外科和全身麻醉
定义［|］
“手术”指为通过切开或破坏组织来改变人体结构而实施的程序，是诊断或治疗病情或疾病过程的医学实践的一部分。
- 手术可以通过任何能引起活体组织局部改变或转移的器械进行，包括激光、超声波、电离辐射、手术刀、探针和针头。
- 在手术中，组织可以被切割，烧伤，蒸发，冷冻，缝合，探查，或通过闭合复位主要脱位和操作［１］
麻醉药
麻醉剂是一种能使人完全或部分丧失感觉的药物或药剂。有三种麻醉剂:全身麻醉剂、局部麻醉剂和局部麻醉剂。
全身麻醉［|］
由有资格的麻醉师进行全身麻醉(静脉注射或面罩麻醉，或两者同时进行)。
- 几秒钟后，病人失去知觉。
- 然后，麻醉师将一根连接呼吸机的小管插入气道(通常使用气管内管)或喉罩。
- 麻醉师控制病人入睡的时间长度，并持续监控［2］
图2:麻醉呼吸系统的例子。从上到下:一个Mapelson C系统;Mapelson E系统(也被称为Ayre的t型件)，安装了文丘里阀门，以降低输送的氧气浓度;和一个梅普森F系统。
区域和局部麻醉［|］
根据手术类型的不同，全身麻醉的替代方案包括:
- 局部麻醉或“神经阻滞”。生孩子的妇女手术流行病学［|］
外科手术作为一种解决许多问题的方法正在受到越来越多的关注［3］
外科手术的进步［|］
20世纪和21世纪见证了几种新的外科技术来补充手工切口技术。
- 激光被广泛用于破坏肿瘤和其他色素病变，其中一些是传统手术无法达到的。它们还被用于外科手术将脱落的视网膜焊接回原位，并凝固血管以防止出血。
- 立体定向手术使用x射线摄影获得的三维坐标系统来精确聚焦高强度辐射、冷、热或化学物质［4］
手术的主要类别［|］
外科手术有四大类:
全球外科:中低收入国家［|］
过去25年，全球卫生取得了显著进展，但进展并不一致。
- 在世界上最贫穷的区域，需要手术的常见疾病的死亡率和发病率都有所上升，无论是实际价值还是相对于其他健康成果而言。与此同时，低收入和中等收入国家安全、基本、救命的外科和麻醉护理的发展停滞或倒退。
- 在缺乏外科治疗的情况下，常见的、容易治疗的疾病的死亡率很高，包括［5］
术后肺部并发症(PPCs)［|］
术后肺部并发症是术后立即发生的呼吸系统不良变化的总称。最常见的表现包括呼吸肌功能改变，肺容量减少，呼吸衰竭和肺不张。［6］
看到调查［|］
手术前，病人必须进行术前评估。这包括看一名护士或医生，他们会询问病人的健康状况、病史，建议病人术前做什么以及当天在哪里报告［7］．他们还可能进行一些测试，如血压(BP)和呼吸频率(RR)，以便在术后评估患者时，有可供比较的基线测量值。预评估将突出任何可能推迟手术过程的禁忌症［7］．
手术和全身麻醉会导致术后肺部并发症，因此对患者进行监控至关重要。
麻醉可能对肺力学、肺防御和气体交换有影响，因此胸部x光检查将有助于确定是否有肺虚脱或任何实变［8］．
用于术后监测病人的检查包括:胸片、血压、心率、心率、血气指数。
- CT扫描也可以识别实变和肺不张［9］．
- 术后可能出现低氧血症，因此分析［10］．
- 麻醉的另一个可能的影响是粘液纤毛清除的改变。可以使用［10］．
- 其他的观察可能是心率，呼吸频率和温度，因为这些都可以改变，如果病人有感染［9］．
手术监测［|］
在手术期间和术后期间使用的监测设备极大地帮助了当代外科治疗。
- 在手术过程中，要监测血压和脉搏，因为前者下降和后者上升是严重失血的证据。
- 其他监测项目为心电图显示的心脏收缩;脑电图记录的脑波图，反映大脑功能的变化;动脉和静脉的含氧量;循环血液中的二氧化碳分压;以及呼吸量和交换。
- 对病人的严密监控通常持续到术后的关键阶段。［4］
图4:麻醉机
术后出现的体征和症状［|］
- 局部麻醉或“神经阻滞”。生孩子的妇女手术流行病学［|］
物理治疗和其他管理［|］
术前理疗［8］
试着在手术前看病人可能是有益的，但是，如果是紧急情况，或者可能是由于病人的时间限制，尤其是在NHS范围内，这也可能是困难的。
术前评估可能包括:
- 解释物理治疗师在团队中的作用
- 手术的风险和全身麻醉的效果
- 手术后会发生什么
在手术前看物理治疗师的一些好处是:
- 可以降低患者的焦虑水平
- 可以获得信心
- 病人会对手术前、术中、术后需要做什么以及手术后的感觉有更多的了解
- 可以预防术后肺部并发症的发生吗
术后理疗
主要问题发现评估的病人谁有重大的外科手术是减少肺体积［8］．这可能会导致气体交换和气道清理受损［8］．其他心血管和呼吸方面的影响包括功能剩余容量、PaO2、VO2Max、心输出量和卒中量的降低以及心率的增加［8］．因此，理疗师的目的就是试图改善这些问题。在术后评估后，将制定治疗计划。
- 动员,这是提高肺容量，改善循环从而帮助清除分泌物的重要组成部分，减少住院时间，使患者更容易清除分泌物。例如:绕着他们的床或沿着走廊走。这可以发展到原地踏步，从床上走到椅子上。
- 定位——经常坐起来和改变体位有助于通风和排出分泌物。
- 深呼吸-包括胸腔扩张练习，横膈膜呼吸和最大吸气［8］．能让塌陷的肺重新充气吗［8］．
-
适当的气道清理技术可以实施，例如:［9］．在外科手术中，为了避免病人的疼痛和不适，更强调的是深呼吸而不是用力呼气［8］吸气结束时屏住呼吸并吸气有助于肺部扩张。
图5:鼓励手术后深呼吸的激励式肺活量计
术后疼痛的处理
手术后的疼痛对病人的康复有很大的影响。一些影响是:
- 是无效通风
- 可怜的咳嗽
- 不能深呼吸和叹气
- 导致肺不张、低氧血症和呼吸窘迫
- 可怜的［8］．
疼痛可以通过药物治疗、教育、小心处理和放松技巧来减轻［9］．
不同的给药方法有:
- 口服,可待因等，可致痛觉神经末梢敏感，可退烧
- 肌肉,吗啡
- intra-venous吗啡,克他命
- 患者自控镇痛-哌替啶,芬太尼。常用的方法来改善疼痛缓解，如果它不是连续的，可以防止呼吸抑制的风险
- 硬膜外,morhine,芬太尼
- 外围模块——bupivacaine。可以通过阻断钠通道来阻断动作电位的传播吗
重要的是，理疗师要在病人疼痛最小的时候与他们一起工作，这样他们就可以得到最好的治疗，因此建议理疗师在病人服药30分钟后见病人。
预防pcc［|］
物理治疗师在PCC的预防中发挥了很大的作用，见以下链接:
老年人与外科［|］
从1960年到1994年，美国85岁以上的人口增长了274%。同样，65岁以上的外科病人中增长最快的是85岁以上的人。这些数字至关重要，因为在成人外科手术人群中，老年人的死亡率最高。老年人经历与衰老相关的正常生理变化，在他们的所有坚实的器官系统。总之，这些变化导致生理储备的减少。
- 在成人外科手术人群中，高龄患者的死亡率最高。
- 围手术期死亡的主要危险因素被认为是高龄。
- 术后压力对某些器官系统的影响比其他器官系统更有害。据报道，心肌梗死是80岁患者术后死亡的主要原因;肺部并发症,包括［11］
图3:肺炎肺泡
我们应该为每个人提供手术吗?
- 手术和医学的实践，特别是考虑到老年人，需要继续关注个性化的病人护理。决定应基于治疗的医疗适宜性，结合患者的目标和价值观。
- 要做到这一点，我们需要培训临床医生如何共享决策，以及如何进行这些通常很困难的讨论。我们的目标是让临床医生能够探索病人对治疗结果的价值观和偏好，有效地交流关于选择、好处和坏处的个性化信息，然后共同做出决定［12］．
腹部手术［|］
接受上腹部手术的患者术后发生肺部并发症的风险高于心胸外科、下腹部外科或外周外科［13］．
参考文献［|］
- ↑美国外科医生学会美国外科医生学会外科定义立法工具包可以从:https://www.facs.org/-/media/files/advocacy/state/definition-of-surgery-legislative-toolkit.ashx(18.2.2021访问)
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- ↑thina, Mock C, Gosselin RA, McQueen K。外科流行病学:行动呼吁。《世界卫生组织简报》，2012;90:239-40。可以从:https://www.who.int/bulletin/volumes/90/3/11-093732/en/(18.2.2021访问)
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- ↑10．010．1成人患者心肺功能评估:临床医生指南。爱丁堡:丘吉尔利文斯通;2012
- ↑Aalami OO, Fang TD, Song HM, Nacamuli RP。老年人的生理特征．外科档案。2003 10月1日;138(10):1068-76。可以从:https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/395665(18.2.2021访问)
- ↑谈话在85岁以上的人群中，手术率正在上升，但做手术的决定并不总是那么容易可以从:https://theconversation.com/surgery-rates-are-rising-in-over-85s-but-the-decision-to-operate-isnt-always-easy-116814(19.2.2021访问)
- ↑13.013．113．2上腹部手术术后肺部并发症的术前风险评估:文献综述。呼吸科特许理疗师协会。2006;38:32-40。
