兔热病

定义/描述［|]

土拉菌病是以传染性革兰氏阴性菌土拉菌弗朗西斯菌命名的[１]“市场男人病”、“切肉者病”、“腺型蜱虫热”、“水捕鼠者病”。它具有高度传染性，可在人类和动物中引起严重疾病。^［２］这种细菌有4种亚型，在美国最常见的是A型土拉菌和B型全北极菌。它在疾病控制中心的生物恐怖主义威胁名单上。

患病率［|]

图拉雷米亚在美国的流行程度取决于地理位置和一年中的时间。在春季和夏季月份(5月至9月)，报告病例有所增加。中南部、太平洋西北部和东海岸部分地区是兔热病发病率最高的地区。而受影响最大的人群是5-9岁的年轻男性和75岁以上的男性。[3]

以上图片来自:http://www.cdc.gov/tularemia/statistics/。

特征/临床表现^{［4］[5][6][3][１]}［|]

发热 腹部疼痛 关节痛 呼吸急促（气促） 不适 恶心/呕吐 喉咙痛 局部柔软淋巴结

发冷 虚脱 结膜炎 发汗 腋窝腺病 非生产性的咳嗽 咳血 Pt通常表现为社区获得性肺炎，但对常规治疗无效

头疼 肌痛 皮肤溃疡 减肥 肱骨内上踝的腺病 胸膜性胸痛，胸骨后疼痛 皮肤病变疼痛@感染部位(仅限腺溃疡)

注:两种最常见的形式是腺/溃疡腺和肺炎。
≥25%的感染者出现腺和ulceroglandular表格用粗体显示［4］
≥25%的感染者出现肺表格用斜体表示^［4］

预期/预后^[5]［|]

未经治疗:死亡率~5%

治疗:病死率<1%

不良结果与那些有潜在合并症(如酗酒或糖尿病)和延迟就医的人有关。［4］

药物^［4］［|]

抗生素治疗用于治疗兔热病。通常首先使用链霉素和庆大霉素。环丙沙星和其他氟喹诺酮类药物。四环素和氯霉素也可用于治疗兔热病，但它们的复发率比前面提到的高。

对-内酰胺类抗生素和阿奇霉素有耐药性。

诊断测试/实验室测试/实验室值［4］^[5]［|]

检测土拉菌病的方法有很多:
•金标准:细菌培养［２］
•最常见:血清学^［２］
•溃疡样品聚合酶链反应
•直接污渍
•血液培养
•直接荧光抗体染色
•幻灯片凝集
•抗菌素敏感性
•生化鉴定
•环境标本评估
•胸部x光片

病因/原因^［２］［|]

直接传播发生于与受感染动物的直接接触或与土壤、水或景观的直接接触。这可能是由于摄入了受污染的肉类(最有可能是兔肉)、水或吸入灰尘。它也可以通过处理或剥皮被污染的动物或被污染的动物咬伤/抓伤传播。可能传播兔热病的动物宿主包括兔形动物(兔子和野兔)、啮齿动物、食虫动物、食肉动物、有蹄类动物、有袋动物、鸟类、两栖动物、鱼类和无脊椎动物。次级携带者包括蜱虫、蚊子、咬人的苍蝇或鹿蝇。由于这种疾病的宿主和携带者种类繁多，因此有可能在其他地区出现/暴发。

系统性的参与^［4］，^[5]［|]

• 局部淋巴结的支撑
• 2^o肺炎
• 血液扩散到其他器官导致:

心包炎

骨髓炎

脑膜炎

脓毒症

/黄疸型肝炎

脾破裂

脑炎

腹膜炎

• 肾功能衰竭
• 横纹肌病(伤寒型)
• 急性呼吸窘迫综合征(半电子形式)
• 肺脓肿(肺炎型)
• 肺区纤维化/钙化(肺炎型)
• 胸膜炎(肺炎型)

由于所有形式的图拉菌病都可能导致如此衰弱的状况(当涉及其他系统时更是如此)，恢复可能需要几个月的时间。

医疗管理(目前最佳证据)［|]

抗微生物药物目前是兔热病感染的最佳治疗选择。在开始治疗后，应期望在24-48小时内看到症状和发烧的改善。［4］

• 氨基糖甙类^[１]
• 链霉菌素10-14天(首选)
• 也可以用庆大霉素或四环素14天以上

四环素不应该用于那些没有长出恒牙的人。^[5]

• 喹诺酮类
• 18岁以下禁忌使用
• “良好的耐受性，达到适当的血液水平……并具有出色的细胞内穿透能力"^[6]

对美国10例记录治疗病例的回顾发现，用氨基糖苷类药物治疗的患者感染复发率为6-12%，而用喹诺酮类药物治疗的患者复发率为0%。^[6]

物理治疗管理(目前最佳证据)［|]

目前没有遇到任何关于物理治疗的管理。

需要考虑的要点:

• 兔热病患者表现为全身肌肉骨骼疼痛。
• 有并发症的患者会发展成2^o他们的原发土拉菌感染可能需要几个月才能恢复。在此期间，物理治疗可能在调节，平衡再训练，重建力量和耐力，以及恢复患者在社会和家庭中的功能角色独立性方面发挥作用。
  

鉴别诊断［|]

选择诊断

鉴别特征排除兔热病

腺［4］［|]

• 黑死病

系统性毒性

• 猫抓病

猫抓史

需要数周时间来开发

• Myobacterial感染

淋巴结无痛/无痛

• 孢子丝菌病

无全身症状

淋巴结无痛

与土壤/植物的接触史

淋巴链病变

• 链球菌
• 性病淋巴肉芽肿

腺炎只发生在生殖器淋巴链

• 原发性生殖器疱疹

腺炎只发生在生殖器淋巴链

• 二期梅毒

仅腹股沟区淋巴结肿大

Ulceroglandular^［4］［|]

• 炭疽热

无痛性溃疡->黑色痂;病灶周围无凹陷性水肿

• 羊痘疮

脓疱发展为哭泣结节

• 巴斯德菌感染

犬/猫咬伤或舔开放性伤口史

• 主要梅毒

生殖器部位无痛性溃疡

• Ricketsialpox

无痛丘疹->黑痂;2-3天出现斑疹

• 恙虫病

斑丘疹的皮疹;恙螨叮咬引起的感染

• 葡萄球菌/ Stretococcal蜂窝织炎

创伤史或既往病变

肺^［4］［|]

• 社区获得性肺炎

用传统的抗生素治疗无法治愈

• 吸入炭疽热

经常暴发性

• 肺鼠疫

胸部x线巩固

经常暴发性

• 问发烧

接触过绵羊，山羊，牛，猫

难以与兔热病区分

• 肺结核

更常见于老年人和住在狭小住所的人

(住所、监狱、学校等…)

• 病毒性肺炎

最近有邮轮或热带之旅

接触老鼠的粪便/尿液

• 呼吸道合胞病毒

多见于冬季和春季的儿童

• 巨细胞病毒

Oculoglandular^［4］［|]

• Adenoviral感染
• 猫抓病
• Coccidiodomycosis
• 疱疹病毒感染
• 化脓性细菌感染
• 孢子丝菌病
• 梅毒
• 肺结核

口咽［4］［|]

• 链球菌咽炎
• 感染单核细胞增多症
• Adenoviral感染
• 白喉

Typhoidal［4］［|]

• 布鲁氏菌病
• 弥散性分枝杆菌/真菌感染
• 心内膜炎
• Leptspirosis
• 庞蒂亚克热
• Malaris
• 问发烧
• 伤寒

个案报告/个案研究［|]

从血液中分离土拉菌。[7]

兔热病:一种罕见疾病的急诊科表现。^[8]

氟喹诺酮类药物治疗兔热病2例回顾。^[9]

资源［|]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001859/

http://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/faq.asp

http://www.cdc.gov/tularemia/index.html

参考文献［|]