阿基里斯腱

介绍(|］

内翻足是儿童最常见的先天性畸形之一。全世界每年有超过10万新生儿患有先天性内翻足。大约80%的病例发生在发展中国家［１］．Ponseti的连续操作和铸造方法最接近于实现治疗的最终目标，即实现功能性、无痛、足底性足，具有良好的移动性，没有老茧，克服了广泛的疤痕、残余疼痛和矫正不足的问题，如希波克拉底的绷带和Kite的石膏模型和手术治疗。^［１］

在最后的操作之后[2]．跟腱切开术也被称为经皮肌腱切开术，跟腱-跟腱延长肌腱切开术，或跟腱延长/肌腱切开术。

肌腱切开术矫正僵硬的马蹄骨。这是一个完整的切断跟腱，而不是延长跟腱。它创造了一个非常小的切口——它被称为经皮(“穿过皮肤”)肌腱切开术。这是必要的，因为尽管组织屈服于温和的拉伸，但跟腱的胶原蛋白比关节囊和韧带更具限制性，并且不像预期的那样对拉伸做出反应。^[2]婴儿的肌腱在3周内完全愈合。

记住:在大多数情况下，在Ponsetti方法后，仍然需要肌腱切开术。

指征:肌腱切开术(|］

以下都在吗?

• 距骨头部覆盖(皮拉尼中脚评分通常为0)
• 足部外展至50 - 70度
• 脚跟在外翻或至少中立

如果是，进行肌腱切开术。

如果没有，足部可能需要更多的操作和铸造。

在一些罕见的情况下，当达到上述标准时，跟腱不会紧绷，如果它允许背屈大于15°，则可以避免腱切开术。

记住:肌腱切开术前盖住距骨

注意事项(|］

• 肌腱切开术前与外科医生沟通。
• 通过皮拉尼分数预测日期，如果可能的话使用图表。
• 给父母提问的时间。
• 决定持有/选角角色。
• 测量足部以组织支撑，这将在下次访问时使用。
• 父母或照顾者的书面文件和知情同意。
• 门诊环境:平静、安静，便于宝宝喂奶[2]

设备要求(|］

跟腱切断术可以在局部麻醉下在Ponseti诊所进行，有些团队选择在手术室进行跟腱切断术。所需设备如下:

• 无菌区，亚麻或纸张无菌区
• 防腐剂
• 小针头注射器(25g或更小-胰岛素注射器是完美的)
• 局部麻醉利多卡因1 - 2%(注射0.5-1ml)
• 手套
• # 15刀
• 无菌纱布
• 计时器计时5分钟(按压伤口)，或直到出血停止
• 合适尺寸的内衣和衬垫需要准备好
• 2名培训人员:1名执行肌腱切开术，1名辅助[2]

过程(|］

这可以由临床整形外科医生或经验丰富的训练有素的临床医生完成。需要两个人，一个人抓脚，一个人做肌腱切开术。抓脚的人抓住膝盖以下和脚中部的腿，孩子的膝盖伸展。一个慷慨的消毒准备的脚跟和脚踝是适用的，向内侧和外侧延伸。少量局部麻醉剂置于跟腱内侧距其止点近1cm处。如果使用过多的麻醉剂，肌腱就难以感觉。

在内侧插入刀(15号手术刀或海狸刀也行)，平行于跟腱下方(前)，距跟腱插入跟骨约1cm。将锋利的刀刃对准肌腱，进行肌腱切开术。完全肌腱切断术后获得的“释放”是很容易感觉到的。通常会有“砰”的一声。将获得10 - 20度的额外背屈。

用酒精清洁皮肤，去除碘定。在伤口上盖上无菌敷料。在切口处用力按压5分钟(或直到出血停止)。应用肌腱切开术后石膏:保持膝关节90度屈曲。用衬垫包裹。放置一个成型良好的膝上石膏模型，足部最大背屈(至少15度)，外展50-70度(不外翻)。这最后一个石膏要戴3周。患者应留院1小时，检查出血和血液循环情况。^[2]

肌腱切开术的有效性(|］

一些临床医生对完全切断跟腱表示担忧，担心该手术会造成损伤。然而，一项对接受跟腱切断术作为其畸形足治疗的一部分的儿童的超声研究显示肌腱重新生长;3周后大部分肌腱临床完整，6周后全部完整。[3]经皮跟腱切开术是一种安全、廉价、有效、简便的手术方法，可快速矫正特发性内翻足患者的马蹄形畸形，并发症发生率极低。^[4]

大龄儿童的肌腱切开术是一个有争议的领域。一项针对接受跟腱切断术的年龄较大的儿童(7-11岁)的研究报告称，没有参与者出现腓肠肌或比目鱼肌无力。^[5]然而，肌腱切断术的最大使用年龄尚未确定，有人建议在较大的儿童中使用三个切口的延长手术来代替完全的肌腱切断术。^[5]这个课题需要进一步的研究。

肌腱切开术中的错误(|］

早马矫正-在纠正足跟内翻和足部旋前试图纠正马蹄形，会导致摇底畸形。通过距下关节的马肌只有在跟骨外展时才能矫正。在足弓、内收和内翻完全矫正后进行肌腱切开术。

不能进行完整的肌腱切断术-突然拉长并发出“砰”或“啪”的一声，表示肌腱完全切断术。如果不能做到这一点，可能表明肌腱切开术不完全。如果没有“爆裂”或“折断”，重复肌腱切开术以确保完整的肌腱切开术。[6]

管理Post-Tenotomy(|］

肌腱切开术后的石膏可以固定3周。在肌腱切开术之前，重要的是要确保订购支架并预订支架安装。脚必须处于背屈和外展的位置，以适应支架。最后一次石膏应用于脚外展50-70度，背屈至少15度。取下最后一个石膏3周后，矫治凹、内收、内翻和马蹄(CAVE)。

Post Casting是一种足外展矫形(FAO)支架，由一双直的高帮鞋和一根连接的棒组成，用于防止畸形复发。

肌腱切开术后理疗:(|］

目标应该是使每个孩子恢复到最大的功能能力［7］．

1. 活动范围练习:
   • 髋关节和膝关节近端。
   • 踝关节-前足和中足逐渐由被动变为主动(与手术外科医生协商)
     
2. 负重运动:
   • 注重通过足部的感官输入和反馈，培养孩子与足部表面保持接触的能力。
   • 在负重之前，试着让孩子的脚处于中性位置。
     
3. 加强:开始加强下肢的近端和远端肌肉。
   • 允许孩子进行一些玩耍活动，比如踢球。
     
4. 触觉/本体感觉再教育:
   • 给孩子介绍不同纹理的表面，把它们放在孩子的脚下，让孩子感受到并参与其中(软毯，橡胶垫，动力盘)。
   • 下面的不同表面也可以促进承重。
     
5. 步态训练。
   • 咨询家长是否需要适当的矫形器以维持矫正。

参考文献(|］