有助于放松咀嚼肌。^{[２]［5］[6]}

锻炼咀嚼肌的主动和被动的拉伸/强化练习在治疗牙关紧闭中已被许多作者所提倡。他们的工作是拉伸疤痕组织，放松痉挛中的肌肉，增强肌肉力量，增加颞下颌关节的活动范围。^{[1][２]［5］[6]}

无糖口香糖这是另一种提供颞下颌关节横向运动的方法。^[3]

破伤风的设备:结合物理治疗，它们是为下颌骨运动康复而设计的装置。设备分为外部激活和内部激活两种。外部激活装置通过抑制下颌骨使提升肌强力拉伸。而内部激活装置拉伸受影响的提升肌肉和其他组织，限制下颌骨的开放。^{[7][２]［5］[6]}

• 外部激活设备

1. 充气咬开瓶器
2. 动态咬开瓶器
3. 螺纹锥形螺杆
4. 贝壳形开嘴器
5. 螺旋式开口器
6. 舌头叶片
7. 手指
8. Therabite颌骨运动康复系统。^[7][8]

• 内部激活设备

1. 舌头叶片
2. 塑料锥形圆柱。^[7]

术后物理治疗管理

术后强烈建议进行物理治疗，以维持术中获得的开口，防止瘢痕挛缩和牙关复发。^[9][10][11]Allevi F，等^[12]对两例双侧冠状体切除和术后理疗治疗的外伤性颌骨假性强直进行了比较研究。经过一年的随访，病例a没有复发，而病例B复发，这归因于不遵守规定的锻炼。

关于物理治疗的时间(每天多少次和多长时间)，不同的作者还没有达成共识。一些作者建议术后物理治疗应在术后几天开始，因为这将减少疤痕组织形成的机会。然而，严重的疼痛仍然是一个常见的阻碍患者依从术后立即物理治疗。一直以来，人们都提倡让病人保持在强力止痛剂的覆盖下。^[10]

手术后面神经可能受到影响，特别是在耳周切口时。通常这种攻击会导致神经使用障碍，这可以通过面部锻炼和电刺激来控制。^[9]

预后(|］

较常见的暂时性牙关紧闭表现为自限性和短暂性，通常在2周内消失。[1]在颞下颌关节强直等更复杂的臀肌病例中，成功治疗的关键因素是及早发现、正确的手术方法、实施强化的物理治疗方案和良好的术后行为。^[13]

参考文献(|］